Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся
 Скачать 1.02 Mb.
|
ЛЕКЦИЯ №8МИОМА МАТКИ. Миома матки занимает первое место по частоте встречаемости среди новообразований женских половых органов. Миома матки – это доброкачественная, ограниченная капсулой опухоль из гладкомышечной ткани. Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей (она развивается из мезенхимы полового бугорка). Для миомы характерен рост в виде узлов. Узлы могут быть одиночные и множественные. Локализация миомы матки: Дно и тело матки – наиболее часто (90-95%) Реже – перешеек и шейка матки (чаще из надвлагалищной части шейки матки) (5%). Классификация миомы матки. По отношению к эндометрию выделяют 3 вида миомы матки: Интерстициальная - растет в толще стенки матки Субмукозная - растет в полость матки Субсерозная - растет в сторону брюшной полости. Множественная миома матки – это миома, при которой поражаются разные слои стенки матки (сочетание субсерозной, интерстициальной и (или) субмукозной локализации). Патогенез. Образование миомы происходит из зон роста вокруг сосудов. Происходит гипертрофия и гиперплазия клеток. Гистохимически выделяют активные и малоактивные зоны роста. Морфогенез миомы: Образование активной зоны роста в области эндометрия с нарушенным метаболизмом; Рост опухоли без дифференцировки клеток; Рост опухоли с дифференцировкой и созреванием клеток. Микроскопически определяется наличие активных зон роста вокруг тонкостенных сосудов. Изменения в миометрии при миоме: Гипертрофия или атрофия мышечных клеток Увеличение количества сосудов в миометрии – как артерий, так и вен – которые имеют много коллатералей (особенно при интерстициальной форме миомы). Нервные элементы могут подвергаться деструкции, или возникают реактивные изменения в них. Морфологические особенности доброкачественных опухолей матки: Миома - преобладают мышечные элементы Фиброма - преобладают фиброзные элементы Фибромиома - смешанное строение. Гистологическая классификация миомы матки: Простая - развивается по типу доброкачественной мышечной гиперплазии; Пролиферирующая - истинная доброкачественная опухоль; Предсаркома - предраковое состояние, но трансформация в саркому не обязательна. Факторы, предрасполагающие к развитию миомы матки: Изменение восприимчивости рецепторов матки к действию половых гормонов - овариоменструальный цикл может быть нормальным, могут быть ановуляторные циклы – чаще на фоне гиперэстрогенемии. Нарушение соотношения между фракциями эстрогенов - преобладание эстриола в 1 и 2 фазе овариоменструального цикла, но изменение секреции эстрогенов – это не основной фактор, способствующий развитию миомы. Нарушение корреляции между звеньями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы - при миоме происходит нарушение базальной и пиковой секреции фолликулостимулирующего, лютеинезирующего гормонов и пролактина нарушается соотношение фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов в 1 и 2 фазу овариоменструального цикла. Нарушается андрогенная функция яичников и надпочечников - развивается дефицит 17- кетостероидов. Клиника. Клиника миомы матки зависит от: Локализации Величины Количества узлов. Величина миоматозных узлов может составлять от нескольких мм до десятков см. А) Субсерозная миома. При субсерозной миоме матки происходит формирование подбрюшинных (субперитонеальных) узлов. Узлы при субсерозной миоме могут быть двух типов - на широком основании, на узкой ножке. В ножке узла идут питающие сосуды. Особенности субсерозной миомы: она не влияет на сократительную функцию матки не происходит изменения объема полости матки. Клинические проявления субсерозной миомы: постоянная боль внизу живота нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря – при локализации субсерозных узлов на передней стенке матки прямой кишки – при локализации узлов на задней стенке матки. мочеточников – при расположении миоматозных узлов по ребрам матки (в широкой связке матки). Клинические проявления нарушения функции мочевого пузыря: частые позывы на мочеиспускание (через каждые 10-15 минут) учащенное мочеиспускание с малым количеством мочи Клинические проявления нарушения функции прямой кишки: запоры тенезмы. Клинические проявления сдавления мочеточников и сосудов, идущих в широкой связке матки: гидроуретер гидронефроз. Осложнение субсерозной миомы матки - перекрут или пережатие ножки узла (особенно узла на тонкой ножке). При этом возникает нарушение кровообращения узла, развивается отек и некроз узла. Клинически это проявляется в виде: выраженного болевого синдрома и синдрома интоксикации (повышение температуры тела, лейкоцитоз) при пальпации - узел более мягковатой консистенции, резко болезненный. на УЗИ - изменение эхогенности, жидкостные включения. При перекруте ножки субсерозного узла необходимо выполнять экстренное хирургическое вмешательство. Б) Субмукозная миома. Для субмукозной миомы характерно появление клинических симптомов даже при незначительном размере узла, так как происходит изменение объема полости матки. Клиника субмукозной миомы матки: Нарушение овариоменструального цикла - по типу гиперполименореи, которая в последующем может перейти в цикличные и ацикличные кровотечения: меноррагии метроррагии Болевой синдром - боли периодичные, схваткообразные, усиливаются в период менструации (так как матка пытается вытолкнуть узел). В) Интерстициальная миома матки. Может протекать бессимптомно даже при значительных размерах опухоли. Клиника: Может быть самостоятельное определение больной над лоном опухолевидного образования Более длительные и обильные менструации – гиперполименорея, так как происходит рост полости матки и увеличивается площадь эндометрия, Может быть неинтенсивная ноющая боль внизу живота Симптомы сдавления соседних органов - при значительных размерах миомы. Осложнения при субмукозной миоме развиваются редко: Рождение узла - узел может полностью выполнять полость матки, и при сокращении матки появляются «схватки»; если узел располагается в цервикальном канале, то говорят – рождающаяся миома; если узел располагается за цервикальным каналом, то говорят – родившаяся миома. Клиника родившегося субмукозного узла - профузное кровотечение, резкие схваткообразные боли. Реже может происходить сдавление миоматозного узла с последующим его некрозом. Г) Шеечные узлы. Локализация миоматозных узлов в шейке матки: под пузырно-маточной складкой на задней стенке шейки матки, опускающиеся в Дугласово пространство на боковой поверхности – интралигаментарно. Клиника шеечных узлов: Боли, нарушение функции соседних органов. Диагностика миомы. Жалобы - см. выше. Анамнез. А) Миома матки довольно часто сочетается с такой патологией, как: ожирение – 64% заболевания сердечно-сосудистой системы (особенно гипертоническая болезнь) – 60% заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит, гастрит, панкреатит, колит) – 40% неврозы – 11% эндокринопатии – 5-9%. Б) Семейный анамнез. наличие миомы матки у матери, родных сестер наличие миомы у теть, двоюродных сестер. В) Овариоменструальный цикл. Может быть без особенностей Может быть позднее менархе Наличие дисфункциональных маточных кровотечений в различные периоды жизни. Г) Детородная функция - часто не нарушена. Наличие в анамнезе факторов, предрасполагающих к развитию миомы матки: Аборты - особенно большое количество абортов, так как каждый аборт- это механическая травма и гормональный срыв в организме женщины. Патология родов: слабость дискоординация родовой деятельности перерастяжение полости матки ручное обследование полости матки Бесплодие. Общий осмотр. Без особенностей. Гинекологический осмотр. Наружные половые органы - без патологии, только при наличии врожденной субмукозной миомы может определяться опухоль багрового цвета на ножке, кровоточащая. Осмотр в зеркалах - может быть без патологии, при шеечных миоматозных узлах, которые растут в сторону влагалища определяются безболезненные белесоватые опухолевидные образования, можно увидеть рождающуюся миому - при этом шейка матки расширена, - визуализируется багровое опухолевидное образование, плотной консистенции или мягковатое – при отеке. Необходимо производить дифференциальный диагноз рождающейся миомы с такой патологией, как: аборт в ходу шеечная беременность рак цервикального канала Бимануально - пальпируется увеличенная в размерах матка. При субсерозных узлах - матка имеет бугристую поверхность (из-за узлов) При субмукозной миоме - матка шаровидной формы, поверхность ее гладкая, матка может быть асимметрична. При интерстициальной миоме - матка имеет гладкую поверхность. Степень увеличения матки при миоме обозначают соответственно неделям беременности (то есть сравнивают с беременностью). Например, матка увеличена соответственно 20 неделям беременности. Увеличение размеров матки может происходить также в таких случаях, как: беременность рак, саркома матки опухоли, исходящие не из матки. Поэтому, с целью проведения дифференциального диагноза производят дополнительные исследования. Дополнительные методы исследования. УЗИ: определяется структурно измененный миометрий, оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов. Хуже визуализируются субмукозные узлы. Для их выявления применяют гистероскопию или гистерографию. Гистерография Гистероскопия - лучше гистерографии, сразу при проведении данного исследования производится оценка возможности эндоскопического удаления опухоли. Метросальпингография - проводится, если нет возможности выполнить какое-либо из выше перечисленных исследований. При введении в полость матки водорастворимого контраста определяется дефект наполнения. Противопоказаниями к проведению метросальпингографии являются: местные воспалительные заболевания общие инфекционно-воспалительные заболевания. Раньше для диагностики миомы матки выполнялась пневмогенитография, но сейчас она уже не применяется. Лапароскопия - применяется редко, при затруднениях в диагностике. Внутривенная урография - выполняется при подозрении на эктопию почки КТ и ЯМР - применяются крайне редко Раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки - производится по следующим показаниям: в качестве лечебной манипуляции – с целью остановки кровотечения для проведения дифференциальной диагностики с полипами и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия с целью определения объема предполагаемого оперативного вмешательства. Лечение миомы матки. Принципы лечения: сочетание консервативного и оперативного лечения Консервативное лечение при этом направлено на уменьшение скорости роста опухоли, нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. осуществление диспансерного наблюдения больных с миомой матки (2 раза в год). Задачи терапии: максимальное оздоровление организма максимальная онкологическая настороженность индивидуальный подход к лечению. Консервативное лечение миомы матки. Показания к консервативной терапии: миома размером до 12-13 недели беременности субсерозные и интерстициальные узлы при бессимптомном течении миомы. А) Негормональная терапия. Диета: С повышенным содержанием белка Снижение количества жиров и углеводов Увеличение содержания в пище витаминов А, Е, группы В, витамина С и К Повышение содержания в пище микроэлементов: меди, цинка, железа, йода С этой целью больным рекомендуется употреблять: фруктово-овощные соки (по ¾ стакана в день, натощак): картофельный сливовый яблочный минеральные воды: «Боржоми» «Ессентуки-17» Коррекция нервных нарушений: От фитотерапии До транквилизаторов и антидепрессантов Иммунокоррекция: Декарис Тимоген Тималин Метилурацил Ингибиторы простагландинов - индометацин – применяется во 2 фазе овариоменструального цикла по 1 таблетке 3 раза в день. Витаминотерапия - препараты витаминов А, Е, группы В, витамина С и К Препараты йода (влияют на фолликулогенез): Калия иодид по 1 столовой ложке 1-3 раза в день в течение 6 месяцев Электрофорез с калия иодидом Электрофорез микроэлементов: В первую фазу овариоменструального цикла – электрофорез с медью Во вторую фазу – с цинком Физиотерапия: Аутоманинизация: раздражение молочных желез проводится в середине овариоменструального цикла с целью стимуляции овуляции Эндоназальный электрофорез витамина В1 Бальнеотерапия: Жемчужные ванны Радоновые ванны Орошение влагалища радоном Санаторно-курортное лечение: если нет противопоказаний Пятигорск, Ессентуки. Эффект от проводимой консервативной терапии оценивается по изменению размеров матки и узлов. Б) Гормональная терапия. Эстроген-гестагенные препараты Чистые гестагены Антиэстрогенные препараты Антигестагенные препараты Антагонисты фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов Агонисты рилизинг-гормонов. Хирургическое лечение миомы матки. Показания к хирургическому лечению: быстрый рост опухоли - увеличение размеров матки на 4 недели беременности и более в течение года. подозрение на малигнизацию большие размеры опухоли - размеры матки более 13-14 недели беременности рост опухоли в период менопаузы шеечная миома симптомные миомы - при нарушении функции соседних органов, при кровотечениях и анемии сочетание миомы матки с другой патологией матки, требующей хирургического лечения – эндометриоз, опухоли придатков матки и др. некроз узла субмукозная миома рождающаяся субмукозная миома. Объем оперативного вмешательства определяется: возрастом больной локализацией узла наличие сопутствующей патологии отношением к детородной функции. Выделяют два основных типа операций при миоме матки: Радикальные: Надвлагалищная ампутация матки Экстирпация матки Консервативно-пластические: Консервативная миомэктомия Высокая надвлагалищная ампутация матки Пластика матки Надвлагалищная ампутация матки - производится удаление тела матки на уровне внутреннего зева Экстирпация матки показана: При подозрении на малигнизацию (экстирпация матки с придатками) При некрозе узла (экстирпация матки с трубами) При сопутствующей патологии шейки матки При рождающейся или родившейся субмукозной миоме При сочетании миомы с эндометриозом При шеечном расположении узлов. Консервативная миомэктомия: Производится у нерожавших женщин, даже если имеется несколько узлов Производится вылущивание узлов Но при данном вмешательстве в полости матки формируется несколько рубцов, что повышает риск несостоятельности швов и риск развития гнойно-воспалительных осложнений у таких больных. Высокая надвлагалищная ампутация матки: При этом сохраняется часть эндометрия, чтобы сохранить менструальную функцию У таких больных развивается гипоолигоменорея. Пластика матки: Выкраивается лоскут на передней или задней непораженной стенке матки и из него формируют маленькую матку Выполняется редко, так как часто возникают рецидивы, кроме того, в 70% случаев миома матки сочетается с эндометриозом. Основные доступы, используемые при оперативном лечении миомы матки: абдоминальный влагалищный лапароскопия гистероскопия. Абдоминальный (брюшностеночный) доступ - чаще всего производится лапаротомия с последующей ампутацией или экстирпацией матки. Влагалищный доступ - применяется при не очень больших размерах матки, если нет необходимости ревизии органов брюшной полости, если нет патологии придатков. Гистероскопия: производится удаление субмукозных узлов электропетлей это так называемая гистерорезектоскопия. |