Истоия Болезни по педиатрии Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия. Истоия Болезни по педиатрии Хронический пиелонефрит, двухсторон. История болезни
 Скачать 260 Kb.
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИРебенок Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют. ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО.Общие сведения о больном.
Основной: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, активная стадия I Жалобы больного. Жалобы при поступлении на температуру до 38,5 С,озноб, боли в поясничной области с обеих сторон, вялость, уреженное мочеиспускание, однократная рвота 2 .04.09 в 11.40 Жалобы на момент курации на незначительные боли тянущего характера в области поясницы.II История настоящего заболевания Впервые в 2005 году перенесла острый пиелонефрит. По данному поводу проводилось обследование и лечение в ЦРБ по месту жительства. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, была выписана с рекомендациями. В течение последующих лет жалоб со стороны почек не было, к врачу не обращалась. 3 месяца назад, с декабря 2008 года больная начала отмечать появление периодических болей в пояснице, подъем температуры до субфебрильных цифр, нарушение самочувствия в виде общей слабости, сонливости, раздражительности, головной боли, повышенной потливости. Самостоятельно принимала анальгетики и жаропонижающие препараты, без особого эффекта. Со слов больной 2 недели назад перенесла ОРВИ. Стала отмечать повышение температуры до 38, усиление болей в поясничной области с двух сторон, урежение мочеиспускания, озноб.Обратилась в больницу по месту жительства, дано направление на госпитализацию в ОДКБ. В больнице по месту жительства обследования не проводились III Анамнез жизни. 1) Акушерский анамнез (со слов матери) Родилась от II беременности, II родов на фоне угрозы выкидыша I и II половы беременности по поводу которого матери проводилось лечение с положительным эффектом. Питание матери во время беременности удовлетворительное, профессиональные вредности отсутствовали. Родилась в сроке 39-40 недель, с массой 3400 гр. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. На 4 сутки переведена в ОПИ ГДБ № 1 с диагнозом коньюгационная желтуха. Родовые травмы неонатального периода отрицает. 2) Физическое и нервно-психическое развитие. Нарастание массы и длины тела происходило соответственно полу и возрасту. Детский сад посещала с 3 лет, школу - с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая. 3) Перенесенные заболевания. ОРВИ часто, ветряная оспа 4) Наследственный и семейный анамнез У матери Хр. гастродуоденит. 5) Материально-бытовые условия: удовлетворительные IV Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными, включая грипп , за последние 3 недели отрицает.(со слов матери) V Аллергологический анамнез
VI Наркотический анамнез Родители наличие вредных привычек и употребление наркотических веществ отрицают. VII Прививочный анамнез По календарю. Без осложнений VIII Трансфузионный анамнез Переливание крови и ее компонентов отрицает. IX Данные объективного обследования. Дата День госпитализации 7-й(04.03.09) Назначения Т 36,1 С Стол №7 Пульс 72/мин Амоксициллин 2 таб.2р/д (150 мг/кг/сут) Макропен по 1 таб. 2 р/д (15 мг/кг/сут) ЧД 20/мин Постельный режим Ограничение белка до 1,5 – 2 г/кг NaCl < 3г/сут АД 120/80 мм рт ст Наружный осмотр. Общее состояние больного: удовлетворительное. Самочувствие: хорошее. Положение: активное. Сознание: ясное Телосложение: нормостеническое. Рост 152 см., вес 39 кг, Телосложение гармоничное. Кожные покровы: бледного цвета, эластичные, умерено влажные. Сыпь, рубцы, варикозные расширения вен , отеки отсутствуют. Слизистые оболочки:слизистые глаз, носовой и ротовой полостей, губ – бледно-розовые; Подкожная клетчатка: развита умеренно до 1.0 см., равномерно, соответственно полу и возрасту. Пастозность не определяется. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные величиной 3-4 мм, мягко-эластичной, однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненны при пальпации. Мышцы: безболезненны при пальпации, пассивных и активных движениях; средней степени развития; тонус мышц соответствует возрасту. Кости: безболезненны при пальпации и поколачивании; без деформации Суставы: нормальной конфигурации без деформаций; безболезненны при пальпации; гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается; движения в суставах активные и пассивные – свободные, безболезненные. Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено, смешанного типа, ритмичное, поверхностное, ЧД 24/мин. Голос не изменен. Одышка, кашель не определяются. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные выражены умеренно, эпигастральный угол менее 90 .Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации - грудная клетка эластичная, безболезненна, шум трения плевры не определяется. Голосовое дрожание проводится симметрично. При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушки спереди: а) справа --- выше ключицы на 2см. б) слева --- выше ключицы на 2см Нижние границы легких: правого: среднеключичная линия – 6 ребро средняя подмышечная – 8 ребро задняя подмышечная – 9 ребро лопаточная – 10 ребро паравертебральная| остистый отросток 11 грудного позвонка левого: средняя подмышечная –9ребро задняя подмышечная– 10 ребро лопаточная – 11 ребро паравертебральная остистый отросток 11 позвонка Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании 2,5 см. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония симметрична. Органы кровообращения. При осмотре: сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сонных артерий, шейных вен, в эпигастральной области не отмечается. При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединноключичной линии локализованный, средней силы, положительный. Правожелудочковый толчок: не пальпируется. Патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины в IV м/р, верхняя - III ребро, левая – по левой срединно-ключичной линии в V м/р. При аускультации: тоны сердца средней громкости, ритмичные. ЧСС 102 удара в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота пульса 102 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, обычный по форме. Дефицита пульса не наблюдается. АД на левой руке - 120/80 мм рт.ст., на правой - 120/80 мм рт.ст. Стенки периферических артерий мягко-эластической консистенции, гладкие, безболезненные. Органы пищеварения. Язык и слизистые оболочки ротовой полости влажные. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Глотание не нарушено. Зубы санированы. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Пупок по срединной линии. Перкуторный звук тимпанический, свободная жидкость не определяется. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: I -8 см, II - 7 см, III - 6 см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру - 6 см, поперечник - 4 см. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная; слепая кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, умеренно подвижных, безболезненных тяжей шириной 1,5-2,0 см. Тело и пилорический отдел желудка, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Селезенка, желчный пузырь не пальпируется. Печень не выступает из под края реберной дуги. При аускультации: перистальтика умеренная, тихая. Стул 1 раз в сутки без крови, слизи и патологических примесей. Органы мочевыделения.Поясничная область не изменена. Напряжение мышц поясничной области нет.Область почек без деформаций и изменений. Почки в положении больного лежа и стоя не пальпируются. Мочеточниковые точки умеренно болезненны. Симптом поколачивания умеренно положительный справа, слева слабоположительный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Нервная система. Сознание ясное. Речь, координация движений не нарушены. Менингеальные знаки отсутствуют. Сон в норме. Эндокринная система. При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Предварительный диагноз. Хронический пиелонефрит, стадия активного воспаления Обоснование предварительного диагнозаДиагноз поставлен на основании:
План обследования
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. 1)Общий анализ мочи от 26.02.2009.
Заключение: бактериурия, микропротеинурия, лейкоцитурия. Общий анализ мочи от 1.03.09
Заключение: бактериурия. 2) Бактериологическое исследование мочи. От 26.02.09 Выделены Staphylococcus saprophyticus, Corynebacterium pseudodiphteriticum 3) Общий анализ крови.
Заключение: лейкоцитоз,лимфоцитоз, незначительная эозинофилия, увеличение СОЭ 4) Анализ мочи по Зимницкому. От 27.02.09
Дневной диурез 680,0 Ночной диурез 880,0 Общий диурез 1560,0 Заключение: изогипостенурия, никтурия. 5)Копрограмма от 26.02.2009.
Заключение: без патологии 6) УЗИ органов брюшной полости от 27.02.2009. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без видимой патологии.. Мезентериальные л/у не увеличены. Селезенка 116*43 мм, крупнозернистая. Левая почка 108*30 мм, паренхима- 10, структура паренхимы сохранена, ЧЛС не расширена. При Д.графии сосудистый рисунок сохранён. УR сегм.арт.0,729, сред. скорость 19,0см/сек Правая почка 96*44 , паренхима-13.Структура паренхимы сохранена, ЧЛС не расширена. УR сегм.арт.0,632, сред. скорость 37см/сек После физ. нагрузки в вертикальном положении типично расположены. Заключение: правая в положении лежа, стоя, сидя расположена ниже обычного, левая в типичном месте. Правая почка меньше, чем левая. 7) ЭКГ Ритм синусовый. Эл.ось нормальная. 8)Анализ мочи на суточные оксалаты 3.02.09 Суточные оксалаты 31,5 мер/сут. ( норма 25-40 мер/сут) Заключение: без патологии. 9)Анализ мочи по Нечипоренко от 27.02.09 Лейкоциты- 6750/мл норма: до 2тыс/мл Эритроциты-1000/мл норма: 1 тыс/мл Заключение: лейкоцитурия 10) Экскреторная урография от 2.03.09 Тени поясничных мышц четкие. Определяется переходный тораколюмбальный позвонок с рудиментарными рёбрами. Почки расположены типично, с чёткими, ровными контурами, нормальных размеров. Контрастирование ЧЛС своевременное, симметричное. Справа отмечается отщепление верхней группы чашечек, слева неполное удвоение ЧЛС. Подвижность правой почки 1,5 позвонка, левой 1,5 позвонка. Мочеточники не расширены. Мочевой пузырь не заполнен. Заключение: повышенная подвижность обеих почек, неполное удвоение ЧЛС слева, нефроптоз двухсторонний 1 степени 11) Биохимический анализ крови от 27.02.2009.
Заключение: без патологии. Дифференциальный диагноз.
Клинический диагнозХронический пиелонефрит, двухсторонний, фаза активного воспаления Обоснование клинического диагнозаДиагноз поставлен на основании: Следующих симптомов:
А также проведенных лабораторных и инструментальных исследований.
Дневники
Этиология и патогенез заболеванияПиелонефрит развивается в результате прямой бактериальной инвазии в почки гематогенным, уриногенным (восходящим по стенке мочевых путей), или лимфогенным путём из различных очагов (Гнатюк А. И. и соавторы, 1980). Это оспаривается Б. И. Шулутко, считающим, что в почечную ткань попадают не бактерии, а иммунные комплексы (ИК), что ведет к иммунному, а не бактериальному воспалению. Доказательством этого является, по его мнению, отсутствие бактерий в нефробиоптате при пиелонефрите. Пиелонефрит развивается, зачастую, на фоне острой респираторной вирусной инфекции, пневмонии, ангины, сепсиса, скарлатины, дизбактериоза, при обменных нарушениях и других заболеваниях. Наиболее частым оказывается восходящий путь проникновения инфекции из мочевого пузыря, уретры или предстательной железы по стенке мочеточника или его просвету. Этот путь реализуется из-за нарушения уродинамики в мочеточниках, пузырно-мочеточникового, пиело-сосочкового и пиело-венозного рефлюкса. Достигнув лоханки почек, микробы проникают в интерстициальную ткань через разрывы слизистой оболочки лоханки и чашечек, возникшие в результате повышенного давления. Предрасполагающими факторами для этого пути у девочек является стеноз, а у мальчиков – клапан уретры. Нарушение уродинамики может быть следствием нейрогенных расстройств мочеиспускания при поражении нервных путей и центров иннервации мочевого пузыря может быть обусловлено эндоплазматическими антигенами О микроорганизмов, которые определяют силу эндотоксического действия возбудителей, в том числе и на иннервацию мочеточников с нарушением их цистоидной функции и развитием «физиологической» обструкции мочеточников, с повышением внутрилоханочного давления. А это приводит к пузырно-мочеточниковому и лоханочно-почечному рефлюксам. После попадания микроорганизмов иммунных комплексов в почечную ткань их фиксации могут способствовать участки почечного дизэмбриогенеза, микрообструкций из-за дизметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией, а также почечные энзимопатии и нарушение кровообращения в почке, индуцирующие влияние бактериальных антигенов, изменение иммунологической толерантности, нарушения элиминирующей функции макрофагально-фагоцитарной системы и местного иммунитета. Лимфогенный путь возникновения пиелонефрита считают малозначимым, а гематогенный – присущим преимущественно детям первых месяцев жизни, хотя существует и другая точка зрения. В частности Т.Б. Сенцова с соавторами (1994) считают дизбактериоз одной из важнейших причин пиелонефрита: колонизация анаэробной флорой кишечника вызывает поликлональную стимуляцию синтеза Ig различных классов, в том числе IgE. Реакция иммунного воспаления в слизистой кишечника способствует транслокации условно-патогенных микроорганизмов из кишечника в мочевую систему. Определенное значение в развитии пиелонефрита имеет вирусная инфекция, которая предрасполагает к бактериальным поражениям почек, ослабляя тканевые защитные механизмы, в результате чего бактерии легче проникают и развиваются в эпителии мочевыводящих путей и тканей почек. Хотя наличие безоболочечных форм бактерий говорит о стихании воспалительного процесса, однако их присутствие, присутствие хламидий, вирусов, микоплазм ведет к пролонгации тубулоинтерстициального воспаления, что обусловливается формированием очагового межуточного нефрита, перитубулярного и перигломерулярного нефросклероза, иногда кистевидной метаплазией канальцев и почечных телец. К числу причин, приводящих к хронизации процесса, относится общее истощение организма, гиперфильтрация, ведущая к склерозированию, ранее перенесенный абактериальный нефрит. Лечение.
Центральное место в лечении пиелонефрита занимает этиотропная, то есть антибактериальная терапия. При назначении лечения учитывается характер бактериальной флоры(бак посев мочи от 26.02.09)
Полусинтетический пенициллин, обладает бактерицидным действием, имеет широкий спектр действия. Нарушает синтез пептидогликана (опорный полимер клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис бактерий. Активен в отношении аэробных грамположительных микроорганизмов- Staphylococcus spp.
Макропен - антибиотик из группы макролидов. Ингибирует синтез белков в бактериальных клетках. В низких дозах препарат оказывает бактериостатическое действие, а в высоких - также и бактерицидное. Активен в отношении внутриклеточных возбудителей, грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий. Среди грамположительных бактерий к препарату чувствительны Соrуnebacterium pseudodiphtheriae(бак посев мочи от 26.02.09) и грамположительные анаэробные бактерии.
Один флакон развести в 2 мл физ. Раствора. Вводить по 0,5 мл, в/м (0,003) Иммуностимулятор. Восстанавливает нарушенную иммунологическую реактивность (регулирует количество и соотношение T- и B-лимфоцитов, стимулирует реакции клеточного иммунитета, усиливает фагоцитоз), стимулирует процессы регенерации, а также улучшает течение процессов клеточного метаболизма Основной эффект при пиелонефрите заключается в увеличении длительности ремиссии и ускорении её наступления Стимуляция иммунитета усиливает эффект базисной терапии
Способствует санации кишечной флоры биологическим путем: с помощью биосинтетической молочной кислоты на обогащенной буферной системе достигается сдвиг pH к физиологическим для данного отрезка кишечника значениям, что создает неблагоприятные условия для чуждых бактерий, таких как патогенные и условно-патогенные. Значительная добавка биосинтетических бактериальных продуктов способствует поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника. Благодаря антагонистическому действию в отношении патогеных бактерий и ускорению роста нормальной микрофлоры кишечника происходит нормализация состава кишечной флоры (достигается за счет содержащихся продуктов обмена грамположительных и грамотрицательных облигатных кишечных микробов). Молочная кислота и продукты обмена микробов-антагонистов способствуют поддержанию стерильности желудка и верхних отделов тонкого кишечника. Способствует быстрому восстановлению оптимальной флоры кишечника, нарушенной во время применения сульфаниламидов, антибиотиков и др. противомикробных ЛС.
спазмолитик миотропного действия. Понижает тонус гладких мышц, умеренно расширяет кровеносные сосуды. Способствует уменьшению отека почки, как следствие уменьшается перерастяжение капсулы почки и уменьшается болевой синдром.
Сразу после антибактериальной терапии назначается противорецидивная фитотерапия. Влияние фитотерапии многоплановое: в первую очередь - мочегонное: в качестве мочегонных препаратов травы способствуют улучшению пассажа мочи. Помимо этого обладает противовоспалительным, регенерирующим, иммуномодулирующим. Эпикриз Больная Дашкина М.А. находилась на стационарном лечении в педиатрическом отделении УОДКБ с 25.02.09 по 9.03.09 . При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры до 38,5 С, боли в области поясницы, частые позывы на мочеиспускание, уреженное мочеиспускание до 2-3 раз в сутки. Госпитализирована в отделение с диагнозом хронический пиелонефрит, активная стадия. Проводилось лабораторно-инструментальное обследование: ОАК от1.03.09 Эритр-4,3*1012/л, ЦП-0,96, Нb-145г/л, Tr-215, лейк-5,3*109/л, палоч-1, сег-50, эоз-1, лимф-30, моноц-1, СОЭ-5 мм/ч ОАМ от 26.02.09 Кол-во 100,0, реакция кислая, уд.вес-1009,белок-0 г/л, сахар-0, лейк-1-2, эритр-0, плоский эпителий0-1 Анализ мочи по Зимницкому. От 27.02.09
Дневной диурез 680,0 Ночной диурез 880,0 Общий диурез 1560,0 Копрограмма от 26.02.2009.Консистенция-оформленный, цвет коричневый, реакция слабо-щелочная, мыш волокна+, нейтр жиры-нет, жирн к-ты-нет, йодофил флора –нет, детрит +++, слизь-нет, я/г, простейшие-нет.УЗИ органов брюшной полости от 27.02.2009. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без видимой патологии.. Мезентериальные л/у не увеличены. Селезенка 116*43 мм, крупнозернистая. Левая почка 108*30 мм, паренхима- 10, структура паренхимы сохранена, ЧЛС не расширена. При Д.графии сосудистый рисунок сохранён. УR сегм.арт.0,729, сред. скорость 19,0см/сек Правая почка 96*44 , паренхима-13.Структура паренхимы сохранена, ЧЛС не расширена. УR сегм.арт.0,632, сред. скорость 37см/сек После физ. нагрузки в вертикальном положении типично расположены. Анализ мочи на суточные оксалаты от01.03.09 Суточные оксалаты 31,5 мер/сут. ( норма 25-40 мер/сут) Заключение: без патологии. Анализ мочи по Нечипоренко от 27.02.2009. Лейкоциты- 6750/мл норма: до 2тыс/мл Эритроциты-1000/мл норма: 1 тыс/мл Заключение: лейкоцитурия Экскреторная урография от 02.03.2009. Тени поясничных мышц четкие. Определяется переходный тораколюмбальный позвонок с рудиментарными рёбрами. Почки расположены типично, с чёткими, ровными контурами, нормальных размеров. Контрастирование ЧЛС своевременное, симметричное. Справа отмечается отщепление верхней группы чашечек, слева неполное удвоение ЧЛС. Подвижность правой почки 1,5 позвонка, левой 1,5 позвонка. Мочеточники не расширены. Мочевой пузырь не заполнен. Бактериологическое исследование мочи. От 26.02.09 Выделены Staphylococcus saprophyticus, Corynebacterium pseudodiphteriticum Б/х анализ крови от 27.02.09 Мочевина1,7 мкмоль/л, Total protein70 г/л, Креатинин 66,6 ммоль/л, Билирубин 2 мкмоль/л, билирубин 6 мкмоль/л, АСТ 36,6,АЛТ 7,9 . Проводилась дифференциальная диагностика с гломерулонефритом, циститом. Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, двусторонний, фаза активного воспаленияДиагноз поставлен на основании: Следующих симптомов:
А также проведенных лабораторных и инструментальных исследований.
За время пребывания в стационаре получала лечение:
Один флакон развести в 2 мл физ. Раствора. Вводить по 0,5 мл, в/м (0,003)
На фоне проведённого лечения состояние больной улучшилось: исчезли боли в поясничной области. Мочеиспускание нормальное, безболезненное. Больная находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Выписывается домой с рекомендациями: Наблюдение у педиатра и уролога по месту жительства. Первые 3 месяца после выписки из стационара ОАМ 2-3 раза в месяц, АМ по Нечипоренко 1 раз в квартал, проба по Зимницкому 1 раз в 6 мес, ОАК ежемесячно в 1 квартале, консультация ЛОР врача 2 раза в год, стоматолога 1 раз в квартал. В первые 3-6 мес. после выписки 10 дней каждого месяца-антимикробные препараты: нитрофурановые, хинолины( 5-НОК, грамурин), бисептол, уросульфан, затем 2 раза в год. Сборы трав( толокнянка, брусника, хвощ полевой) в течении 3-х месяцев после выписки. Использованная литература:
Р.Ш. Азизова. |