Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся

• Название: Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся
• Дата: 14.04.2023
• Размер: 1.02 Mb.
• Имя файла: Vse_lektsii_po_ginekologii_StGMA_v_odnom_fayle.doc
• Тип: Лекция; #1061392
• страница: 10 из 11

Эндометриоз шейки матки

Является вторым по частоте. Бывает:

Врожденная форма.

Приобретенная форма – встречается чаще:

после абортов;

родов с разрывами шейки матки;

диатермоэксцизий;

хирургических операций на шейке матки.

Клиника:

Кровомазанье - предменструальные и после месячных.

Если процесс распространяется на перешеек и зашеечное пространство, то появляется боль.

Диагностика:

При осмотре в зеркалах - на шейке матки видны синюшные глазки, из которых во время месячных выделяется гемолизированная кровь. При затруднении диагностики проводится биопсия шейки матки с гистологией. Если эндометриозные ходы находятся в толще шейки матки и открываются в цервикальный канал, они также проявляются кровомазанием. Для их диагностики выполняется гистероцервикоскопия или гистероцервикография.

Эндометриоз яичников

Проявляется в виде двух форм:

Малая форма эндометриоза - это единичные гетеротопии на поверхности яичников, имеющие несколько миллиметров в диаметре.

Эндометриоидные кисты яичников - это сливные полости, содержащие гемолизированную кровь и имеющие толстую капсулу: так называемые «шоколадные кисты».

Клиника:

При небольшом количестве гетеротопий, находящихся в глубине яичников, на ранних стадиях эндометриоз протекает бессимптомно. Если гетеротопии расположены на поверхности яичников, то происходит раздражение брюшины кровью, что проявляется циклическим болевым синдромом. Клиника эндометриоидной кисты проявляется тянущими болями внизу живота. Перифокальное воспаление вокруг кисты сопровождается развитием спаечного процесса, поэтому кисты окутаны большим количеством плоскостных спаек. При разрыве кисты возникает клиника острого живота.

Диагностика:

При бимануальном исследовании - сбоку от матки пальпируется тугоэластичное или плотное образование, неподвижное и болезненное. Малые формы при пальпации не обнаруживаются, может быть тяжистость в области придатков, что выявляется при лапароскопии.

УЗИ - при кистах – определяется полость с содержимым разной эхогенности.

Эндометриоз маточных труб

Клиника:

Боль внизу живота.

Гиперполименорея.

Диагностика:

Лапароскопическое исследование.

Ретроцервикальный эндометриоз

Диагностика:

Осмотр в зеркалах - на своде влагалища имеются синюшные глазки, которые выпячиваются в область влагалища. При этом женщина жалуется на боль при осмотре, диспареунию.

При бимануальном исследовании: - позади шейки матки имеется плотное, резко болезненное образование.

Для выяснения степени заинтересованности прямой кишки проводят ректальное и ректовагинальное исследование, ректороманоскопию. При вовлечении в процесс кишки слизистая ее неподвижная, спаяна. В кале циклично появляется кровь.

При поражении мочевого пузыря необходима консультация уролога, цистоскопия. При полном прорастании мочевого пузыря диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Экстрагенитальный эндометриоз.

Эндометриоз кишечника:

часто он имеет вторичное распространение. Пути распространения:

лимфогенный;

гематогенный;

Чаще поражаются прямая и сигмовидная кишки.

Клиника:

Болевой синдром.

Тенезмы, запоры, нарушение дефекации.

При инфильтрирующем росте может быть клиника кишечной непроходимости.

Важная особенность – цикличность клиники.

Эндометриоз послеоперационных рубцов.

Чаще развивается после операций на гениталиях.

Клиника:

В коже находятся резко болезненные инфильтраты с синюшными глазками, из которых в циклическом режиме выделяется кровь. Встречаются случаи эндометриоза в рубцах после любых операций.

Диагностика:

Рубец плотный, подтверждение диагноза – биопсия.
Лечение эндометриоза.

Эндометриоз – это хирургическая патология. Максимальное лечение – это хирургическое иссечение очагов, вплоть до тотального иссечения органа.

Консервативное лечение:

Проводится у молодых нерожавших женщин. Обычно проводится комплексное лечение с учетом возраста.
Комплексная терапия включает:

Седативные препараты.

Витамины.

Антиоксиданты.

Препараты, поддерживающие функцию поджелудочной железы и печени.

Препараты, ингибирующие синтез простагландинов.

Физиотерапия:

магнитотерапия;

лазеротерапия;

электрофорез;

Бальнеотерапия

радоновые ванны;

жемчужные ванны;

Основной компонент лечения – это гормонотерапия, направленная на подавление системы эстрогенов или препятствующая их связыванию с рецепторами.

Существует шесть групп препаратов, в зависимости от точки их приложения:

Эстроген-гестагенные препараты (так называемые оральные контрацептивы). Используются монофазные высокодозированные препараты с высоким содержанием гормонов, в основном – гестагенов.

ригевидон;

нон-овлон;

Чистые гестагены:

17-ОПК;

дюфастон;

норколут;

депо-провера;

Антиэстрогены – тамоксифен;

Антипрогестины – дистренон;

Ингибиторы гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов):

данозол;

дановал;

Агонисты рилизинг-гормонов:

золадекс;

бусирилин;

Наибольший эффект оказывают:

Агонисты рилизинг-гормонов.

Антиэстрогены.

Антипрогестины, но все эти препараты имеют большую стоимость.

Показания к хирургическому лечению:

Эндометриоз тела матки 2-4 стадии.

Неэффективность консервативной терапии (консервативное лечение проводится не более 3-6 месяцев).

Сочетание аденомиоза с гиперплазией эндометрия и с опухолевыми образованиями яичников.

Противопоказания к гормональной терапии.

Объем хирургического вмешательства - зависит от возраста и степени распространения. При внутреннем эндометриозе – проводят экстирпацию матки. При малых формах – удаляют очаги гетеротопии (особенно у женщин в репродуктивном возрасте) с последующей гормональной терапией.

ЛЕКЦИЯ №13

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ОПУХОЛИ)

Трофобластические опухоли – это единственный вид опухолей, исходящих из трофобласта. Трофобластическая ткань с самого начала своей дифференцировки обладает высокой способностью к разрушению материнской ткани и сосудов. При нормально протекающей беременности это необходимо для прикрепления и кровоснабжения плода. В период прикрепления трофобласт дифференцируется на две части:

Внутренние клетки – цитотрофобласт.

Внешние клетки – синцитиотрофобласт. Он представляет собой синцитиальные массы, где нет границ между клетками. Из синцитиотрофобласта формируются ворсины хориона (они обильно васкуляризированны).

При росте беременности цитотрофобластные клетки увеличиваются в числе и в размерах, достигая наибольшего развития к 60 дню беременности. Затем идет постепенный регресс клеток и трофобласта.

Эти клетки производят хорионический гонадотропин, его наибольшее содержание в крови соответственно также приходится на 60 день беременности.

Хориальными ворсинами и плацентой синтезируются:

плацентарный лактоген;

прогестерон;

кортикостероиды;

хорионический гонадотропин;

Затем плод начинает синтезировать:

эстриол;

кортикостероиды;

инсулин;

альфа – фетопротеин;

Уровень содержания этих гормонов отражает состояние фетоплацентарного комплекса.

Трофобласт, обладая высокой ферментативной активностью, имеет признаки злокачественных опухолей:

интенсивный протеолиз;

активный гликолиз;

пентолиз;

Нормальная ткань трофобласта абсолютно биологически и морфологически идентична хорионэпителиоме. Они обладают следующими общими свойствами:

У них нет собственных сосудов.

Кровоснабжение идет за счет сосудов женщины.

В полости матки развивается децидуальная ткань.

В яичниках формируются лютеиновые клетки (кисты).

В гипофизе при этом образуются клетки беременности.

В крови и в моче высокий уровень хорионического гонадотропина.

Теории образования трофобластических опухолей:

Инфекционная теория – изменение трофобласта под действием вирусов (токсоплазмоз).

Алиментарная теория – недостаточное питание беременной, особенно дефицит белка. Это приводит к дефекту генов и хромосом в оплодотворенном яйце, а в последующем – к патологии трофобласта.

Изменение ферментативной активности трофобласта (увеличение ее) приводит к повышению проницаемости ткани, что позволяет элементам трофобласта проникать в сосуды.

Гормональная теория – объясняет развитие опухолей на фоне эстрогенной недостаточности.

Иммунологическая теория – снижение иммунитета, несовместимость антигенов матери и плода приводят к патологической реакции трофобласта.

Истинное количество возникновения трофобластических опухолей не известно, так как учет затруднен: диагностика не всегда 100%-я. Считают, что это редкое заболевание: 1-10% случаев. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины Азии (заболеваемость в 30-40 раз выше, чем в Европейских странах), это связывают:

с высокой фертильностью восточных женщин;

с короткими промежутками между беременностями;

с присоединением к этому алиментарного фактора и иммунодефицита.

Большинство случаев трофобластической болезни встречается у женщин детородного возраста, хотя описаны случаи трофобластических опухолей у девушек до 18 лет и у женщин старше 45 лет, в период менопаузы. Интервал от последних родов или аборта может составлять от нескольких недель до десятков лет. Чаще он составляет несколько месяцев. Иногда развитие трофобластической болезни связывают с эктопической беременностью. Редко трофобластические опухоли возникают у женщин, которые ни разу не имели беременность (из зародышевых клеток женских и мужских гонад, которые располагаются в самих гонадах или экстрагонадно: в средостении, желудке, мочевом пузыре, эпифизе).

Морфологическая классификация трофобластических болезней:

Пузырный занос имеет две разновидности:

Полный пузырный занос.

Неполный пузырный занос.

Морфологический признак пузырного заноса: отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта. При полном пузырном заносе – этим изменениям подвержены все структуры хориона. Плод обычно отсутствует. При неполном пузырном заносе – изменения затрагивают часть хориона, может быть живым плод (в зависимости от степени вовлечения хориона). Часто плод погибает на ранних сроках гестации от фетоплацентарной недостаточности. Различают также инвазивный пузырный занос, который может быть полным и неполным. Суть инвазивного пузырного заноса - опухолевидные процессы (массы) обладают способностью к инвазии и проникают в миометрий, часто это происходит на фоне полного пузырного заноса. При инвазивном пузырном заносе часто определяется способность к метастазированию, хотя он не имеет прогрессии истинного рака и может спонтанно регрессировать. В старой классификации его называли злокачественным пузырным заносом или деструирующим пузырным заносом.

Хорионэпителиома или хорионкарцинома по современной классификации.

Это карцинома, возникающая из двух слоев трофобласта (цитотрофобласта и синцитиотрофобласта).

При развитии хорионэпителиомы:

может продолжаться развитие плода и рождение его живым;

может быть антенатальная гибель плода;

хорионэпителиома может развиваться после прерывания беременности (роды или аборт);

реже хорионкарцинома развивается после эктопической беременности, а наиболее часто она встречается после пузырного заноса.

Возникает хорионэпителиома в виде узла в месте внедрения плодного яйца в эндометрий и растет в полость или в миометрий. Таким образом хорионкарцинома имеет рост:

эндофитный;

экзофитный;

смешанный.

Микроскопически хорионэпителиома представлена клетками хориального эпителия всех типов:

клетки Ланхганса (округлые клетки полигональной формы, разнообразной величины, со светлой протоплазмой и пузырькообразным ядром с большим количеством митозов). Их скопление образует массивные поля.

По периферии располагаются элементы синцитиотрофобласта. Ядра синцитиотрофобластических масс имеют резкий гиперхроматизм, неправильную форму, редкие митозы, вакуолизированную протоплазму.

Хориальный эпителий.

Часто встречаются свежие или старые кровоизлияния в опухолях с последующим развитием некрозов. В опухоли могут преобладать различные составляющие части: цитотрофобласт или синцитиотрофобласт, тогда – при преобладании каких-либо одних клеток – это атипичная опухоль.

Классификация развития трофобластических опухолей по стадиям

(ВОЗ; больше относится к хорионэпителиоме):

Поражение только матки, метастазов нет.

Поражение распространяется за пределы матки, но ограничивается половыми органами, метастазов нет.

Определяются метастазы в легких.

Метастатическое поражение других органов.

Факторы риска возникновения трофобластической болезни:

Ранние беременности (15-20 лет).

Беременности в возрасте старше 40 лет.

Развитие трофобластической болезни в виде хорионкарциномы после перенесенного пузырного заноса.

Считается, что патологическая беременность и роды способствуют развитию хорионэпителиомы:

Сенсибилизация по АВО, резус-фактору.

Аутоиммунные процессы.

Гестозы.

Клиника и диагностика:

Анамнез:

наследственность;

перенесенные заболевания;

алиментарные условия;

физические перегрузки;

особенности менструальной и детородной функции (ранние, частые роды с короткими промежутками роды, роды в возрасте старше 40 лет).

В большинстве случаев первый симптом – кровавые выделения из половых путей (при пузырном заносе и хорионэпителиоме – практически в 100% случаев).

Могут быть гноевидные или водянистые, усиленные серозные выделения (некроз, распад опухоли).

При инфицировании опухоли – ихорозный запах некротических масс.

Боль не всегда характерна (70-80%) для хорионэпителиомы. Различные ноющие или схваткообразные (при пузырном заносе) боли внизу живота. При значительной опухоли, распаде – постоянная грызущая боль.

В большом проценте случаев – анемия.

Боль в грудной клетке, кашель – это симптомы метастазирования в легкие, хотя их относят к ранним симптомам:

сухой кашель;

одышка;

затем – кашель с мокротой с прожилками крови.

При прогрессировании опухоли и метастазировании появляются различные симптомы, например:

головные боли;

и неврологические симптомы;

нарушения зрения;

рвота;

парезы (при поражении головного мозга) и др.

Характерно:

Если у женщины наблюдаются рецидивные кровянистые выделения из гениталий, то имеется подозрение на трофобластическую болезнь.

Характерный анамнез:

беременность или артифициальный аборт, а через несколько дней появляются кровянистые выделения, женщину доставляют в стационар и ставят диагноз: остатки плодного яйца после аборта, проводят выскабливание и могут не отправлять результат на гистологию. Через несколько дней кровотечение возобновляется, и все повторяется. Поэтому в таком случае необходимо исключить трофобластическую болезнь (анализ на хорионический гонадотропин: при прервавшейся беременности он может быть высоким).

Осмотр.

бледность кожных покровов (анемия)

Гинекологический осмотр.

необходимо проводить осторожно (при механическом повреждении ткани при хорионэпителиоме может быть массивное кровотечение).

В зеркалах: выраженный цианоз шейки матки и влагалища.

При метастазах во влагалище (частота – 30-40%) – визуализируется опухолевидное образование сине-багрового цвета.

При поверхностном расположении оно может кровоточить при дотрагивании.

При бимануальном исследовании:

при пузырном заносе:

тело матки больше предположительного срока беременности на несколько недель.

Сама матка более мягкой консистенции, иногда эластичной (так как пузырьки) консистенции.

Может быть крепитация при пальпации.

В более поздних сроках части плода не пальпируются, особенно при полном пузырном заносе.

При хорионэпителиоме

матка может быть нормальных размеров при незначительном размере узла или увеличена;

Матка плотная, в области узла размягчена;

болезненна в этом месте при пальпации.

Исследование области придатков в 50% случаев пальпируются опухолевидные образования:

эластичной консистенции;

различной величины (от 5 до 15 см);

подвижные;

безболезненные.

Это лютеиновые кисты (они появляются как вторичное явление – гипертрофия передней доли гипофиза приводит к усиленной выработке гонадотропного гормона, что повышает синтез эстрогенов). Обычно они регрессируют после излечения основного заболевания (пузырного заноса или хорионкарциномы) в течение 2-3 недель. Их наличие – это неблагоприятный фактор при трофобластической болезни, особенно если они не регрессируют после лечения пузырного заноса или хорионкарциномы. При наличии распространенного процесса (с вовлечением матки, придатков) хорионкарцинома пальпируется в виде конгломерата опухолей над лоном. Параметрии не задействованы, своды глубокие.

УЗИ: особенно при пузырном заносе (100%-ый диагноз).

отсутствие плода при полном пузырном заносе

мертвый плод при частичном пузырном заносе

в остальной полости матки ячеистая структура с жидкостным содержимым (мелко-кистозная структура в полости матки).

лютеиновые кисты – опухолевидные образования в области придатков, тонкостенные, с жидкостью внутри. Иногда они многокамерные. При хорионкарциноме УЗИ дает низкий процент информации (небольшой узел или узел неправильной формы, занимающий часть миометрия).

При росте узла в полость матки – ее деформация.

Рентгенографические исследования - занимают большое место в диагностике:

Рентгенография легких для исключения метастазов.

Четыре вида легочных метастазов хорионэпителиомы:

Округлые множественные очаги;

Альвеолярные очаги в виде «снежной пурги»;

Наличие плеврального выпота;

Эмболизация сосудов вследствие тромбоза.

Метросальпингография: устанавливает наличие экзофитного или эндофитного роста. При экзофитном росте на рентгенограмме – дефект наполнения, а при эндофитном росте опухоли – законтурные выпячивания. Кроме того, можно определить:

величину;

контур;

степень вовлечения эндометрия и миометрия.

Тазовая ангиография: позволяет определить:

величину;

распространение опухоли,

состояние сосудов таза

и их ход по отношению к опухоли.

Признаки хорионэпителиомы на ангиограмме:

расширение маточных артерий, скопление в них контраста в виде пятен

появление артериально-венозных шунтов

Компьютерная томография: можно определить

наличие опухоли,

ее локализацию,

метастазы.

Эндоскопия: гистероскопия (выполняется при наличии неоднократного кровотечения).

Лапароскопия: выполняется редко, обычно – при лютеиновых кистах и их осложнениях (перфорации, перекруте).

Гистологический метод диагностики:

биоптат берется при выполнении гистероскопии;

или берется соскоб из полости матки.

Но морфологическая картина нормального и патологического трофобласта трудно различима, поэтому этот метод не всегда дает окончательный результат. Таким образом, необходимо проводить комплексную диагностику. Наиболее важным является гормональное исследование. Определяется:

уровень хорионического гонадотропина (опухолевый маркер трофобластической болезни);

трофобластический бета-глобулин.

Максимальная концентрация хорионического гонадотропина – к 60 дню беременности – и составляет в норме 100-500 тысяч ЕД. Затем его уровень снижается до 5-10 тысяч ЕД. При повышении уровня хорионического гонадотропина больше этих цифр должна подозреваться трофобластическая болезнь. После нормальных родов уровень хорионического гонадотропина становится отрицательным через 10-14 дней. При резус-конфликте, гестозах, аутоиммунных конфликтах этот уровень гормона может держаться дольше. Трофобластический бета-глобулин имеет большое практическое значение. Выявление увеличения его уровня позволяет поставить диагноз на более ранних стадиях. Но этот метод является более дорогостоящим, поэтому он есть не во всех лабораториях.

Лечение трофобластической болезни:

Основной метод лечения пузырного заноса – удаление (опорожнение матки).

При незначительных величинах матки производится одномоментное удаление (кюретаж, вакуумная экскохлеация, то есть выскабливание). Обычно оно производится при величине матки до 20 недель беременности.

При более значительной величине матки сначала проводится медикаментозная стимуляция сокращения матки, происходит рождение пузырного заноса, а затем производят выскабливание большой медицинской кюреткой.

Удаление матки производят при осложнении – массивном кровотечении, которое не смогли остановить консервативными методами. После опорожнения матки проводится химиотерапия. Показания к химиотерапии:

Высокие показатели титра хорионического гонадотропина в течение первых двух месяцев после опорожнения матки.

Периодическое увеличение уровня хорионического гонадотропина после опорожнения матки.

Обнаружение метастазов при пузырном заносе.

Инвазивный пузырный занос.

Если гистологическое исследование дает наличие хорионкарциномы (переход пузырного заноса в хорионкарциному).

Принципы лечения хорионкарциномы:

основной принцип – химиотерапия. Хирургическое лечение проводится по жизненным показаниям. При хорионкарциноме положительный момент заключается в том, что она высоко чувствительна к химиотерапии (это одна из самых злокачественных опухолей в женской половой сфере).

При 1-й степени поражения проводится монохимиотерапия:

метотрексат;

рубомицин;

Во 2-й стадии при больших размерах опухоли и отсутствии эффекта от монохимиотерапии применяют полихимиотерапию:

метотрексат – 5 дней + рубомицин – 1 неделю (это может быть дактиномицин – 2-3 недели). Затем делают перерыв, после которых проводят контрольные анализы для решения вопроса о втором курсе химиотерапии.

Показания к операции при хорионкарциноме:

Очень большие размеры опухоли (особенно у женщин более старшего возраста, пожилого возраста).

Профузное маточное кровотечение, оно может быть наружное и внутрибрюшное.

Осложненные лютеиновые кисты:

перекрут;

разрыв;

У женщин более старшего возраста целесообразно сразу производить и удаление матки, особенно при больших размерах опухоли.

При остром животе, но без возможности удаления матки – тогда выполняется перевязка подвздошных сосудов и химиотерапия.

Диспансерный учет - при пузырном заносе проводят обязательное повторное выскабливание полости матки через 5-7 дней после опорожнения матки с гистологическим исследованием соскоба. Перед выскабливанием проводится гистероскопия или метросальпингография для выявления патологии какого-либо участка. После выписки больная становится на диспансерный учет в онкологический диспансер.

При простом пузырном заносе – на 3 года.

При инвазивном пузырном заносе – на 5 лет.

Каждые 2-3 недели в первые месяцы проводят контрольное исследование уровня хорионического гонадотропина (иногда чаще) для решения вопроса о химиотерапии. При нормализации уровня хорионического гонадотропина контроль прекращают. В течение 3-5 лет рекомендуется не беременеть, так как высок риск повторного развития более злокачественной формы. При хорионкарциноме – пожизненный диспансерный учет в онкодиспансере.
ЛЕКЦИЯ №15

ПРЕДРАК И РАК ЭНДОМЕТРИЯ.

Выделяют:

Фоновые заболевания эндометрия;

Предраки;

Рак эндометрия.

Фоновые заболевания:

железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

эндометриальные полипы

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Это:

стромальная гиперплазия с наличием кистозно расширенных желез;

клетки стромы также изменены (крупные ядра);

базальный слой утолщен (пролиферация желез).

Эти изменения развиваются в основном на фоне нарушения овариоменструального цикла (ановуляция).

При этом характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Могут быть гиперпластические процессы и при двухфазном цикле, в основном – при удлинении первой фазы. То есть основная причина гиперпластических процессов – высокий уровень эстрогенов, которые влияют на эндометрий. Наиболее часто такое состояние встречается при:

склерополикистозе яичников: атретические фолликулы вырабатывают эстрогены при ановуляции.

Также это может быть дисфункция яичников: при овуляции или ановуляции.

Редко – может быть при абсолютно нормальном цикле.