овп темы. 7тема. 1. Миома матки
 Скачать 33.33 Kb.
|
|
1. Миома матки – это гормонально-зависимое, доброкачественное, опухолевидное образование матки, исходящее из ее гладкомышечной и соединительной (фибромиома) ткани. Миома матки бывает одиночной, но чаще – в виде множественных миоматозных узлов с различной локализацией. Миома матки может быть размером от небольшого узелка до опухоли весом около килограмма, когда она легко определяется при пальпации живота. Размеры миомы принято сравнивать с размером матки на том или ином сроке беременности. Миомы матки небольших размеров могут развиваться без клинических проявлений и случайно обнаруживаются во время гинекологического осмотра. Миома матки чаще всего встречается у женщин в репродуктивном периоде. В постменопаузе обычно рост миомы матки прекращается и происходит ее обратное развитие. Миомы матки небольших размеров могут развиваться без клинических проявлений и случайно обнаруживаются во время гинекологического осмотра. Случаи перерождения миомы матки (фибромиомы) в злокачественную опухоль редко, но все же встречаются в клинической практике. Рост миомы матки сопровождается появлением симптомов, наиболее частыми из которых являются усиление и удлинение менструальных кровотечений (меноррагии) с выделением сгустков крови, возникновение ациклических маточных кровотечений (метроррагии) и развивающаяся на их фоне анемия. Классификация По локализации и направлению роста: подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки; подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки; внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки. По клиническим проявлениям: бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений; симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями. в зависимости от степени дифференцировки ( ВОЗ ) Обычная лейомиома– зрелая доброкачественная опухоль Клеточная лейомиома Причудливая лейомиома Лейомиобластома –эпителиоидная лейомиома Внутрисосудистый лейомиоматоз Пролифирирующая лейомиома Лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующая). в зависимости от количества узлов: Одиночная Множественная По FIGO,2011 Субмукозный(0-2) Другой (3-8) Гибридный Вовлечены как эндометрий, так и серозная оболочка. В коде указываются две цифры через «дефис». Диагностические критерии Жалобы: аномальные маточные кровотечения;тазовая боль;тяжесть внизу живота;увеличение живота; нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);нарушение функции кишечника (дисхезия) бесплодие. Анамнез: Значимыми моментами анамнеза являются:отсутствие беременности и родов; раннее менархе,увеличение частоты менструации;длительность дисменореи; отягощенная наследственность;повышенная масса тела;артериальная гипертензия; сахарный диабет;возраст (пик заболеваемости 40-50 лет). Физикальное обследование: бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение артериального давления, тахикардия. Осмотр и пальпация живота: щадящее положение женщины; болезненность при пальпации нижних отделов живота; положительные симптомы раздражения брюшины при перекруте ножки узла и некрозе узла. Бимануальное влагалищное исследование: матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов. Лабораторные исследования: ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии. ОАМ, БХАК, Коагулограмма и по показания другие методы исследования. Инструментальные исследования: УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное, трансвагинальное соногистерография с контрастированием): чувствительность и специфичность 98-100%. небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия; гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами; признаком нарушения питания миоматозного узла, является наличие кистозных областей в пределах миом. При размерах миомы матки больше 12 недель предпочтительно производить трансабдоминальное УЗИ. 2. Осложнения Чаще всего встречаются нарушение кровоснабжения миоматозного узла с развитием некроза, перекрут ножки опухоли, кровотечение, анемия. Субмукозная миома матки может вызывать маточные сокращения и рождение миоматозного узла через раскрытую шейку, сопровождающиеся болями и кровотечением. Невынашивание беременности и бесплодие также могут сопровождать развитие миомы матки. Злокачественное перерождение (малигнизация) миомы матки в раковую опухоль составляет до 2% случаев. Некроз миоматозного узла характеризуется омертвением опухолевых тканей вследствие перекрута ножки миомы или нарушения ее васкуляризации. Некротические изменения могут возникать в узлах любой локализации – субмукозных, субсерозных, интрамуральных. По морфологическим признакам в гинекологии принято различать влажный, сухой и красный некроз миоматозного узла. Влажный некроз характеризуется размягчением и влажным омертвением тканей, в которых образуются кистозные полости. Для сухого некроза миоматозного узла свойственно сморщивание некротизированных участков опухоли с образованием в этих зонах пещеристых полостей с остатками омертвевших тканей. Красному некрозу обычно подвергаются интрамурально расположенные миоматозные узлы у беременных и недавно родивших женщин. Макроскопически при красном некрозе миоматозный узел окрашен в красновато-коричневый цвет, имеет мягкую консистенцию, расширенные вены с тромбозом. При диагностике некроза миоматозного узла учитываются указания в анамнезе на миому матки, жалобы, клинические проявления. При физикальном обследовании обращает внимание бледная окраска кожных покровов, обложенность языка беловатым налетом, вздутие живота, болезненность и положительные перитонеальные симптомы в нижних отделах живота. ОАК, ОАМ, БХАК, Коагулограмма и по показания другие методы исследования. Гинекологическое исследование, УЗИ малого таза, Диагностическая лапароскопия При некрозе миоматозного узла консервативная миомэктомия не показана, т.к. в послеоперационном периоде могут возникнуть тяжёлые осложнения: расхождение швов на матке, нагноение, перитонит. Производят ампутацию или экстирпацию матки с трубами. Консервативную миомэктомию можно проводить лишь в исключительных случаях у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии. При нарушении кровоснабжения миоматозного узла- показание к госпитализации в экстренном порядке — подозрение на нарушение кровоснабжения узла миомы.Основной метод лечения хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводятся. Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Миому матки следует дифференцировать с аномальными маточными кровотечениями,гиперпластическими процессами эндометрия, раком тела матки,саркомой,эндометриозом, маточной и внематочной беременностью, опухолями яичников. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика Оценить общее состояние, сознание и адекватность поведения больной. Оценить цвет кожных покровов и слизистых, наличие кахексии,асцита (вероятность онкозаболевания), сыпи (коагулопатия,системные заболевания), дыхательную систему (ЧДД в мин,аускультация), сердечно-сосудистую (ЧСС, АД, аускультация,шоковый индекс), осмотр и пальпация живота, перистальтика. Визуально оценить характер кровотечения и количество кровянистых выделений (по прокладке). При расспросе выяснить Оценить тяжесть кровопотери: сознание, цвет и температуру кожных покровов и слизистых, признаков нарушения микроциркуляции (периферический акроцианоз, бледность, холодные конечности, уши и др.), АД, ЧСС. Катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 18G и начало инфузионной терапии: кристаллоиды 500-1000 мл. Если применения кристаллоидов недостаточно для лечения гиповолемии при острой кровопотере, вводят препараты гидроксиэтилированного крахмала в дозе не более 30 мл/кг (инструкция к препарату от 10.01.2017 г). Введение препаратов ГЭК так же показано при агональном состоянии на фоне острой массивной кровопотери. При исходной артериальной гипотонии (АД сист менее 90 мм . рт.ст.) не следует стремиться повысить АД выше 100 мм рт.ст. до хирургической остановки кровотечения (опасность усиления кровотечения). В случае длительной транспортировки пациентки с тяжелым геморрагическим шоком и неэффективности инфузионной терапии (нет подъема АД) допустимо использование вазопрессоров (норадреналина). Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, при декомпенсированной дыхательной недостаточности – ИВЛ. При продолжающемся обильном кровотечении придавить брюшную аорту кулаком к позвоночнику слева от пупка. Медицинская эвакуация в стационар осуществляется на каталке. Показания к медикаментозной терапии миомы матки: желание больной сохранить репродуктивную функцию; миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности; миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском; медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии. На амбулаторном уровне при маточном кровотечении с миомой матки можно использовать Селективный модулятор рецепторов-прогестерон и антифибринолитики- транексамовая кислота хирургические лечения: Миомэктомия — хирургическое удаление узлов миомы матки. Эмболизация маточных артерий — метод, при котором прекращается кровоснабжение миоматозных узлов, в результате чего они погибают). 3. Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и дисгормональное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию за пределами полости матки. Клиническая классификация По локализации патологического процесса: 1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких). 2. Генитальный эндометриоз: А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб); Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности). Внутренний эндометриоз (Аденомиоз) в свою очередь классифицируется на: Стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; Стадия 2- патологический процесс переходит на мышечные слои; Стадия 3 – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова; Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Эндометриоз ректовагинальной перегородки классифицируется на: Стадия 1 – эндометриоидные очаги распологаются в пределах ректовагинальной клетчатки; Стадия 2 – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенки влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки; Стадия 3 – Распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки; Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брющину прямокишечно – маточного пространства с образование спаечного процесса в области придатков матки. Диагностические критерии изучение анамнеза, репродуктивных планов, аспекты повседневной жизни; вагинальный осмотр; трансвагинальный УЗИ. Симптомы эндометриоза: хроническая тазовая боль; циклическая боль (дисменорея), влияющая на качество жизни женщины; боль при или после половых контактов; циклическая гастроинтестинальная боль, в частности боль при акте дефекации; циклическая боль и циклические уринарные симптомы, в частности окрашивание кровью мочу или боль при мочеиспускании; бесплодие в сочетании с 1 или более вышеперечисленных симптомов. Анамнез: следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях Физикальные исследования: вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) – визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать. ректовагинальное исследование – при подозрении на распространенные формы эндометриоза. ОАК, ОАМ, БХАК, Коагулограмма и по показания другие методы исследования. Гинекологическое исследование, УЗИ малого таза, Диагностическая лапароскопия Трансвагинальное УЗИ органов малого таза предпочтительно проводить динамически на 5-7 и 18-22 д.м.ц. 4. Диф.диагностика проводим с Воспалительные заболевания матки и придатков матки Миома матки Рак матки/ Саркома матки Дифференциальной диагностики распространенных форм эндометриоза, при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) требуется проведение дополнительных диагностических мероприятий: колоноскопия, колпоськопия. Цистоскопия, МРТ, КТ ОБП, малого таза, ректальное УЗИ и тд. Немедикаментозное лечение на амбулаторном уровне Физиолечение : импульсные токи низкой частоты, магнитные и электромагнитные поля низкой частоты различных характеристик, электромагнитные колебания оптического диапазона, бальнеотерапия (общие радоновые и йодбромные, хвойные, бишофитные ванны), климатотерапия (естественая избыточная инсоляция оказывает стимулирующее влияние на прогрессирование заболевания). Противопоказано: лечебные грязи, нагретый песок, парафин, сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные, эстроген стимулирующие преформированные физические факторы (ультразвук, токи надтональной частоты, диатермия. Индуктотермия, токи ультра и сверхвыскокой частоты), массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, баня и сауна. Не рекомендуется использовать физиолечение при всех формах эндометриоза, требующих оперативного лечения Медикаментозное лечение Терапия подбирается, учитывая, симптомы и приоритеты пациентки, а не локализацию заболевания. специфическая терапия - агонисты гонадолиберинов (аГнРГ), прогестагены; неспецифическая терапия - комбинированные оральные контрацептивы, НПВП. Специфическая терапия – рекомендуется при подозрении на эндометриоз, при верифицированном эндометриозе и при рецидивирующем эндометриозе Неспецифическая терапия – рекомендуется в период проведения обследования причины дисменореи, в период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургического лечения эндометриоза. Дальнейшее ведение: Лечение эндометриоза требует долгосрочной стратегии ведения пациентки с учетом ее репродуктивных планов. При необходимости контрацепции предпочтительно применение чисто прогестиновых контрацептивов (ЧПК) в непрерывном режиме (дезогестрел, левоноргестрел). |