Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся
 Скачать 1.02 Mb.
|
ЛЕКЦИЯ №10ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. Яичник состоит из всех трех зародышевых листков. Расположен он малом тазу по заднему листку широкой связки матки. Поэтому при развитии опухоли яичника возможен переход опухолевого процесса на заднюю поверхность матки, в Дугласово пространство, а также распространение вверх – в брюшную полость. Яичник очень хорошо кровоснабжается – из яичниковой артерии, которая анастомозирует с маточной артерией. В связи с этим яичник довольно длительное время сохраняет свою функцию даже при значительном размере опухоли, в сложных условиях. Теории возникновения рака яичников. Эндокринная теория. Согласно данной теории в результате гиперпродукции релизинг-факторов: фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов, происходит постоянная стимуляция деления и роста гранулезной ткани яичника. При этом повышается риск мутации клеток, возникает клон атипичных клеток. Подтверждение эндокринной теории - злокачественные опухоли яичников чаще возникают в возрасте старше 56 лет, когда максимально повышается уровень гонадотропных гормонов. Но у некоторых больных нет гиперпродукции гонадотропных гормонов. Генетическая теория. Согласно данной теории существуют гены, которые коррелируют иммунный ответ и гены, которые отвечают за рост и развитие фолликулярного эпителия, мозгового и коркового слоя яичников. При нарушении количества таких генов и повреждении рецепторного аппарата происходит неконтролируемый рост клеток тканей яичников. возможна реализация в любом возрасте чем выше потенциал (предрасположенность), тем раньше возникает злокачественная опухоль яичника. Теория канцерогенного воздействия (иммунная). Согласно данной теории при содержании в пище, воздухе повышенного количества мутагенов (канцерогенов), происходит мутация клеток. В Ставропольском крае произошло увеличение заболеваемости опухолями яичников на 20%, повысилась частота рака яичников и рака шейки матки. Инфекционная теория - не доказана. Длительно протекающий, хронический воспалительный процесс вызывает появление изменений в мезотелии, покрывающем яичник, в результате чего развивается рак яичника. Классификация злокачественных опухолей яичников. По стадиям: 1 стадия- опухоль, ограниченная яичниками 1А стадия - опухоль, ограниченная одним яичником; асцита нет 1Б стадия - опухоль, ограниченная обоими яичниками 2 стадия – опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза 2А стадия – распространение опухоли и (или) метастазы в матке и (или) в маточных трубах, и (или) другом яичнике 2Б – распространение опухоли на другие ткани малого таза 3 стадия – опухоль поражает один или оба яичника, имеются распространенные метастазы 3А стадия – наличие абдоминального распространения и (или) метастазов 3Б стадия – отдельные метастазы вне брюшной полости (за пределами брюшины) 4 стадия – опухоль, вовлекающая в процесс один или оба яичника, с отдаленными метастазами. По ТNМ Т1 - опухоль одного яичника Т2 – опухоль распространилась на оба яичника Т3 – опухоль распространилась на матку и (или) маточную трубу Т4 – опухоль распространилась на окружающие ткани малого таза N0 - метастазов в лимфатических узлах не выявлено N1- выявлены метастазы в лимфатические узлы М0 – отдаленных метастазов нет М1 – выявлены отдаленные метастазы (наличие асцита не учитывается) По гистологии - см. лекцию №9. По происхождению: Первичные - возникают в нормальном яичнике Вторичные - возникают на фоне доброкачественной опухоли яичника Метастатические опухоли: метастазы при раке желудка (опухоль Крукенберга) метастазы при раке молочной железы метастазы при раке толстого кишечника. Клиника злокачественных опухолей яичника. Имеются только неспецифические симптомы, обусловленные ростом новообразования и возникающим со временем сдавлением соседних органов. Боли внизу живота - справа или слева; так как опухоль может быть подвижна, то локализация боли может быть другой. Болевой синдром определяется локализацией опухоли и наличием или отсутствием осложнений; при перекруте опухоли возникает сильнейшая боль, у таких больных может развиться даже болевой шок; при перекруте опухоли яичника в первую очередь происходит нарушение артериального кровообращения, а затем – и венозного. Но при запущенных опухолях, на поздних стадиях заболевания, появляются типичные симптомы: Асцит - «лягушачий живот». Нарушение аппетита - происходит интоксикация продуктами распада опухоли, интоксикация при сдавлении кишечника опухолью, так как нарушаются процессы всасывания. Нарушение функции печени - происходит часто, так как в асцитическую жидкость уходит большое количество белка, а в более редких случаях развивается цирроз печени, при метастазах в печень развивается печеночная недостаточность. Потеря массы тела - иногда наблюдается похудание на фоне увеличенного живота (асцит) Триада Мейнса (при фиброме яичника): Асцит Гидроторакс Тяжелая анемия Синдромы сдавления соседних органов: Толстого кишечника довольно часто чаще происходит сдавление илеоцекального, ректосигмоидного отделов толстого кишечника возникает клиника толстокишечной непроходимости Синдром сдавления мочевого пузыря развивается при локализации опухоли впереди матки частые позывы на мочеиспускание (через каждые 10-15 минут) учащенное мочеиспускание с малым количеством мочи Синдром сдавления мочеточников развивается при метастазировании в область мочеточника гидроуретер гидронефроз. Пути метастазирования злокачественных опухолей яичников: По брюшине - в 60% случаев – по брюшине малого таза. В сальник - в 50% случаев. В кишечник Реже: В печень В легкие В кости. Особенностью метастазирования рака яичников является метастазирование по протяжению, то есть метастазирование в соседние органы и ткани. При метастазах в брюшину малого таза могут появляться «шипы» в Дугласовом пространстве в виде безболезненных инфильтратов. При метастазах в сальник в нем начинает синтезироваться асцитическая жидкость. Диагностика злокачественных опухолей яичников. Анамнез Жалобы Скрининговое исследование - проводится в группах риска: а) женщины старше 48 лет б) женщины с нарушением овариоменструального цикла в) женщины с доброкачественными опухолями яичников. Выявление склонности к раку яичников проводится в большой группе населения с помощью определения опухолевых маркеров: Хорионический гонадотропин - маркер хорионкарциномы СА-125 (карциноэмбриональный антиген) - особенно повышается его уровень при дисгерминоме, и при гранулезоклеточных опухолях яичников, но он может также увеличиваться при тяжелой форме эндометриоза и других воспалительных процессах. УЗИ - при опухолях, содержащих жидкость, эффективность составляет 90%; при солидных опухолях эффективность диагностики снижается до 60%. Лапароскопия с биопсией КТ ЯМР Эти исследования проводятся по показаниям с целью уточнения топографии и структуры опухоли. Для проведения дифференциальной диагностики с опухолями другой локализации проводят: колоноскопию (ирригоскопию) экскреторную урографию фиброгастроскопию. Лечение рака яичников. Ведущими методами лечения рака яичников являются: химиотерапия оперативное лечение. Дополнительным методом лечения больных раком яичника является лучевая терапия. Гормональная терапия при раке яичника не эффективна. Особенностью лечения рака яичника является то, что хирургическое лечение применяется на всех стадиях заболевания. Хирургический метод лечения рака яичников. Объем оперативного вмешательства при раке яичника: экстирпация матки удаление придатков (с двух сторон) удаление сальника. Химиотерапия. После проведения оперативного лечения проводятся 6 курсов полихимиотерапии: таксотер метотрексат фторурацил цисплатина Первый курс проводится в течение двух недель послеоперационного периода. Второй курс полихимиотерапии проводится через 2 месяца после операции. Третий курс полихимиотерапии проводится через 4 месяца после операции. Остальные курсы проводятся после 6 месяцев от проведения операции. Осложнения химиотерапии. Лейкопения, до агранулоцитоза Анемия ДВС-синдром При снижении уровня лейкоцитов ниже 3 тысяч необходимо прекратить химиотерапию и производить стимуляцию белого ростка кроветворения. С этой целью применяют такие препараты, как лейкоген и граноцид. При выраженной анемии производят переливание эритроцитарной массы. Лучевая терапия. Опухоли яичников не чувствительны к лучевой терапии. Исключением является дисгерминома, при которой лучевая терапия является ведущим методом лечения. Диспансеризация больных раком яичников. Проводится пожизненный диспансерный учет таких больных. Но по данным литературы, если нет рецидива и метастазов при проведении УЗИ и КТ в течение 5 лет, то такие больные могут быть сняты с учета. Пятилетняя выживаемость при раке яичников составляет: при 1 стадии: 80-85% при 2 стадии: 70-75% при 3 стадии: 45-50% при 4 стадии: 15%. Контроль рецидивирования и метастазирования осуществляется с помощью: анализ анамнеза жалобы УЗИ органов малого таза, печени Обследование ЖКТ Рентгенография легких Определение опухолевого маркера СА-125 - при повышении его уровня в послеоперационном периоде обязательно необходимо произвести дополнительное обследование. При выявлении рецидива или метастазов проводится полихимиотерапия, но применяются препараты других групп, чем те, которые уже были использованы при лечении данной больной. ЛЕКЦИЯ №11. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ. Рак шейки матки относится к визуальным формам рака. Рак шейки матки стоит на первом месте по уровню смертности среди всех злокачественных заболеваний половых органов. Увеличение частоты рака шейки матки происходит в развивающихся странах. Кроме того, уровень заболеваемости раком шейки матки определяется регионом проживания. Редко рак шейки матки встречается у населения мусульманских государств и иудеев. Этот факт объясняют тем, что в этих странах производят обрезание, и у таких мужчин нет смегмы (секрет крайней плоти), которая обладает канцерогенным действием. Кроме того, в этих государствах довольно низкий уровень проституции. Группы риска по развитию рака шейки матки: Женщины, рано начавшие половую жизнь (в возрасте до 15 лет) - это обусловлено тем, что до наступления полового созревания эпителий цервикального канала может находиться за пределами шейки матки, и при его травматизации с началом половой жизни может образовываться ложная эрозия, которая относится к фоновым заболеваниям шейки матки. Проститутки Женщины, часто меняющие половых партнеров - более 2 (разных) партнеров за один месяц. Теории возникновения рака шейки матки. Вирусная теории – является ведущей теорией. При инфицировании вирусом папилломы человека происходит повреждение цилиндрического эпителия и многослойного плоского неороговевающего эпителия. Возникают предраковые заболевания шейки матки, которые в последующем могут озлокачествляться. 2) Иммунологическая теория. Согласно данной теории, вирус папилломы человека обладает низкой иммуногенностью, потому что он сходен по своей структуре с клетками человеческого организма. Таким образом, в ответ на проникновение данного вируса в организм не возникает адекватного иммунного ответа. Гистология и анатомия шейки матки. Шейка матки представляет собой трубчатый полый орган. Цервикальный канал – это полый мышечный орган. Слизистая оболочка шейки матки со стороны цервикального канала представлена цилиндрическим эпителием, а со стороны влагалища – многослойным плоским неороговевающим эпителием. Внутренний зев – это зона превращения (зона гормональных бурь) – место контакта многослойного плоского неороговевающего эпителия с цилиндрическим эпителием. В многослойном плоском эпителии выделяют пять основных слоев клеток: базальный слой промежуточных клеток слой поверхностных клеток. На базальной мембране лежит подэпителиальный слой толщиной 2-3 мм, в котором нет лимфатических сосудов. В тканях ниже этих 3 мм находится большое количество лимфатических и кровеносных сосудов, поэтому при инвазии рака шейки матки быстро развивается метастазирование как лимфогенным, так и гематогенным путем. Картина мазка: если в мазке определяются только базальные клетки, то это свидетельствует о наличии глубокой гормональной недостаточности. В норме такая картина мазка может наблюдаться в возрасте 8-9 лет и в период менопаузы если в мазке определяются только поверхностные клетки, то это свидетельствует о наличии нормального гормонального фона (достаточная эстрогенизация). Такая картина мазка должна наблюдаться в течение всего репродуктивного периода. Анатомические особенности шейки матки: Вдоль шейки матки имеются пальмовидные крипты, выстланные цилиндрическим эпителием Зона соприкосновения многослойного плоского неороговевающего и цилиндрического эпителия располагается на разных уровнях: А) У девочек может быть физиологическая эктопия шейки матки - смещение этой зоны в сторону влагалища Б) Смещение этой зоны кнутри может наблюдаться у женщин старше 40-50 лет (в период менопаузы). Заболевания шейки матки подразделяют на 2 группы: Фоновые заболевания - на фоне данных заболеваний возникает рак шейки матки Предраковые заболевания - это заболевания, которые могут озлокачествляться и трансформироваться в рак шейки матки. Фоновые заболевания шейки матки: эктопия шейки матки; эктропион шейки матки; любое хроническое воспалительное заболевание шейки матки (хронический эндоцервицит, эндометриоз шейки матки и др.); лейкоплакия. Предраковые заболевания шейки матки: дисплазия шейки матки. Фоновые заболевания шейки матки. Эктопия шейки матки. Эрозия – это отсутствие покрывающего шейку матки эпителия, при этом виден базальный слой (подэпителиальный слой). Эрозии могут быть – травматические и воспалительные. Эрозия существует 7-14 дней, затем покрывается цилиндрическим эпителием. Возникает эктопия шейки матки. Эктопия шейки матки – это участок, где отсутствует многослойный плоский неороговевающий эпителий. Заживление эктопии шейки матки происходит с периферии в виде язычков наслоения многослойного плоского неороговевающего эпителия или из базального слоя происходит образование клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия. Это период быстро делящихся клеток. Длительность заживления эктопии шейки матки колеблется от 2 до 6 недель. Так как длительно незаживающая эктопия создает неблагоприятный фон, то при неэффективности консервативной терапии в течение 2-6 недель, необходимо прибегать к хирургическому лечению. Эктропион шейки матки. Эктропион шейки матки – это результат травматического повреждения шейки матки в родах. Боковые разрывы шейки матки в родах (1,2 степени, нераспознанные) ведут к рубцеванию и деформации шейки матки. Происходит ее выворачивание в просвет влагалища. А в связи с тем, что в цервикальном канале среда щелочная, а во влагалище кислая, то происходит постоянное химическое раздражение цилиндрического эпителия шейки матки. При присоединении вторичной инфекции (проникновение микроорганизмов) развивается эндоцервицит. Длительно нелеченный и незаживающий эктропион шейки матки также создает фон. Хронические воспалительные заболевания шейки матки. Любое длительно существующее и нелеченное воспалительное заболевание шейки матки может служить фоном для опухолевого процесса. Это такие заболевания, как: Хронический эндоцервицит (туберкулезный, вирусный – герпес-вирус и особенно – папиллома-вирус). Эндометриоз шейки матки. Лейкоплакия. Развивается только на многослойном плоском неороговевающем эпителии. Происходит увеличение количества слоев многослойного плоского неороговевающего эпителия (в норме 25 слоев, а при лейкоплакии их число возрастает до 50 слоев и больше), развивается гиперкератоз в виде белого пятна. Предраковые заболевания шейки матки. Дисплазия шейки матки. Это предраковое изменение многослойного плоского неороговевающего эпителия шейки матки. Проявляется дисплазия эпителия в виде появления измененных клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия, характерных для злокачественного роста, но не выходящих за пределы базальной мембраны. Выделяют 3 степени дисплазии: 1 степень: захватывается только 1/3 многослойного плоского неороговевающего эпителия; не вовлекается базальная мембрана, промежуточные и поверхностные клетки. 2 степень: захватывается 2/3 многослойного плоского неороговевающего эпителия 3 степень: захватываются все слои многослойного плоского неороговевающего эпителия; но базальная мембрана не повреждена. Для дисплазии шейки матки характерно: изменение соотношения ядра и цитоплазмы (в сторону увеличения ядра); большое количество митозов; увеличение числа ядрышковых организаторов (это глыбки хроматина); нарушение слоистости многослойного плоского эпителия (слоистость практически не различима) Но не происходит повреждения базальной мембраны. Диагностика предраковых, фоновых заболеваний шейки матки и рака шейки матки. Жалобы. Появление патологических выделений из половых органов. водянистые бели; гнойные (при воспалительном процессе); серозно-кровянистые (при раке, воспалении); ихорозные (запущенный раковый процесс). Лимфорея (водянистые и серозные выделения) более характерна для рака шейки матки. Боль: при 2-3 стадии рака шейки матки, когда происходит поражение шейки матки, ретроцервикальной клетчатки, прорастание соседних органов; при сопутствующей патологии (воспалительные заболевания половых органов – сальпингоофорит, а также - эндометриоз, миома матки). Клиника сопутствующей патологии. Анамнез. раннее начало половой жизни; проституция; травматические повреждения шейки матки; эрозии шейки матки; другая патология шейки матки. Специальные методы исследования. В зеркалах: участки красного цвета (при эктопии шейки матки; это – видна базальная мембрана); участки белесоватого цвета (при лейкоплакии); эктропион; патологические выделения из цервикального канала. Цитологическое исследование. Забор материала производится ложечкой Фолькмана: из верхней трети влагалища – для кольпоцитограммы; из эндоцервикса (из глубины цервикального канала); из эктоцервикса (с поверхности шейки матки). Кольпоскопия - производится осмотр шейки матки с помощью оптики с увеличением в 20-30 раз. Кольпоскопия может быть: простая (производится только осмотр шейки матки); расширенная (дополнительно проводятся пробы). Пробы, используемые при проведении расширенной кольпоскопии: А) проба Шиллера - шейку матки обрабатывают раствором Люголя, при этом происходит окрашивание клеток с высоким содержанием гликогена в темный цвет, а клетки с низким уровнем гликогена окрашиваются в светло-коричневый цвет или вообще не окрашиваются. Такие неокрашенные клетки подозрительны на дисплазию или рак. Б) проба с уксусной кислотой. Кроме того, во время кольпоскопии возможно проведение биопсии (ножевой или лазерной) подозрительных участков шейки матки на границе здоровой и поврежденной ткани с последующим их гистологическим исследованием. 4. Микрокольпоскопия: производится осмотр шейки матки с помощью оптики с увеличением в 30-200 раз; прижизненная микроскопия. Скрининговым методом исследования является цитологическое исследование в группах риска. |