Вопросы Какой тест будет наиболее информативен в установлении диагноза и прогноза пациентки
 Скачать 16.98 Kb.
|
|
Задача №1. 40-летняя женщина, медсестра, обратилась с жалобами на отёч ность и боли в области обеих запястий, кистей и подушечек стоп, которые беспокоят ее уже на протяжении 8 нед. Пациентка самостоятельно начала принимать ибупрофен в дозе 800-1200 мг/сут с непостоянным эффектом. Кроме того, отмечает скованность по утрам в области этих же суставов продолжительностью более 2 ч. Также беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость. Анамнез жизни не отягощен. При осмотре обращает на себя внимание нарушенная из-за боли (анталгическая) походка, отёчность и болезненность в области запястья, а также метакарпофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. В общем анализе крови легкая нормохромная нормоцитарная анемия. Общий анализ мочи: следы белка, единичные лейкоциты в поле зрения. АНФ - 1:40, РФ - отрицательный. На рентгенограммах кистей - периартикулярная остеопения. Вопросы: Какой тест будет наиболее информативен в установлении диагноза и прогноза пациентки? определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) У пациентки имеются клинические признаки дебюта ревматоидного артрита. Анти-ЦЦП обладают большей специфичностью в отношении РА, чем РФ. Выявление анти-ЦПП у данной пациентки позволит не только установить диагноз раннего РА, но и определить прогноз. Исследование СОЭ не позволяет дифференцировать РА от других воспалительных артритов. МРТ кистей - более чувствительный метод выявления суставных изменений в дебюте РА, но в данной клинической ситуации МРТ вряд ли существенно дополнит заключение рентгенографии. Выявление АНФ в низком титре при отсутствии клинических проявлений перекрестного синдрома практически не окажет никакого влияния на выбор начальной тактики лечения. В ходе дальнейшего клинического обследования у пациентки выявлены положительные анти-ЦЦП антитела, увеличение СОЭ до 56 мм/ч. Учитывая данные клинической картины, лабораторных признаков активности и факторов прогноза, какой наиболее подходящий препарат надо назначенить в качестве базисной терапии? внесуставные проявления; рентгенологически подтвержденные эрозии; положительный РФ или анти-ЦЦП; Факторами плохого прогноза являются наличие внесуставных проявлений (васкулита, синдрома Шегрена, поражения лёгких и т.д.), рентгенологически подтвержденных эрозий, положительного РФ или анти-ЦЦП и функциональной недостаточности. Синовит отражает активность заболевания, а длительность заболевания менее 6 мес - его временную характеристику, т.е. ранний РА. Задача №2. Пациентка В., 28 лет, обратилась с жалобами на сильную слабость, значительное снижение работоспособности, интенсивную головную боль, одышку при умеренной физической нагрузке, нарастающие отёки ног. Указанные жалобы появились и стали нарастать в течение последних двух недель. Пациентка в течение 6 лет страдает системной красной волчанкой, последние 2 года - клиническая ремиссия. В настоящее время получает преднизолон 5 мг/сут, гидрокисхлорохин 400 мг/сут, кальций-D3, мультвитамины. В анамнезе три беременности, закончившиеся самопроизвольными абортами. При осмотре: эритемозные высыпания на коже лица по типу «бабочки», сетчатое ливедо, отёчность лица, отёки голеней и стоп. АД 180/110 мм рт.ст., ЧСС - 80 в минуту. Анализ крови: гемоглобин - 10,3 г/дл, гематокрит - 31 %, лейкоциты - 3,5 тыс/мкл, тромбоциты - 78 тыс/ мкл, СОЭ - 67 мм/ч, комплемент С3 - 9 мг/дл (норма - 82-325 мг/ дл), креатинин - 2,4 мг/дл, титр АНФ - 1:640, определяются волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину. Анализ мочи: удельный вес 1022, белок - 3%о, эритроциты (измененные) - до 20 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые и эритроцитарные, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Суточная протеинурия - 3,2 г/сут. Вопросы: Как расценить данную клиническую ситуацию? волчаночный почечный нефритический криз Клиническая картина активной СКВ в сочетании с остронефритическим синдромом и повышением концентрации креатинина свидетельствует в пользу волчаночного нефритического криза. Пациентке провели биопсию почки, при которой выявлены активная пролиферация мезангия, депозиты иммунных комплексов в субэндотелии, клеточная инфильтрация, гиалиновые тромбы. Какой вариант поражения почек имеется в данном случае? пролиферативный нефрит Выраженная пролиферация мезангия, депозиты иммунных комплексов в субэндотелии, клеточная инфильтрация, гиалиновые тромбы свидетельствуют о наличии пролиферативного нефрита. Какие варианты лечения данной пациентки являются адекватными? комбинированная пульс-терапия преднизолоном и циклофосфамидом Наличие активного пролиферативного нефрита требует назначения программной комбинированной пульстерапии преднизолоном и циклофосфамидом. При неэффективности данного режима или наличии побочных реакций показано назначение микофенолата мофетила (иммуносупрессивный препарат цитостатического механизма действия). Он является морфолиноэтиловым эфиром микофеноловой кислоты, продуцируемой грибком Penicillium stoloniferum. Препарат нарушает синтез гуанозиновых нуклеотидов, ингибируя инозинмонофосфатдегидрогеназу. Угнетает пролиферацию T- и B-лимфоцитов, а также продукцию антител. Какие данные свидетельствуют о наличии у пациентки антифосфолипидного синдрома? антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт; самопроизвольные аборты; Диагностические критерии антифосфолипидного синдрома включают клинические проявления (тромбозы и патология беременности) и лабораторные критерии (антитела к кардиолипину - фосфолипиду, содержащемуся в мембранах митохондрий; обнаружение волчаночного антикоагулянта). Волчаночный антикоагулянт - антифосфолипидное антитело, относящееся к иммуноглобулинам класса IgG и препятствующее связыванию витамин К-зависимых факторов свертывания с отрицательно заряженными фосфолипидами. Несмотря на название, волчаночный антикоагулянт не вызывает кровоточивости, а предрасполагает к тромбозам. |