реферат лефор травмы. Классификация переломов верхней челюсти по Ле Фор
 Скачать 77.65 Kb.
|
|
Ведение Проблема травматизма челюстно-лицевой области является одной из акту альных. Больные с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета и до 30 % стационарных стоматологических больных. В мирное время частота повреждений костей лица составляет 0,5 на 1000 населения. Очень важно знать методы исследования, применяющиеся для диагностики и, что немаловажно, дифференциальной диагностики травм, в частности неогнестрельных переломов, как часто встречающейся (особенно в последнее время) нозологии. Правильная и своевременная диагностика дает возможность предоставить пациенту адекватное лечение и снизить риск возможных осложнений. Классификация переломов верхней челюсти по Ле Фор: 1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип) 2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип) 3. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип) 1. Клиническая картина переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип)При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.  Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а - вид спереди; б - вид сбоку Общее состояние пациентов: чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и сотрясением головного мозга – тяжелое. Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда - двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда отмечается снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей, проходящих через продырявленную пластинку решётчатой кости. При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы. При переломах Лефор – II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа. При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Ле- фор – II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей – «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа. При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образовании своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки». При пальпации нижнего края глазницы определяется костный выступ - «ступенька». В области корня носа определить её сложно из-за выраженного отёка тканей. В случае повреждения носослёзного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слёзных точек. При повреждении (сплющивании) носослёзного канала возможны жалобы на слезотечение. При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка, иногда - подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой области. Имеются кровоизлияния в зоне орбиты. Оно более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока и менее интенсивно или не определяется в области верхненаружного квадранта глазницы. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Кровоизлияние и отёк век иногда столь выражены, что с трудом удаётся осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью значительно, выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счёт смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счёт смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта болезненно, ограничено. Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). При перкуссии зубов верхней челюсти перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно большим и частично малым коренным зубам. Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужки и мягкого нёба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания её кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки. Симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникает боль по щели перелома. При определении симптома нагрузки одновременно смещаются вверх костные фрагменты лобного отростка верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяется пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа. На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух за счёт гемосинуса. При переломе по типу Ле Фор II редко бывает перелом основания черепа и повреждение головного мозга. Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу. 2 Диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II Лучевая диагностика. Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей. На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной). Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти: зигзагообразность контуров нижнеглазничного края, смещение костных отломков, переломы скуловых дуг, нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух. Томографию проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, переломы стенок верхнечелюстной пазухи и дна глазницы. Достаточно полную информацию о локализации и характере повреждения верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в носолобной укладке. Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей. Симптом очков При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков». Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круговой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 –2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда соответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно. Ликворея При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора носит перемежающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выделяемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно – бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости. Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти довольно часто отмечается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях. При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. (Аносмия— потеря обоняния; Гипосмия - снижение обоняния) Через некоторое время обоняние восстанавливается. Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти. По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято условно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. К легким относят переломы альвеолярных отростков, некоторые виды переломов тела челюсти без смещения отломков, проникающие повреждения стенок верхнечелюстной пазухи без значительных дефектов кости. Срок лечения таких больных не превышает 12 – 15 дней. К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопровождаются повреждением тела верхней челюсти с одной или с обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением верхнечелюстных пазух или твердого нёба. У некоторых пострадавших наблюдается закрытая черепно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния, отслойка сетчатки и т.п. Продолжительность стационарного лечения этой группы больных составляет от 2 до 3-х нед, а общая продолжительность нетрудоспособности – около 4 – 6 нед. К тяжелым повреждениям относят переломы верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, а иногда с дефектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и тканей – глаз, носа, нижней челюсти. К ним относятся переломы верхней челюсти, при которых имеются переломы основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что возникает необходимость в сложных восстановительных операциях. Сроки лечения определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений. 3. Лечение переломов верхней челюсти В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи: - первая помощь на месте происшествия; - первая врачебная помощь; - специализированная помощь. Первая помощь на месте происшествия: 1) устранение болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного. Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки. Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение. Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение. Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку. Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход. Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения. Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями. Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней. Лечение переломов тела верхней челюсти. Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация. К ним относятся: 1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа; 2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацеп- ными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи; 3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке. Хирургические методы лечения. В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа – к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости. Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой. Метод Адамса. Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа – скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей. Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке. Метод М.А. Макиенко. Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти. Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема. Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.). Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа. В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета. 4. Заключение Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения. |