Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся

• Название: Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся
• Дата: 14.04.2023
• Размер: 1.02 Mb.
• Имя файла: Vse_lektsii_po_ginekologii_StGMA_v_odnom_fayle.doc
• Тип: Лекция; #1061392
• страница: 2 из 11

Гинекологическое исследование.

Осмотр наружных половых органов:

могут быть без патологии;

может быть гиперплазия наружных половых органов (если в период их формирования имела место гипоэстрогенемия).

При осмотре в зеркалах:

может быть норма;

при гиперэстрогенемии – сочная и складчатая слизистая оболочка влагалища;

при гипоэстрогенемии – бледная, атрофичная, сухая слизистая оболочка влагалища и шейки матки.

Особенно выражены эти изменения в пубертатном периоде.

При бимануальном исследовании:

в ювенильном периоде:

может быть норма;

гипоплазия матки (при гипоэстрогенемии);

увеличение размеров матки (при гиперэстрогенемии).

в репродуктивном периоде – часто норма.

в климактерическом возрасте:

может быть норма;

матка может не соответствовать возрастным изменениями (при гиперэстрогенемии).
Дополнительные методы исследования.
Применяются для определения уровня поражения и для определения характера дисфункциональных маточных кровотечений.

Определение гормонального профиля:

ФСГ;

ЛГ;

пролактин;

прогестерон;

тестостерон;

фракции эстрогенов преобладание активных фракций – эстрадиола. Это происходит в результате нарушения процесса перехода эстрадиола в неактивную форму, в связи с чем и развиваются явления гиперэстрогенемии.

При укорочении второй (лютеиновой) фазы характерны следующие изменения гормонального профиля:

снижение уровня прогестерона;

уровень эстрогенов может быть нормальным или незначительно изменён (повышен или понижен).

При удлинении второй фазы:

уровень прогестерона нормальный или повышенный.

При ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях:

снижение уровня ФСГ и ЛГ в первую и вторую фазы;

снижение уровня прогестерона;

снижение уровня прегнандиола (менее 2 мг в сутки);

уровень эстрогенов может быть любой (в зависимости от того, имеется ли персистенция или атрезия фолликула);

андрогенная активность не изменена (может быть слегка снижена при увеличении уровня эстрогенов).

Тесты функциональной диагностики:

изменение базальной температуры;

феномен зрачка;

кольпоцитограмма;

синдром кристаллизации шеечной слизи (арборизации, феномен листка папоротника);

синдром натяжения шеечной слизи.

Эти симптомы положительны при высоком уровне эстрогенов.

Изменение базальной температуры – производится в прямой кишке, не вставая с постели в течение 5 минут. В первую фазу базальная температура более низкая. Разница базальной температуры в первую и вторую фазу не должна превышать 0,4-0,6 С. В норме, базальная температура двухфазная. При укорочении первой или второй фазы формируется укороченная гипотермальная или гипертермальная кривая.

Феномен зрачка – видна прозрачная слизь в зияющем зеве. Максимален в период овуляции.

Кариопикнотический индекс. При повышении уровня эстрогенов наблюдается преобладание поверхностных клеток. При повышении уровня прогестерона наблюдается преобладание промежуточных клеток. В норме, кариопикнотический индекс максимален в период овуляции. При персистенции фолликула происходит повышение кариопикнотического индекса на всём протяжении овариоменструального цикла – 70-80%, натяжение цервикальной слизи более 10 см. При атрезии фолликула происходит снижение кариопикнотического индекса не более чем на 20-30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Гистологическая структура эндометрия – гистологическая картина зависит от дня овариоменструального цикла. В норме:

в первой фазе происходит пролиферация эндометрия;

во вторую фазу в эндометрии происходят различной степени выраженности секреторные изменения:

ранние;

средние;

поздние.

При укорочении первой фазы происходит неполная пролиферация. При укорочении второй фазы происходит неполноценная секреция. При ановуляции развивается железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. При этом получают сочный, пышный соскоб.

зачастую применяется выскабливание полости матки в период кровотечения в качестве диагностического, дифференциально-диагностического и лечебного метода. Раньше применялась метросальпингография, но сейчас применяется:

гистероцервикоскопия – эндоскопический метод исследования, позволяющий визуально оценить состояние полости тела матки и цервикального канала, кроме того, возможно взятие биопсии.

УЗИ – при проведении УЗИ в период вне кровотечения, этот метод более информативен. При проведении УЗИ оценивается высота М-эхо – это высота функционального слоя эндометрия. В норме, М-эхо составляет перед десквамацией 10-12 см. При гиперплазии эндометрия происходит увеличение М-эхо. При проведении УЗИ производится дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как:

аденомиоз;

субмукозная миома;

прервавшаяся беременность.

При проведении УЗИ также оценивается состояние яичников – в норме, в яичнике имеется доминирующий фолликул (в первой фазе диаметром до 2 см). В период овуляции в яичнике не определяется доминирующий фолликул, а в позадиматочном пространстве. При персистенции фолликула – постоянно визуализируется доминирующий фолликул. При атрезии фолликула – не определяется доминирующий фолликул, структура яичников не изменена.

сканирование щитовидной железы и надпочечников.

в детском возрасте, при наличии полового инфантилизма, необходимы также:

консультация генетика;

определение полового хроматина.

по показаниям и в детском возрасте проводится оценка функции гипофиза:

компьютерная томография;

ядерно-магнитный резонанс;

прицельный снимок турецкого седла.

рентгенография черепа – производится для определения костного возраста.

в детском возрасте также необходимы консультации смежных специалистов:

педиатра;

окулиста (с целью определения полей зрения и осмотра глазного дна, изменения, которых наблюдаются при патологии гипофиза);

невропатолога;

отоларинголога (с целью выявления очагов хронической инфекции);

эндокринолога;

гематолога (при отклонениях от нормы показателей крови) и др.

Дифференциальная диагностика при дисфункциональных маточных кровотечениях.

В детском возрасте:

болезни крови с нарушением гемостаза – болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты;

с 14 лет (а иногда и раньше) – прерывание беременности;

злокачественные новообразования.

В репродуктивном возрасте:

прерывание беременности;

внематочная беременность;

эндометриоз;

субмукозная миома;

рак эндометрия;

гормонально активные опухоли яичников.

В климактерическом возрасте:

злокачественные новообразования;

эндометриоз;

миома;

может быть прерывание беременности;

уровень эстрогена;

уровень ФСГ.
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть:

индивидуальным;

комплексным;

этиопатогенетическим.

В лечении дисфункциональных маточных кровотечений выделяют два основных этапа:

гемостаз;

профилактика рецидивов и нормализация овариоменструального цикла.

Гемостаз.

Выделяют три вида гемостаза:

негормональный;

гормональный;

хирургический.

Выбор способа остановки кровотечения определяется возрастом больной.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения:

негормональный гемостаз (проводится в первую очередь):

окситоцин;

питуитрин;

эргота;

хлорид кальция и глюконат кальция;

ко-карбоксилаза;

АТФ;

переливание плазмы;

препараты, повышающие свёртываемость крови:

диценон (этамзилат);

викасол;

витамины группы В;

витамин С;

рутин;

физиотерапия:

лазеротерапия;

электрофорез шейно-воротниковой зоны с кальцием;

рефлекторные способы остановки кровотечения:

электростимуляция шейки матки по Давыдову;

электрогальванизация;

эндоназальная электростимуляция.

фитотерапия:

тысячелистник;

крапива;

пастушья сумка.

При отсутствии эффекта от проводимого негормонального гемостаза, переходят к гормональному гемостазу.

гормональный гемостаз проводится по следующим показаниям:

отсутствие эффекта от проводимого негормонального гемостаза;

при массивном кровотечении и выраженной анемии (уровень гемоглобина менее 80 г/л и гематокрит 25-30%).

Виды гормонального гемостаза:

эстрогеновый;

гестагенный;

эстроген-гестагенный гемостаз.

эстрогеновый гемостаз – проводится при недостатке эстрогенов в организме больной. Применяются:

микрофоллин – до 2-3 таблеток в сутки;

фолликулин – 10-20-30 тысяч единиц в сутки, через каждые 1,5-2 часа до полной остановки кровотечения.

После остановки кровотечения производят постепенное снижение дозы до 12 дня овариоменструального цикла. Затем переходят на приём прогестерона в течение 10 дней. Если же имеет место половой инфантилизм, то в течение нескольких месяцев такая больная получает только эстрогены.

гестагенный гемостаз – проводится при:

гиперэстрогенемии;

гиперпластических изменениях в эндометрии.

Применяются:

норколут – по 5-10 мг в сутки;

дюфастон – по 10 мг в сутки.

После отмены гестагенных препаратов возникает менструальное кровотечение!

эстроген-гестагенный гемостаз – применяются оральные контрацептивы (синтетические прогестины), причём, малодозированные препараты. Если кровотечение прекратилось, то производят уменьшение дозы.

хирургический гемостаз – если нет эффекта от негормонального и гормонального гемостазов, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л и менее, а гематокрит составляет 20-25%, то по жизненным показаниям проводится выскабливание полости матки. У девственниц плеву обкалывают 64 ЕД лидазы и применяют кюретку второго размера.

Остановка кровотечения в репродуктивном возрасте.

Начинается с выскабливания полости матки. При этом, выскабливание выступает в роли как лечебного, так и диагностического и дифференциально-диагностического мероприятия.

Остановка кровотечения в климактерическом возрасте.

Также начинают с выскабливания.

Второй этап лечения дисфункциональных маточных кровотечений – это нормализация менструального цикла.

Во всех случаях можно применять эстроген-гестагенные препараты – с 5 по 25 день менструального цикла. Длительность курса составляет, как минимум, 3 месяца (в среднем 3-6 месяцев). После отмены этих препаратов возникает менструальное кровотечение.

При ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях, если не удалось произвести негормональный гемостаз, то необходимо таким девочкам рекомендовать:

циклическое введение витаминов и микроэлементов:

в первую фазу цикла для стимуляции овуляции – витамины группы С и Е, витамин А и фолиевая кислота, а из микроэлементов – медь;

во вторую фазу для нормализации функции жёлтого тела – витамины С и Е, рутин, а из микроэлементов необходимо применять цинк.

Длительность такой терапии должна составлять, в среднем, 3-6 месяцев.

седативные препараты;

ноотропы;

кавинтон;

дегидратационная терапия (верошпирон);

иммуномодуляторы (тималин, декарис);

по показаниям проводится противоанемическая терапия.

При ановулярных дисфункциональных кровотечениях необходимо производить:

негормональную стимуляцию овуляции;

стимуляция шейки матки по Давыдову;

раздражение слизистой шейки матки тампоном с эфиром;

лёд на живот;

массаж сосков.

ЛЕКЦИЯ № 3.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место среди всех заболеваний женских половых органов. 60-80% женщин обращаются в женскую консультацию по поводу воспалительных заболеваний женских половых органов. 10% женщин по поводу воспалительных заболеваний женских половых органов проводится оперативное лечение. В 20% случаев проводится стационарное лечение данных заболеваний.

Проблема данных заболеваний обусловлена осложнениями, возникающими при данной патологии:

бесплодие – после перенесённых 3 раза в течение жизни воспалительных заболеваний матки и придатков риск бесплодия составляет 35-50 % случаев.

внематочная беременность.

синдром тазовых болей – такие больные предъявляют жалобы на наличие постоянных ноющих болей внизу живота.

невынашивание беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

по этиологии:
специфические:

гонорея;

сифилис;

туберкулёз;

трихомониаз.

неспецифические (бактериальные):

стафилококк;

стрептококк;

анаэробная инфекция.

инфекция, передаваемая половым путём:

мягкий шанкр;

хламидиоз;

вирусная инфекция (вирус простого герпеса, папиллома-вирус).

по локализации:
Границей между верхними и нижними отделами полового тракта служит внутренний зев.

поражение верхних отделов полового тракта:

эндометрит;

сальпингит;

сальпингоофорит;

пельвиоперитонит;

перитонит.

поражение нижних отделов полового тракта:

вульвовагинит;

бартолинит;

кольпит;

эндоцервицит.

по наличию осложнений:
неосложнённые;

осложнённые:

формирование мешотчатых образований:

пиосальпинкс;

пиоовариум;

тубоовариальный абсцесс.

Факторы, препятствующие возникновению воспалительных заболеваний женских половых органов.

сомкнутая половая щель;

влагалище – это саморегулирующийся биоценоз, в котором происходит самоочищение и убиение патогенной флоры за счёт эпителиальных клеток Дедерлейна, синтезирующих лейкоген. Имеет кислую среду (рН = 4-4,5) – гибель стафилококков, стрептококков, кишечной палочки.

шейка матки – цервикальный канал имеет щелочную среду, он покрыт эпителием, который синтезирует иммуноглобулин А, комплемент и лизоцим (таким образом, в цервикальном канале осуществляются реакции специфического и неспецифического иммунитета).

эндометрий – во время менструаций происходит отторжение функционального слоя. Но при воспалительных процессах часть микроорганизмов может проникать в базальный слой эндометрия. Происходит реинфицирование, развивается хронический эндометрит.

маточные трубы – обеспечивают иммунологическую защиту (эпителий маточных труб синтезирует иммуноглобулин А, комплемент и лизоцим).

мезотелий брюшины – обладает высокой репаративной способностью, вследствие чего происходит быстрое отграничение воспалительного процесса.

Факторы, способствующие развитию воспалительных заболеваний женских половых органов:

травмы и разрывы промежности при родах – при этом имеет место быть зияние влагалища и достаточно элементарного нарушения правил личной гигиены, чтобы развился воспалительный процесс;

изменение рН влагалища в сторону щелочной среды – это происходит при:

дефиците эстрогенов (возрастные изменения или после кастрации – удалении обоих яичников);

в возрасте до 8-9 лет (физиологическое рН в этом возрасте составляет 7);

в возрасте после 50-52 лет (физиологическое рН в этом возрасте составляет 7).

травмы, разрывы шейки матки – при этом происходит выворот слизистой оболочки цервикального канала (эктропион), и в результате постоянного химического раздражения (разное рН среды во влагалище и шейке матки) развивается асептическое воспаление. При присоединении инфекции развивается хронический эндоцервицит.

травмирование матки:

аборты;

выскабливание;

зондирование полости матки;

гистероскопия;

внутриматочные контрацептивы.

В результате чего развивается хронический эндометрит.

травмирование придатков матки:

аборты;

внутриматочные контрацептивы;

лапароскопия;

биопсия маточной трубы;

проверка непроходимости маточных труб при проведении гистероскопии.

Даже при целостности всех вышеперечисленных барьеров, к возникновению воспалительных заболеваний женских половых органов могут привести следующие факторы:

некоторые микроорганизмы могут передвигаться самостоятельно (трихомонады);

внутриклеточные паразиты (внутри трихомонады может жить гонококк, который высвобождается после её гибели);

сперматозоиды (пиоспермия – инфицирование кишечной палочкой).

Этиология воспалительных заболеваний женских половых органов.

По частоте встречаемости в 1970-1980 годах на первом месте стоял стафилококк. Сейчас ситуация изменилась: 1-е место – хламидии (35%) – характерна скудная симптоматика; 2-е место – анаэробные микроорганизмы – во влагалище у женщины в норме существует симбиоз, в котором насчитывается до 20 видов факультативных анаэробов, но при воздействии ряда неблагоприятных факторов симбиоз нарушается, развивается патологический процесс; 3-е место – стафилококк, стрептококк; 4-е место – грибки (Candida albigans) и вирусы (вирус простого герпеса).