Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся

• Название: Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся
• Дата: 14.04.2023
• Размер: 1.02 Mb.
• Имя файла: Vse_lektsii_po_ginekologii_StGMA_v_odnom_fayle.doc
• Тип: Лекция; #1061392
• страница: 9 из 11

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Лечение истинной эрозии шейки матки.

Противовоспалительная терапия - необходимо сделать мазок с посевом и определением чувствительности к антибиотикам. Лечение должно быть местным и общим.

Средства, усиливающие репарацию - мазевые аппликации (левомиколь, облепиховое масло). Если от лечения нет эффекта, то необходимо произвести контроль эффективности антибиотикотерапии.

При упорном течении истинной эрозии производят коагуляцию:

электроэксцизию;

лазерокоагуляцию;

криодеструкцию.

Лечение псевдоэрозии и эктопии шейки матки.

Псевдоэрозия образуется в результате заживления истинной эрозии. Эктопия – это врожденное перераспределение эпителия с цервикального канала на влагалище.

Лечение псевдоэрозии - только коагуляция.

Лечение эктопии не требуется, необходимо только динамическое наблюдение.

Показания к коагуляции при эктопии шейки матки:

большие размеры эктопии;

Появление сосочковых разрастаний (дисплазия);

Присоединение инфекции с эрозированием поверхности (тогда производят лечение, аналогичное терапии истинной эрозии).

Лечение эктропиона - только хирургическое. Если эктропион эрозивный (при присоединении инфекции), то вначале производят санацию истинной эрозии, а затем проводят хирургическое лечение.

Эктропион может быть:

Незначительный;

Значительный (шейка матки в виде двух лопастей).
При незначительном эктропионе показана конусовидная электроэксцизия: петлей Роговенко треугольной формы, которую вводят в цервикальный канал, производят выжигание шейки матки в виде конуса с рубцово измененной тканью. При значительном эктропионе (возникающем после разрывов, переходящих на своды шейки матки) выполняют операцию Эмета – пластика шейки матки (производится иссечение рубцов и сшивание шейки).

Лечение дисплазии зависит от:

Возраста больной;

Фонового заболевания;

Степени дисплазии.

При дисплазии 1 степени и наличии истинной эрозии (то есть имеется воспалительный процесс) проводится антибактериальная терапия. Хирургическое лечение показано при дисплазии 2-3 степени на фоне:

лейкоплакии;

эритроплакии;

длительно незаживающей эрозии;

эктропиона.

У молодых женщин при отсутствии сопутствующей патологии половых органов выполняется конусовидная электроэксцизия с последующим гистологическим исследованием. В более старшем возрасте при наличии сопутствующей патологии (миома матки, эндометриоз, железисто-кистозная дисплазия) выполняется экстирпация матки.

Рак шейки матки.

Выделяют 5 степеней распространенности рака шейки матки (ВОЗ, 1987 г.).

0 степень: cancer in situ (преинвазивный рак) нет инвазии базальной мембраны.

1 степень:

1А – микроинвазивный рак (инвазия до 0,3 см);

1Б – макроинвазивный рак.

2 степень:

маточный вариант – распространение опухолевого процесса на тело матки;

влагалищный вариант - распространение опухолевого процесса на влагалище (поражается только верхняя часть влагалища);

параметральный вариант - распространение опухолевого процесса на параметрий (инфильтраты не переходят на стенки таза).

3 степень:

влагалищный вариант - распространение опухолевого процесса на влагалище (поражается средняя и нижняя 1/3 влагалища);

параметральный вариант - распространение опухолевого процесса на параметрий (инфильтраты переходят на стенки таза);

метастатический вариант – имеются региональные метастазы (парааортальные, гипогастральные, в области запирательного отверстия).

4 степень:

распространение опухолевого процесса на мочевой пузырь;

распространение опухолевого процесса на прямую кишку;

наличие отдаленных метастазов, независимо от распространенности процесса.

Клиника рака шейки матки.

обильные бели (особенно - кровянистые);

контактные кровотечения;

клиника фоновых, предраковых заболеваний.

При инвазивном раке шейки матки (2-4 степень):

кровотечения;

лимфорея;

ноющие, грызущие, постоянные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, поясницу, в область промежности.

Диагностика рака шейки матки.

В зеркалах:

Картина фоновых или предраковых заболеваний шейки матки;

При раке влагалищной части шейки матки – изъязвленная поверхность.

Выделяют три типа роста опухоли:

Эндофитный (кратерообразная язва с подрытыми краями, кровоточащая при контакте);

Экзофитный (разрастания);

Смешанный.

На ранних стадиях рак цервикального канала при осмотре в зеркалах не выявляется.

Мазки-отпечатки.

Биопсия – прицельная, с последующим гистологическим исследованием

Раздельное диагностическое выскабливание – при раке цервикального канала - сначала выскабливают эпителий цервикального канала, а затем – тела матки.

Гистероцервикоскопия.

Цистоскопия.

Ректороманоскопия.

Скрининговые методы при раке шейки матки:

осмотр в зеркалах;

кольпоскопия;

цитологическое исследование влагалищных мазков.
Лечение рака шейки матки.

Применяется комбинированное лечение – сочетание хирургического метода и лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия или внутриполостное облучение). Выбор метода лечения зависит от стадии опухолевого процесса. У молодых женщин при преинвазивном раке шейки матки выполняются:

конусовидная электроэксцизия;

ампутация шейки матки.

При раке шейки матки 1 и 2 стадии, маточном или влагалищном варианте, выполняется расширенная экстирпация матки – операция Вергейма (производится удаление всей тазовой клетчатки и региональных лимфоузлов (лимфаденэктомия)). После хирургического лечения больным проводится дистанционная гамма-терапия. При параметральном варианте рака шейки матки применяется только лучевая терапия. При 4 стадии рака шейки матки проводится только симптоматическое лечение.

Показания к проведению только хирургического лечения рака шейки матки:

нечувствительность опухоли к лучевой терапии

отсутствие технических возможностей для проведения лучевой терапии:

атрезия влагалища;

аплазия влагалища;

стеноз влагалища.

при сочетании рака шейки матки с лейкопенией, лимфоцитопенией.

при наличии у больной психических заболеваний, препятствующих проведению лучевой терапии.
Противопоказания к хирургическому лечению рака шейки матки:

рак шейки матки 3-4 стадии;

декомпенсация сопутствующей патологии;

острые и подострые воспалительные заболевания придатков матки и тазовой клетчатки.
ЛЕКЦИЯ №12.

ЭНДОМЕТРИОЗ.

Это гормонально зависимое полисистемное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, расположенной за пределами нормально расположенного эндометрия. Оно развивается на фоне нарушения иммунного гомеостаза.

Патогенез.

Происходит разрастание ткани, сходной по строению и функции с эндометрием, в местах, не свойственных физиологическому эндометрию (так называемые гетеротопии). Гетеротопии подразделяются на:

Генитальный эндометриоз (в других местах):

в шейке;

во влагалище;

в промежности;

в вульве;

в маточных трубах;

в связках;

в яичниках;

в миометрии.

Бывает:

Внутренний (поражает миометрий);

Внешний (поражает все остальное – трубы, яичники, шейку матки).

Экстрагенитальный:

в мочевом пузыре;

в кишечнике (прямой кишке);

в послеоперационных рубцах;

в печени;

в глазных яблоках и т.д.

Микроскопически определяют гнезда различной формы или щелевидные полости, которые выстланы однослойным цилиндрическим эпителием. Он циклически изменяется под действием гормонов, проходя фазы пролиферации, секреции и отторжения. В полостях накапливается излившаяся кровь, она гемолизируется. Развивается перифокальное воспаление, гемолизированная кровь всасывается в окружающие ткани, формируются соединительнотканные тяжи.

Формы распространения эндометриоза:

Диффузная;

Узловая;

Кистозная (полости образуют сливные кисты с гемолизированной кровью).

Очаги эндометрия не имеют капсулы (не считая соединительнотканной), что отличает их от фибромиомы. Специфическая особенность эндометриоза – инфильтрирующий рост (в любую ткань), но он не относится к злокачественным процессам – это эндометриозные гетеротопии. Эндометриоз – это заболевание теорий: их примерно 10.

Имплантационная:

частицы эндометрия заносятся в другие ткани, припаиваются и инфильтративно растут. Занос может происходить:

при ретроградном забросе менструальной крови в брюшную полость через маточные трубы в Дугласово пространство – это ретроцервикальный эндометриоз – и обсеменение брюшины и других органов

при операциях (кесарево сечение, иссечение маточного угла при внематочной беременности, удаление субмукозного узла и др.) – занос руками хирургов из полости матки.

Причиной приживления гетеротопий является нарушение иммунного гомеостаза.

Теория эмбрионального происхождения - гетеротопии формируются в период эмбриогенеза из остатков паранефральных протоков (то есть врожденные), что объясняет возникновение эндометриоза у молодых девочек почти сразу после менархе.

Метапластическая теория - происходит метаплазия эмбриональной брюшины, что объясняет редкие случаи эндометриоза у мужчин (в основном на фоне лечения эстрогенами).

При эндометриозе развиваются иммунные и гормональные нарушения: изменяется выработка эстрогенов, в меньшей степени – прогестеронов. Редко – развивается гиперэстрогенемия. Часто нарушается соотношение малоактивных и активных фракций с преобладанием активных. Изменяется пиковый и базальный выброс, соотношение фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов. У 70-80% женщин овариоменструальный цикл остается нормальным двухфазным, у других наступает ановуляция или изменения по типу ановуляторных (укорочение фазы желтого тела, что ведет к гиперэстрогении). В анамнезе у больных женщин выявляют:

Частые инфекционные заболевания, особенно в препубертате и в пубертатном возрасте (краснуха, корь, тонзиллогенные заболевания).

Различные влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, фолликулогенез, стероидогенез.

Неблагоприятные влияния на центральную нервную систему.

Клиника:

Зависит от формы заболевания. Наиболее часто встречается внутренний эндометриоз (поражение миометрия).

Выделяют 4 степени внутреннего эндометриоза:

1 степень – гетеротопии не доходят до середины миометрия.

2 степень – гетеротопии занимают 50% толщины миометрия.

3 степень – поражение всей толщи миометрия.

4 степень – вовлечение серозного покрова матки.

2, 3, 4 степени внутреннего эндометриоза в литературе еще называют аденомиозом.

Жалобы:

Боли:

постоянные;

ноющие;

усиливаются во время менструации.

Иногда боль появляется только в виде болезненных менструаций, а иногда ее выраженность может приводить к нарушению трудоспособности. Интенсивность боли зависит и от степени поражения, значительно возрастая в 3-4 стадиях. При ретроцервикальном эндометриозе, когда гетеротопии прорастают в позадишеечное пространство, в брюшину Дугласова пространства, на кресцово-маточные связки, у женщин имеется постоянный болевой синдром. Особенно выражена диспариуния (болезненность при половом акте). Гинекологическое исследование также вызывает резкую боль.

Изменение овариоменструального цикла в виде гиперполименореи (длительная и значительная кровопотеря). Характерны предменструальные и постменструальные кровомазания в течение нескольких дней. Это происходит за счет опорожнения гетеротопий, поэтому выделения бурого, шоколадного цвета.

Дизурия - появляется при экстрагенитальном эндометриозе, когда гетеротопии распространяются с передней стенки матки на пузырно-маточную складку и на мочевой пузырь. Дизурия проявляется:

позывами на частое мочеиспускание;

болями в области мочевого пузыря;

кровянистыми выделениями в моче при прорастании стенки мочевого пузыря: выделения появляются циклично во время месячных.

Другие жалобы:

раздражительность;

утомляемость;

субфебрилитет.

Диагностика внутреннего эндометриоза:

Данные анамнеза.

Наличие предрасполагающих факторов:

нарушений овариоменструального цикла;

отягощенной наследственности;

операций;

частых абортов;

травм.

При общем исследовании характерных особенностей нет.

Гинекологическое исследование - наружные половые органы без патологии. При исследовании в зеркалах – без особенностей.

Бимануальное исследование необходимо проводить два раза – перед и после месячных: изменяются размеры тела матки.

Перед месячными матка

увеличенная;

мягковатая;

болезненная, так как заполнена гетеротопиями;

После месячных матка

менее плотная;

менее болезненная.

Матка может увеличиваться до размеров 6-8 недель, а иногда – до 13-16 недель беременности.

Дополнительные методы исследования

Должны быть целесообразными, максимально информативными, с минимальной инвазивностью.

УЗИ - проводится накануне менструации.

увеличение размеров матки;

изменение эхогенности миометрия (диффузная, узловая, кистозная формы);

степень поражения миометрия;

Метросальпингография – производится сразу после месячных или после предварительного выскабливания полости матки, которое проводится:

с лечебной целью (осуществление гемостаза);

с лечебно-диагностической целью (так как нередко имеется гиперплазия эндометрия, то необходимо гистологическое исследование).

При удалении слизистой из матки открываются ходы в гнезда, куда и попадает контраст, мы видим это в виде законтурных теней.

Полость матки расширена.

Перешеек также расширен и сглажен

Цервикальный канал удлинен и расширен.

Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые обнаруживают изменения и степень их распространения.

Гистероскопия - выполняется перед месячными, потом убирается слизистая для гистологии под контролем гистероскопа. Становятся видны ходы с буроватой жидкостью, характерный признак – неровность слизистой матки (бугорки, волнистость и др.), но этот метод не дает степени распространенности процесса.