Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся
 Скачать 1.02 Mb.
|
ЛЕКЦИЯ №9ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. Занимают первое место среди опухолей женских половых органов. Особенностью опухолей яичников является то, что при их злокачественном росте в 70% случаев первичная госпитализация производится в 3-4 стадии рака яичников, в связи с чем эффективность лечения невысока. За последние 10 лет произошло увеличение уровня заболеваемости доброкачественными новообразованиями яичников на 30-40%. Также произошло повышение уровня заболеваемости злокачественными опухолями яичников на 50%. Первичное обращение женщин, больных раком яичников, за медицинской помощью в 69% случаев происходит в 3-4 стадию заболевания. В возрасте до 14 лет в 75% случаев из всех опухолей половых органов диагностируются опухоли яичников. В возрасте до 10-12 лет злокачественные процессы протекают крайне агрессивно (так как чаще являются недифференцированными опухолями) и заканчиваются гибелью таких больных в среднем через 2-3 года от начала заболевания. Теории возникновения опухолей яичников. Теория, согласно которой в основе патогенеза опухолей яичников лежит гормональный дисбаланс в организме женщины - эта теория является ведущей в России. Обоснование данной теории: Возникновение опухолей яичников у женщин старше 50 лет. В менопаузу резко снижается уровень эстрогенов в организме женщины Повышается уровень фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов Происходит постоянная стимуляция рецепторов ткани яичников В итоге развивается опухолевый процесс в яичниках. Но: опухоли яичников встречаются и в более раннем возрасте. Генетическая теория. в США. Согласно данной теории существуют гены, которые коррелируют иммунный ответ и гены, которые отвечают за рост и развитие фолликулярного эпителия, мозгового и коркового слоя яичников. При нарушении количества таких генов и повреждении рецепторного аппарата происходит неконтролируемый рост клеток тканей яичников. Инфекционная теория. - в Италии. Согласно данной теории в результате постоянного, длительного инфицирования эпителия, покрывающего яичники и вследствие включения аутоиммунных механизмов происходит развитие опухолевого процесса. К заболеваниям, при которых происходят такие изменения относятся: Сальпингоофорит Вирусные заболевания половых путей (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека). Особенности опухолей яичников: представлены все три зародышевых листка, таким образом, в яичниках встречаются опухоли различного происхождения возникают в любом возрасте опухоли могут быть различных размеров – от нескольких мм до десятков см опухоли яичников могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Классификация опухолей яичников. По гистологическому строению и морфологическим признакам выделяют 9 основных групп опухолей яичников: Эпителиальные опухоли (составляют 70% всех опухолей яичников): серозные цистаденомы – содержат серозную жидкость псевдомуцинозные – содержат муцин эндометриоидные Опухоли стромы полового тяжа: Гранулезоклеточные – феминизирующие (синтезируют эстрогены) Андробластомы – маскулинизирующие (синтезируют андрогены) Герминогенные опухоли: Тератомы Дисгерминомы Опухолевидные процессы - ретенционные образования – возникают при нарушении оттока или всасывания жидкости: ЭТО: - фолликулярная киста яичника - киста желтого тела. Ретенционные кисты можно лечить консервативно. Эпителиальные опухоли яичников подразделяются на: доброкачественные пограничные злокачественные. Анатомия яичников. Кровоснабжение яичников осуществляется из следующих артерий: яичниковые артерии (отходят от брюшного отдела аорты или почечной артерии) ветви маточной артерии. Таким образом, яичники являются относительно автономными органами. Яичниковая артерия проходит в поддерживающей связке яичника, затем идет через собственную связку яичника и анастомозирует с маточной артерией. Анатомическую ножку яичника образуют собственная связка яичника и воронкотазовая связка. При удалении яичника зажимы накладывают на обе эти связки. Хирургическая ножка яичника – это то, что всегда входит при перекруте опухоли яичника – маточная труба. Яичники располагаются позади маточных труб в области заднего листка брюшины. Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников. Характерно, что при доброкачественных опухолях яичников нет специфических клинических признаков. Имеются неспецифические симптомы, обусловленные ростом новообразования и возникающим со временем сдавлением соседних органов. Клиника. Боли внизу живота: Справа или слева Так как опухоль может быть подвижна, то локализация боли может быть другой. Болевой синдром определяется локализацией опухоли и наличием или отсутствием осложнений При перекруте опухоли возникает сильнейшая боль, у таких больных может развиться даже болевой шок. При перекруте опухоли яичника в первую очередь происходит нарушение артериального кровообращения, а затем – и венозного. Синдромы сдавления соседних органов: Синдром сдавления мочевого пузыря развивается при локализации опухоли впереди матки частые позывы на мочеиспускание (через каждые 10-15 минут) учащенное мочеиспускание с малым количеством мочи Синдром сдавления прямой кишки развивается при локализации опухоли позади матки запоры тенезмы. Синдром сдавления мочеточников - развивается при интралигаментарном росте опухоли – то есть росте опухоли между листками широкой связки матки гидроуретер гидронефроз Увеличение живота Пальпируемая опухоль в брюшной полости Обнаружение опухоли при оперативном вмешательстве по поводу другого заболевания, то есть при проведении ревизии органов брюшной полости и малого таза. Псевдомиксома - это псевдомуцинозная опухоль. При прорыве псевдомиксомы в брюшную полость выходит муцин, который покрывает всю поверхность брюшины, вызывая нарушение ее функций. Такие больные погибают от: кахексии нарушения водно-электролитного обмена нарушения функции печени, почек интоксикации. Гормонально-активные опухоли яичников. Имеют специфические клинические проявления. А) Гранулезоклеточные опухоли - развиваются из гранулезной ткани яичников, выстилающей полость фолликула. Происходит повышенный синтез эстрогенов, развивается гиперэстрогенемия. Клиника. В возрасте до 8 лет - признаки преждевременного полового развития. Особенностью является появление менструальноподобной реакции без появления вторичных половых признаков. У некоторых девочек вследствие длительной гиперэстрогенемии происходит увеличение размеров молочных желез, и появляются вторичные половые признаки, но происходит это только после менархе. При отсутствии лечения к 10-15 годам у таких девочек полностью прекращается рост, они опережают своих ровесниц по развитию молочных желез и половому поведению. Клиника при развитии гранулезоклеточной опухоли в репродуктивном возрасте. При длительном воздействии эстрогенов прекращается действие прогестерона как фактора, прекращающего пролиферацию эндометрия. В результате развивается железисто-кистозная гиперплазия, и при гиперэстрогенемии в течение 2-5 лет происходит озлокачествление, развивается рак эндометрия. Клиника гранулезоклеточной опухоли яичников: Нарушение овариоменструального цикла Более длительные и обильные менструации Длительность менструального цикла менее 21 дня или более 35 дней. Клиника при развитии гранулезоклеточной опухоли в период менопаузы: Несоответствие внешнего вида возрасту (больные выглядят моложе своего возраста) Повышенное либидо. Б) Андробластомы. Клиника при развитии андробластомы в детском и юношеском возрасте: Первичная аменорея - то есть менархе не было, или – в возрасте 17-18 лет – задержка менструации Признаки андрогенизации и вирилизации: Гирсутизм: рост волос на спине в области груди в области мечевидного отростка по внутренней поверхности бедер появление стержневых волос на подбородке и над верхней губой. Гипертрофия клитора Рост скелета по мужскому типу Изменение формы тела (широкие плечи и узкий таз) Изменение голоса Формирование извращенного полового поведения (лесбиянки) – происходит при длительной гиперандрогенемии. Клиника при развитии андробластомы в репродуктивном возрасте (18-35 лет) - у таких больных при длительной гиперандрогенемии сначала происходит дефеминизация, а затем – маскулинизация. Дефеминизация: Гипоменструальный синдром (олигоменорея, а затем и аменорея) Атрофия молочных желез Сухость слизистых Снижение либидо, половой активности При длительной гиперандрогенемии происходит извращение полового поведения. Маскулинизация: при гиперандрогенемии более 2-3 лет: развивается гипертрофия клитора происходит изменение голоса. Клиника при возникновении андробластомы в пременопаузном периоде и в период менопаузы: Ранний климакс (в 38-40 лет) Дефеминизация Маскулинизация. Диагностика опухолей яичников. Клиника Бимануальное исследование Ректовагинальное исследование Мазок из влагалища (в пременопаузном периоде и в период менопаузы) - при гиперэстрогенемии определяются поверхностные клетки Дополнительные методы исследования: УЗИ - наиболее информативный метод, если опухоль содержит жидкость, то диагноз устанавливается в 100% случаев Лапароскопия с биопсией - также можно производить забор жидкости, содержащейся в опухоли на цитологическое исследование КТ ЯМР - эти методы применяются с целью проведения дифференциального исследования. Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей: определение опухолевых маркеров (с помощью моноклональных антител определяют вещества, уровень которых повышается при злокачественном росте): СА-125 - является неспецифичным (его уровень повышается также при эндометриозе и других воспалительных заболеваниях). Карциноэмбриональный антиген. Лечение больных с опухолями яичников. только оперативное лечение. Чем моложе больная, тем консервативнее хирургическая операция. Часто проводится цистэктомия: Резекция яичника Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Проводится интраоперационное экспресс-цитологическое исследование или экспресс-гистологическое исследование – результаты получают в течение часа, верифицируется диагноз и определяется объем оперативного вмешательства. При раке яичника: Удаление матки Удаление придатков И удаление сальника. Реабилитация больных с опухолями яичников в послеоперационном периоде. При удалении одного яичника в последующем происходит викарное увеличение второго яичника, причем правый яичник обладает большей способностью к викарной гипертрофии, чем левый яичник. В послеоперационном периоде у таких больных происходит повышение уровня фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов, происходит постоянная стимуляция ткани оставшегося яичника, что по теории гормонального дисбаланса (Россия) ведет к развитию опухоли этого яичника. В связи с этим женщинам, с одним удаленным по поводу доброкачественной опухоли яичником, в послеоперационном периоде в течение 2-3 месяцев проводится заместительная гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами. При этом не происходит повышения уровня фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов. Происходит адаптация организма к пониженному уровню эстрогенов. Таким образом осуществляется профилактика развития опухолевого процесса во втором яичнике. Через 1 год после операции производят оценку функции оставшегося яичника. Если она соответствует норме, то женщина наблюдается клинически. |