Сальмонеллез, дизентерия. При своевременном и адекватном лечении благоприятный
 Скачать 207.25 Kb.
|
|
бактериОзы 307 глава При паратифе В чаще встречают гастроинтестинальную форму (60–65% больных, реже тифоидную (10–12%) и катаральную (10–12%) формы. Отличительный признак паратифа В — симптомы гастроэнтерита, возникающие с первых дней болезни. В дальнейшем присоединяются лихорадка, экзантема, представленная розеолами, значительно более обильными и возвышающимися, чем при брюшном тифе. Температура нередко носит волнообразный характер, с большой суточной амплитудой. Тяжесть паратифа В может быть различной — от стёртых и абортивных до очень тяжёлых форм, нов целом он протекает легче, чем паратиф Аи брюшной тиф. После перенесённого паратифа В формируется стойкий иммунитет, рецидивы возникают нечасто — у 1–2% больных. Изредка могут возникать такие грозные осложнения, как прободение кишки (0,2%) и кишечное кровотечение (0,4–2% больных. Встречают и неспецифические осложнения бронхопневмонию, холециститы, циститы, паротиты и др. Для паратифа С характерны симптомы интоксикации, мышечные боли, жел- тушность кожи, лихорадка. диагноСтика Основные методы диагностики — бактериологическое исследование испражнений, крови, мочи, рвотных масс и промывных вод желудка, а также выявление антител к сальмонеллам в РНГА, реакции агглютинации с типовыми сыворотками и/или линейной РА (реакция Видаля). В качестве антигенов используют монодиагностикумы к конкретным возбудителям. Исследования рекомендуют начинать с х суток (время нарастания титра антител). прогноз При своевременном и адекватном лечении благоприятный. Лечение, меры профилактики, диспансеризация, рекомендации при выписке, список рекомендуемой литературы — см. Брюшной тиф». Сальмонеллёз Сальмонеллёз — острая зоонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ, развитием интоксикации и обезвоживания. коды по Мкб-10 A02. Другие сальмонеллёзные инфекции. Сальмонеллёзный энтерит. Сальмонеллёзная септицемия. A02.2. Локализованная сальмонеллёзная инфекция. Другая уточнённая сальмонеллёзная инфекция. Сальмонеллёзная инфекция неуточнённая. этиология Сальмонеллы — грамотрицательные палочки рода Salmonella семейства Entero- bacteriaceae. Выделяют два вида сальмонелл — S. enterica и S. bongori, не патогенный для человека. Существует 2324 серовара, разделённых по набору соматических О-антигенов на 46 серогрупп. Кроме соматического термостабильного О-антигена, сальмонеллы обладают жгутиковым термолабильным Н-антигеном. У многих штаммов выявляют поверхностный антиген. Основные факторы патогенности — холе- роподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы S. enteritidis способны инвазировать эпителий толстой кишки. Сальмонеллы длительно сохраняются в окружающей среде вводе до 5 мес, в почве — до 18 мес, в мясе — до 6 мес, в тушках птиц — больше года, на яичной скорлупе — до 24 дней. Низкую температуру переносят хорошо, при 100 С гибнут мгновенно клинические рекОмендации пО забОлеваниям 308 раздел IV эпидеМиология Резервуар и источник возбудителя инфекции — больные животные крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы. У них болезнь протекает остро или в виде бактерионосительства. Человек (больной или бактерионоситель) может быть также источником S. typhimurium. Механизм передачи — фекально- оральный. Основной путь передачи — пищевой, через продукты животного происхождения. Инфицирование мяса происходит эндогенно при жизни животного, а также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. В последние годы отмечен значительный рост заболеваемости (S. enteritidis), связанный с распространением возбудителя через мясо птицы и яйца. Водный путь передачи в основном играет роль в заражении животных. Контактно-бытовым путём (через руки и инструментарий, как правило, происходит передача возбудителя в лечебных учреждениях. Наибольший риск заражения сальмонеллёзом — у детей первого года жизни и лиц с иммунодефицитом. Воздушно-пылевой путь играет большую роль в распространении инфекции среди диких птиц. Высок уровень заболеваемости сальмонеллёзом в крупных городах. Случаи болезни регистрируют в течение всего года, но чаще — в летние месяцы в связи с худшими условиями хранения продуктов. Наблюдают спорадическую и групповую заболеваемость. Восприимчивость людей к возбудителю высока. Постинфекционный иммунитет сохраняется менее года. Меры проФилактики Специфические Специфическая профилактика отсутствует. неспецифические Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных блюд. Соблюдение санитарно- гигиенических и противоэпидемических норм на предприятиях торговли и общественного питания. патогенез В просвете тонкой кишки сальмонеллы прикрепляются к мембранам энтероци- тов, достигают собственной пластинки слизистой оболочки. Это приводит к дегенеративным изменениям энтероцитов и развитию энтерита. В собственной пластинке слизистой макрофаги поглощают сальмонеллы, однако фагоцитоз является незавер- шённым и возможна генерализация инфекции. При разрушении бактерий высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин, который играет основную роль в развитии синдрома интоксикации. Кроме того, он активирует синтез проста- ноидов (тромбоксанов, простагландинов, запускающих агрегацию тромбоцитов в мелких капиллярах. Простагландины стимулируют секрецию электролитов и жидкости в просвет кишечника, вызывают сокращение гладкой мускулатуры и усиливают перистальтику. Основную роль в развитии диареи и обезвоживания играет энте- ротоксин, активирующий синтез цАМФ аденилатциклазой энтероцитов, благодаря чему усиливается секреция ионов Na + , Cl – и воды в просвет кишки. Следствием дегидратации и интоксикации является нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, что выражается тахикардией и снижением АД. клиничеСкая картина Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще 12–24 ч при внутрибольничных вспышках удлиняется до 3–8 дней. классификация • Гастроинтестинальная (локализованная) форма гастритический вариант бактериОзы 309 глава 17 G гастроэнтеритический вариант гастроэнтероколитический вариант Генерализованная форма тифоподобный вариант септический вариант Бактериовыделение: G острое хроническое транзиторное. основные симптомы и динамика их развития Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Небольшая продолжительность заболевания. Гастроэнтеритический вариант наиболее распространён. Болезнь начинается остро, с симптомов интоксикации повышения температуры тела, головной боли, озноба, чувства ломоты в мышцах, схваткообразной боли в животе. Присоединяются тошнота, рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характерно быстро становятся водянистыми, пенистыми зловонными, иногда с зеленоватым оттенком и имеют вид болотной тины. Отмечают бледность кожного покрова, в более тяжёлых случаях — цианоз. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии ив правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено. Уменьшено выделение мочи. Возможны судороги. При гастроэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда крови. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность сигмовидной кишки. Возможны тенезмы. Генерализованной форме болезни, как правило, предшествуют гастроинтестиналь- ные расстройства. При тифоподобном варианте температурная кривая приобретает постоянный или волнообразный характер. Усиливаются головная боль, слабость, бессонница. Кожа бледная, к 6–7-му дню болезни на коже живота появляется розео- лёзная сыпь. Наблюдают небольшую брадикардию. Над лёгкими выслушивают сухие рассеянные хрипы. Живот вздут. К концу первой недели болезни отмечают увеличение печении селезёнки. Длительность лихорадки составляет 1–3 нед. Рецидивы возникают редко. Впервые дни болезни клинические проявления септического и тифоподобного вариантов схожи. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Колебания температуры тела становятся неправильными, с большими суточными перепадами, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией. Отмечают формирование гнойных очагов в лёгких, сердце, почках, печении других органах. Болезнь протекает длительно и может закончиться летально. После перенес нного заболевания часть больных становятся бактерионосителями. При остром бактериовыделении выделение сальмонелл заканчивается в течение 3 мес если оно продолжается более 3 мес, его расценивают как хроническое. При транзиторном бак- териовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител. осложнения Дегидратационный и ИТШ, нарушение кровообращения в коронарных, мезентериальных и мозговых сосудах, ОПН, септические осложнения. летальность и причины смерти Летальность составляет 0,2–0,6%. Причиной смерти может быть одно из при- ведённых выше осложнений клинические рекОмендации пО забОлеваниям 310 раздел IV диагноСтика клиническая Характерно острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе. эпидемиологическая Приём пищи, приготовленной и хранившейся с нарушением санитарных норм, употребление сырых яиц, групповые вспышки. В мегаполисах выявление групповых случаев заболевания представляет большие трудности, если контаминирован- ный сальмонеллами продукт реализуется через торговую сеть или предприятия общественного питания. Без подтверждения диагноза лабораторными тестами дифференциальная диагностика сальмонеллёза с ПТИ представляет большие трудности. Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно, рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продук- тов. Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. дифференциальная диагностика Проводят с инфекционными и неинфекционными болезнями (табл. 17-3, Таблица 17-3. Дифференциальная диагностика сальмонеллёза, дизентерии, холеры Клинические признаки Сальмонеллёз Дизентерия Холера Стул Водянистый, с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины Скудный бескаловый, с примесью слизи и крови — ректальный плевок» Водянистый, цвета рисового отвара, без запаха, иногда с запахом сырой рыбы Дефекация Болезненная при колитиче- ском варианте С тенезмами Безболезненная Боль в животе Умеренная схваткообразная, в эпигастрии или мезогастрии Сильная, сложными позывами, в нижней части живота, левой подвздошной области Не характерна Рвота Многократная, предшествует диарее Возможна при гастро- энтероколитическом варианте Многократная водянистая, появляется позже диареи Спазм и болезненность сигмовидной кишки Возможны при колитическом варианте Характерны Не отмечаются Дегидратация Умеренная Не характерна Типична, резко выражена Температура тела Повышенная Повышенная Нормальная, гипотермия Озноб Типичен Типичен Не характерен бактериОзы 311 глава Таблица 17-4. Дифференциальная диагностика сальмонеллёза, острого аппендицита, тромбоза мезентериальных сосудов Клинические признаки Сальмонеллёз Острый аппендицит Тромбоз мезентериальных сосудов Анамнез Употребление недоброкачественной пищи, возможность групповых вспышек Без особенностей ИБС, атеросклероз Начало болезни Острое, с выраженной интоксикацией, клинической картиной острого гастроэнтерита Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область Острое, реже — постепенное, с болей в животе Характер боли в животе Умеренная схваткообраз- ная, в эпигастрии или разлитая. Исчезает раньше прекращения диареи или одновременно с ней Сильная постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареи Резкая, невыносимая, постоянная или присту- пообразная, без опреде- лённой локализации Стул Жидкий, обильный, зловонный, с примесью зелени, многократный Жидкий каловый, без патологических примесей, до 3-4 раз, чаще запор Жидкий, часто с примесью крови Судороги, обезвоживание, озноб В период разгара болезни Отсутствуют Отсутствуют Осмотр живота Умеренно вздут, урчит при пальпации, болезненный в эпигастрии или мезога- стрии Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптомы раздражения брюшины положительны Вздут, разлитая болезненность, впервые часы Иногда, вначале болезни, 1–2 раза Часто, иногда с примесью крови Лейкоцитоз Умеренный Выражен, нарастает Выражен, нарастает показания к консультации других специалистов Консультация хирурга необходима при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость. Консультацию гинеколога назначают при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит. Консультация кардиолога — для исключения инфаркта миокарда, гипертонического криза, коррекции терапии при сопутствующей ИБС, гипертонической болезни. пример формулировки диагноза А02.0. Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжёлое течение. показания к госпитализации Тяжёлое течение болезни, наличие осложнений эпидемиологические показа- ния. лечение режим. диета Постельный режим назначают при выраженной интоксикации и потере жидкости. Палатный — при среднетяжёлом ил гком течении клинические рекОмендации пО забОлеваниям 312 раздел Диета — стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры. Медикаментозная терапия Этиотропная терапия Среднетяжёлая и тяжёлая локализованная форма заболевания — энтерикс ♠ по две капсулы три раза вдень дней хлорхинальдол 0,2 г 3 раза вдень дней. Генерализованная форма — ципрофлоксацин по 500 мг два раза вдень цефтри- аксон 2 г один разв день внутримышечно или внутривенно 7–14 дней. При всех формах бактерионосительства и декретированной категории лиц — бактериофаг сальмонеллёзный по две таблетки три раза в сутки или по 50 мл два раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5–7 дней сангвиритрин ♠ по две таблетки 3–4 раза вдень дней. Патогенетические средства Регидратационная терапия Пероральная (при дегидратации I–II степени и отсутствии рвоты глюкосолан ♠ , цитроглюкосолан, регидрон ♠ . Регидратацию проводят в два этапа, длительность го этапа — до 2 ч, го — до 3 сут. Объём 30–70 мл/кг, скорость 0,5–1,5 л/ч, температура 37–40 С. Парентеральная хло- соль, трисоль ♠ . Регидратацию проводят в два этапа, длительность го этапа — до 3 ч, го — по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости. Объём 55–120 мл/кг, средняя скорость 60–120 мл/мин. Дезинтоксикационная терапия Только при лечении обезвоживания. Глюкоза, реополиглюкин ♠ 200–400 мл внутривенно капельно. Эубиотики и биопрепараты бактисубтил ♠ по одной капсуле 3–6 разв день зач до еды, линекс ♠ по две капсулы три раза вдень нед лактобактерии ацидофильные+ грибки кефирные (аципол ♠ ) по одной таблетке три раза вдень бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин ♠ ) по пять доз три раза вдень мес. Хилак форте по 40–60 капель три раза вдень нед. Сорбенты: лигнин гидролизный (полифепан ♠ ) по одной столовой ложке 3–4 раза вдень дней активированный уголь (карболонг ♠ ) по 5–10 г три раза вдень дней смектит диоктаэдрический (неосмектин ♠ ) по одному порошку три раза вдень на протяжении 5–7 дней. Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку три раза вдень мес мезим форте по одному драже три раза вдень мес ораза ♠ по одной чайной ложке три раза вдень нед вовремя еды. Антидиарейные препараты глюконат кальция по 1–3 г 2–3 раза вдень, индоме- тацин по 50 мг три раза вдень через 3 ч в течение 1–2 дней, порошки Кассирского по одному порошку три раза в день. Спазмолитики: дротаверин (но-шпа ♠ ) по 0,04 г три раза вдень, папаверин по 0,04 г три раза в день. Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтические, санаторно-курортные) Необходимо промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного. примерные сроки нетрудоспособности Длительность пребывания в стационаре при локализованной форме составляет до 14 дней, при генерализованной — 28–30 дней. Выписку осуществляют после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала, которое проводят через 2 дня после окончания лечения. Больных декретированной группы выписывают после двух контрольных исследований кала (первое — не ранее го дня после окончания лечения, второе — через 1–2 дня. Пациентов, не выделяющих возбудителя, допускают к работе бактериОзы 313 глава 17 диспансеризация Работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания подлежат диспансеризации в течение 3 месс ежемесячным однократным исследованием кала. Лиц, выделяющих сальмонеллы, не допускают к основной работе в течение 15 дней и устраивают на другую работу. В этот период им проводят кратное исследование кала и однократное — жёлчи. Если бактериовыделение продолжается более 3 мес, их переводят на другую работу на срок не менее 1 года и обследуют один разв мес. По истечении этого срока проводят кратное исследование кала и однократное жёлчи с интервалом 1–2 дня. При отрицательных результатах таких больных снимают с учёта и допускают к основной работе при положительных — отстраняют от работы. паМятка для паЦиента Соблюдение режима питания на протяжении 2–3 месс исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров, молока. После генерализованных форм необходимо ограничение физической нагрузки на 6 мес. СпиСок литературы Бухарин О.В. и др. Сальмонеллы и сальмонеллёзы / Бухарин О.В., Каган ОД, Бурмистрова А.Л. — Екатеринбург, 2000. — 257 с. Логинов АС, Парфёнов АИ. Болезни кишечника Руководство для врачей. — М Медицина, 2000. — С. 219–223. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции диагностика и лечение. — М Медицина, 2001. — 304 с. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М Медицина, 2007. — 1032 с D., Cohen J. Infectious Diseases. — 1999. — Vol 2. — 1555 p. Hohmann E.L. Nontyphoidal salmonellosis // Clin. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 32. — P. 263–269. ШИГЕллёЗ Шигеллёз (бактериальная дизентерия, Shigellosis, dysenterya) — острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и характеризующаяся картиной дистального колита и интоксикацией. коды по Мкб 10 A03.0. Шигеллёз, вызванный Shigella dysenteriae. A03.1. Шигеллёз, вызванный Shigella flexneri. A03.2. Шигеллёз, вызванный Shigella boydii. A03.3. Шигеллёз, вызванный Shigella sonnei. A03.8. Другой шигеллёз. A03.9. Шигеллёз неуточнённый. этиология Шигеллёз вызывается рядом биологически близких между собой микроорганизмов, относящихся к семейству Enterobacteriacea и объединённых в род Shigella. По современной классификации, род Shigella подразделяют на четыре вида группа А Shigella Dysenteriae, 1 — Григорьева–Шиги, Shigella Dysenteriae, 2 — Штутцера–Шмитца и Shigella Dysenteriae 3–7 — Ларджа–Сакса; • группа В Shigella Flexneri c подвидом Shigella Flexneri 6 — Newcastle; серовары 1–6, каждый из которых подразделяют на подсеровары a и b, а также серова- ры 6, X и Y; • группа С Shigella Boydi, серовары 1–18; • группа D: Shigella Sonnei. клинические рекОмендации пО забОлеваниям 314 раздел IV Шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева–Шиги образует шигитоксин (экзотоксин, остальные виды содержат термолабильный эндотоксин — ЛПС. Наименьшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева–Шиги, большая — для бактерий Флекснера и наибольшая — для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве — до 3 мес, на продуктах питания — несколько суток, вводе до 3 мес. При нагревании до 60 Сони гибнут через 10 мин, при кипячении — немедленно, в дезинфицирующих растворах — в течение нескольких минут. Из антибактериальных препаратов наибольшая чувствительность отмечена к фторхинолонам (100%). эпидеМиология Единственный источник возбудителя шигеллёза — человек, больной мани- фестной илист ртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые породу своей работы связаны с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов. Шигеллёз распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путём. Болезнь распространена повсеместно, но заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингента населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом. Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность. Восприимчивость населения к шигеллёзу высока во всех возрастных группах, наиболее часто болеют дети. После перенесённого заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет. Специфическая профилактика не разработана. Меры неспецифической профилактики состоят в повышении санитарной культуры населения, обеззараживании питьевой воды (хлорирование, кипячение и др, а также в соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, допускаются к работе только после отрицательного бактериологического анализа на шигеллёз, а после перенесённо- го заболевания шигеллёзом — после двух отрицательных результатов анализов, взятых не ранее чем на й день после лечения, и отсутствии клинических проявлений. В случае пребывания больного в домашних условиях в квартире проводят текущую дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней. патогенез В течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке. При этом некоторые из них здесь же распадаются, выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе — способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания. Степень неспецифической резистентности в известной мере определена генетически, нов тоже время она зависит отряда факторов возраста больного, полноценности питания, сопутствующих заболеваний бактериОзы 315 глава 17 клиничеСкая картина Инкубационный период при остром шигеллёзе в большинстве случаев ограничивается сут. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 3 мес, шигеллёз длительностью свыше 3 мес расценивают как хронический. Классификация шигеллёза, принятая в настоящее время, учитывает выраженность основных синдромов, характер течения болезни, вид возбудителя табл. Таблица 17-5. Классификация форм и клинических вариантов инфекционного процесса при шигел- лёзе Форма Клинический вариант Тяжесть течения Особенности течения Этиология Острый шигеллёз Колитический Гастроэнтеро- колитический Гастроэнтери- тический Лёгкое; среднетяжёлое; тяжёлое Лёгкое; среднетяжёлое с обезвоживанием степени тяжёлое с обезвоживанием III–IV степени Лёгкое; среднетяжёлое с обезвоживанием степени тяжёлое с обезвоживанием III–IV степени Стёртое, затяжное Шигеллы любого из перечисленных видов Зонне, Флекснера, Бойда, Григорьева–Шиги, Ларджа–Сакса, Штутцера–Шмитца Хронический шигеллёз – – Рецидиви- рующее, непрерывное Шигеллзное бактерионо- сительство – – Субклини ческое, реконвале- сцентное Клиническая картина колитического варианта острого шигеллёза Этот вариант течения заболевания диагностируют чаще всего в клинической практике. При нём определяют характерные признаки шигеллёза, особенно при тяжёлом и среднетяжёлом течении. Заболевание, как правило, начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный период, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода (а чаще на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно в левой подвздошной области иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область. Особенность болевого синдрома — его уменьшение или кратковременное исчезновение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарастает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, те. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судорожными болями в заднем проходе, часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна (в виде кровяных точек или прожилок. При пальпации живота отмечают спазм, реже — болезненность сигмовидной кишки, иногда — метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки интоксикации лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Возможны сердечно-сосудистые расстройства, тесно связанные с синдромом интоксикации (экстрасистолия, систолический шумна верхушке, приглушённость тонов сердца, колебания АД, наличие изменений на электрокардиограмме, свидетельствующие клинические рекОмендации пО забОлеваниям 316 раздел о диффузных изменениях миокарда левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца). Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза — 5–10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных шигел- лёзом — выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечно- сосудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки. Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения. Стёртое течение острого шигеллёза Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе, отсутствием симптомов интоксикации. Подобные случаи заболевания диагностируют при определении ректороманоскопических изменений (как правило, катаральных) и выделении шигелл из испражнений. О затяжном течении острого шигеллёза говорят, когда основные клинические симптомы не исчезают или возобновляются после кратковременной ремиссии в течение 3 нед мес. Бактерионосительство К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования ив предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть рекон- валесцентным (сразу после перенесённого острого шигеллёза) и субклиническим, если шигеллы выделяют улиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки. Хронический шигеллёз Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы — рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллёза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром нести- хает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллёзе на ректороманоско- пии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения. Особенности шигеллёза Григорьева–Шиги Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 С. Стул впервые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы. В ряде случаев наблюдают инфекционно ИТШ, сепсис с высевом возбудителя из крови, может развиться гемолитико-уремический синдром. Гиповолемический шок встречается при обильном стуле и раннем присоединении рвоты. осложнения ИТШ, серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты, острый бактериОзы 317 глава панкреатит. Расстройства моторики могут привести к развитию инвагинации кишечника. Описаны кишечные и желудочные кровотечения, миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность, представляющие собой одну из основных причин летальных исходов. летальность Летальность в России в х гг. прошлого века не превышала 0,2%, в е гг. за счёт преобладания высокопатогенного возбудителя шигеллы Флекснера А летальность возросла в пять раза вовремя отдельных вспышек (Санкт-Петербург, 1992–1994) достигала 6%. С концах гг. отмечают снижение летальности. диагноСтика Клинически диагноз шигеллёза можно установить только в случаях типичного колитического варианта течения болезни. Для уточнения диагноза вне под- тверждённых лабораторно случаях проводят ректороманоскопию, которая во всех случаях шигеллёза выявляет картину колита (катарального, геморрагического или эрозивно-язвенного) с поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, часто сфинктерит. Гастроэнтеритический и гастроэнтероколити- ческий варианты диагностируют только в случае лабораторного подтверждения. Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза — выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гнойно не кровь, возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой. Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3–4 дня от начала заболевания. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева–Шиги. В некоторых случаях гастроэнтеритов, предположительно шигеллёзной этиологии, проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка. Диагноз может быть подтверждён также серологическими методами. Из них наиболее распространён метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 сути увеличение титра в четыре раза. Также используют ИФА, РКА, возможно применение реакций агрегатгемагглю- тинации и РСК. Вспомогательный метод диагностики — копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке. Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки. УЗИ и рентгенологические методы исследования применяются с целью дифференциальной диагностики. дифференциальная диагностика Чаще всего проводят с другими диарейными инфекциями, острой хирургической патологией органов живота, ЯК, опухолями дистального отдела толстой кишки. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с болезнями, представленными в табл. 17-6. клинические рекОмендации пО забОлеваниям 318 раздел Таблица 17-6. Дифференциальная диагностика шигеллёза Признак Нозоформа острый шигеллёз сальмонеллёз с коли - тическим сиидромом острый аппендицит мезентериальный тромбоз ЯК острая/подострая форма рак дистального отдела толстой кишки Эпидемический анамнез Контакт с больным, употребление необеззара - женной воды Групповой характер заболевания, нарушение правил хранения и приготовления пищи, питание в «Общепите» – Возможно переедание – – Возраст, анамнез жизни Любой Любой Любой 60 лети старше, ИБС, атеросклероз Молодой, средний, эпизоды диареи с тенденцией к утяжелению Средний, старший, примесь крови в кале Развитие болезни Острое, одновременно боли в животе, диарея, лихорадка Острое, одновременно боли в животе, рвота, лихорадка, затем диарея Острое, боли в животе, затем рвота, диарея, лихорадка Острое, боли в животе, рвота, диарея, лихорадка через 1–2 дня Острое, подострое, диарея, лихорадка Боли в животе, диарея, лихорадка непостоянно Боли в животе Схваткообразные в левой подвздошной области Схваткообразные в эпигастрии, затем смещаются в нижнюю часть живота Постоянные усиливаются при кашле, движении в правой подвздошной области, иногда в нижней части живота Разлитые, преимущественно слева, режущие Слабо выражены, разлитые В левой половине живота, тупые, непостоянные впервые дни Постоянно, многократная Возможна вначале 1–2 раза Часто, возможна примесь крови Не характерна Не характерна Стул Скудный, со слизью и кровью, частый Обильный, зелёный, с резким запахом, иногда со слизью, частый Кашицеобразный, без примесей, до 4–6 раз Кашицеобразный, жидкий, с примесью алой крови Обильный, частый, жидкий, с кровью мясные помои») Жидкий, со слизью, кровью и гноем, которые сохраняются после оформления стула Тенезмы, ложные позывы Характерны Не характерны Не наблюдаются Не характерны Не характерны Не характерны бактериОзы 319 глава 17 Живот Мягкий, втянут Вздут Напряжён, локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины Вздут, разлитая болезненность Вздут, безболезненный Мягкий, болезненность слева Сигма Спазмирована, болезненна БолезненнаяНе изменена Не изменена Слабо болезненна Плотная, утолщённая, неподвижная Эндоскопия Изменения, типичные для шигеллёза Катаральный, катарально- геморрагический колит Норма Кольцевидные геморрагии, некроз Резкий отёк, кровоточивость, налёт фибрина, эрозии, язвы Опухоль с некрозом, кровотечением, пери- фокальным воспалением Окончание табл. 17-6 клинические рекОмендации пО забОлеваниям 320 раздел IV Сальмонеллёз представляет трудности для дифференциальной диагностики при наличии колитического синдрома, острый аппендицит — при атипичном течении диарея, необычная локализация боли, мезентериальный тромбоз — при наличии крови в испражнениях, острый или подострый варианты ЯК — в случаях с лихорадкой, быстрым нарастанием диареи и появлением крови в испражнениях, раке дистального отдела толстой кишки — при малосимптомном течении болезни, если диарея и интоксикация развиваются в связи с инфицированием опухоли. показания к консультации других специалистов Срочная консультация хирурга и/или гинеколога при подозрении на острую хирургическую и гинекологическую патологию органов живота, срочная консультация реаниматолога — при признаках ИТШ, консультации других специалистов при обострении сопутствующих заболеваний. пример формулировки диагноза Острый шигеллёз, колитический вариант, течение средней тяжести. показания к госпитализации Клинические тяжёлое и среднетяжёлое течение болезни, наличие выраженных сопутствующих заболеваний Эпидемиологические лица декретированных групп. лечение режим. диета При тяжёлом и среднетяжёлом течении показан постельный, прил гком — палатный режим. Востром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, аза дня до выписки из стационара — на общий стол № Медикаментозная терапия Этиотропная терапия Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учётом сведений о территориальном пейзаже лекарственной устойчивости, те. о чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного. При среднетяжёлой форме инфекции курс этиотропной терапии ограничен 3–4 днями, при тяжёлой — 5–6 днями Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжёлыми случаями заболевания При гастроэнтеритическом варианте шигеллёза этиотропное лечение не пока- зано. Больным с лёгкой формой шигеллёза в разгаре заболевания назначают фура- золидон в дозе 0,1 г четыре раза в сутки. При среднетяжёлом течении шигеллёза назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин в дозе 0,2–0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин в дозе по 0,25–0,5 г два раза в сутки при тяж- лом течении — офлоксацин в дозе по 0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II поколения (цефуроксим в дозе 1 г три раза в сутки) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон по 1 г три раза в сутки. Впервые дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на приём внутрь. Для лечения шигеллёза Григорьева–Шиги рекомендуют ампициллин и налидик- совую кислоту. Ампициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 100–150 мг/кг бактериОзы 321 глава каждые 4–6 ч в течение 5–7 дней. Налидиксовую кислоту назначают в дозе 1 г четыре раза в сутки в течение 5–7 дней. При шигеллёзе Флекснера и Зонне эффективен поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускают в жидком виде ив таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают зач до еды внутрь в дозе 30–40 мл три раза в сутки или по 2–3 таблетки три раза в сутки. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага. При тяжёлом течении препарат не показан из-за опасности массивного лизиса шигелл и утяжеления интоксикации. Патогенетические средства Проводят регидратационную терапию. Прил гкой форме — пероральное применение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1–1,5 л/ч. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60–100 мл/мин и выше При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин). При гастроэнтеритическом варианте острого шигеллёза оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энте- росорбентов: полифепан ♠ по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки, энтеродез ♠ по 5 г три раза в сутки, полисорб МП ♠ по 3 г три раза в сутки, смекту ♠ по одному пакетику три раза в сутки Кишечные антисептики оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки, энтерол ♠ — противодиарейный препарат биологического происхождения (из дрожжей Saccharomyces boulardii) назначают по 1–2 капсулы два раза в сутки Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты ацидин-пепсин ♠ , панкреатин, панзинорм ♠ в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки Востром периоде для купирования спазма толстой кишки назначают дротаве- рина гидрохлорид (но-шпа ♠ ) по 0,04 г три раза в сутки, препараты красавки (белластезин ♠ , бесалол ♠ ). • В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500–600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут). • С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным коли- тическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus: биоспорин ♠ , бактиспорин ♠ по две дозы два раза вдень в течение 5–7 дней. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам пробифору ♠ , линексу ♠ , бифидумбактерину-форте ♠ , флорину форте и др. примерные сроки нетрудоспособности При лёгкой форме — 7–10 дней, при среднетяжёлой — до 16–18 дней, при тяж- лой форме и осложнениях — до месяца и более. Пациентов из декретированной группы не допускают к работе, пока не получат двух отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений. диспансерное наблюдение Диспансерному наблюдению подлежат больные хронической дизентерией, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные (в течение 3 мес, а при хронической дизентерии — в течение 6 мес клинические рекОмендации пО забОлеваниям 322 раздел памятка для пациента Шигеллёз (дизентерия) — инфекционная болезнь, передающаяся пищевым, водным или контактно-бытовым путём. Для её профилактики необходимо соблюдать санитарно-гигиенические нормы, воздерживаться от употребления недоброкачественной пищи, сырой воды. Для шигеллёза характерны подъём температуры, недомогание, жидкий стул, часто с примесью слизи и крови, боли в животе. При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу и начать лечение. Прекращение лечения и выход на работу возможны после нормализации состояния и получения отрицательного бактериологического анализа кала, а для работников пищевой промышленности, предприятий общественного питания и водоснабжения, детских учреждений — двух отрицательных результатов бактериологических анализов. СпиСок литературы Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. — М, Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека Справочник эпидемиолога М, 1994. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции Диагностика и лечение. — М, 2001. Bennis M.L., Salam M.A., Khan W.A. et al. Treatment of shigellosis: III. Comparison of one- or two-dose ciprofloxacin with standard 5-day therapy: A randomized, blinded trial // Ann. Intern. Med. — 1992. — 727 р J., Behar M., Scrimsha N. Acute diarrheal disease in less developed countries: I. An epidemiological basis for control // Control of Gastrointestinal Diseases. — Pan-American Health Organization, Technical Discussion, Science Publication, 1963. — P. 100–126. Levine M., DuPont H., Khodaban delou M. et al. Long-term shigella-carrier state // N. Engl. J. Med. — 1973. — 1169 р. ЭШЕРИхИОЗЫ Эшерихиозы (син. Escherichioses, коли-инфекция, коли-энтерит, диарея путешественников группа бактериальных антропонозных инфекционных болезней, вызываемых патогенными (диареегенными) штаммами кишечной палочки, протекающих с симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ. коды по Мкб-10 А04.0. Энтеропатогенный эшерихиоз. А04.1. Энтеротоксигенный эшерихиоз. А04.2. Энтероинвазивный эшерихиоз. А04.3. Энтерогеморрагический эшерихиоз. А04.4. Эшерихиоз других патогенных серогрупп. этиология Эшерихии — подвижные грамотрицательные палочки, аэробы, относящиеся к виду Е coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Растут на обычных питательных средах, выделяют бактерицидные вещества-колицины. Морфологически серотипы не отличаются друг от друга. Эшерихии содержат соматические (О-Аг — 173 серотипа), капсульные (К-Аг — 80 серотипов) и жгутиковые (Н-Аг — 56 серотипов) антигены. Диареегенные кишечные палочки подразделяются на пять типов энтеротоксигенные (ЭТКП, ETEC); • энтеропатогенные (ЭПКП, EPEC); • энтероинвазивные (ЭИКП, EIEC); • энтерогеморрагические (ЭГКП, EHEC); • энтероадгезивные (ЭАКП, EAEC). |