Классификация повреждений мягких тканей
 Скачать 26.21 Kb.
|
|
Повреждения мягких тканей. Классификация Повреждение или травма – воздействие на организм механических, физических, химических и психических факторов, вызывающих в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся местными и общими симптомами. Классификация повреждений мягких тканей. Механические – травмы, вызванные механическими воздействиями (удар, растяжение, сжатие, вибрация и другие), встречаются наиболее часто. Физические – травмы, вызванные воздействием физических факторов: термические – воздействие низких (обморожения) или высоких температур (ожоги); лучевые – результат проведения лучевой терапии, воздействия солнечных, ультрафиолетовых лучей и т.д.; электротравма – воздействие электрического тока. Только в США ежегодно регистрируется около 300 летальных и более 30 тысяч несмертельных поражений током, ожоги электрическим током являются причиной около 5% госпитализаций в ожоговые отделения. баротравма – результат гетеробарических воздействий; Химические – воздействие химических реагентов (кислот, щелочей, ядов и т.д.); Биологические: факторы инфекционной природы (вирусы, бактерии, гельминты и др.) или неинфекционной (лекарственные средства биологического происхождения при их передозировке), Психические – возникают при тяжелых нервных потрясениях. Повреждения мягких тканей можно подразделить на: 1. Производственные 2. Непроизводственные 3. Уличные 4. Спортивные 5. Детского возраста 6. Умышленные В клинической практике повреждения мягких тканей разделяют: – по локализации (повреждение головы, шеи, груди, живота, спины, таза, конечностей), – по поражению систем, например, повреждение опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы и т.д.; – по характеру: закрытые (без повреждения целостности покровных тканей) и открытые (сопровождаются нарушением целостности покровных тканей); одиночные и множественные; сочетанные (травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам) и комбинированные (воздействие нескольких этиологически разных повреждающих факторов, например механическая травма и лучевое повреждение). Тяжесть повреждения обусловлена анатомо-физиологическими особенностями строения мягких тканей, механизмом и факторов воздействия внешней среды. По тяжести выделяют легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые травмы мягких тканей. Повреждения оценивают с точки зрения их опасности для жизни и нарушения функции органов. В зависимости от времени возникновения повреждения мягких тканей подразделяются на: – непосредственные, возникающие в момент повреждения или в первые часы после него (кровотечение, коллапс, шок, асистолия, асфиксия). – ближайшие, возникающие через несколько часов или суток после ранения (острая анемия, травматический токсикоз, эмболия, инфекция, ДВС–синдром); – поздние опасности, возникающие через несколько недель после травмы (инфекция, контрактуры и анкилозы; язвы, свищи; расстройства функции органов и систем). Ушиб (contusio) – закрытая механическая травма тканей и органов в результате воздействия тупого травмирующего агента (удар или падение), проявляющаяся развитием петехий, экхимозов, кровоподтеков или гематом в результате повреждения кровеносных и лимфатических сосудов. Больные предъявляют жалобы на местные (боль, припухлость, кровоподтеки, гематомы, нарушение функции пораженного органа) и общие симптомы (повышение температуры, недомогание, разбитость, головную боль, снижение трудоспособности и др.). Растяжение – закрытое механическое повреждение тканей с частичным их разрывом и с сохранившейся анатомической их непрерывностью; разрывы – с нарушением их анатомической непрерывности. Разрывы возникают при воздействии силы, превышающей эластичность тканей, и наиболее часто встречается при травмах связочного аппарата суставов, сухожилий, мышц и внутренних органов. Разрывы проявляются болью, припухлостью, нарушением или выпадением функции мышцы, порочным положением соответствующего сегмента конечности, вызванным действием мышцы-антагониста, видимым или определяемым при пальпации дефектом в структуре сухожилия или мышцы, смещением мышечного брюшка в сторону сохраненного прикрепления. Для разрывов паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) характерным является развитие кровотечения; полых органов (желудок, желчный пузырь, кишечник, мочевого пузыря) – перитонита. Сдавление – закрытое механическое повреждение, связанное с длительным сдавлением тканей и органов, приводящее к нарушениям кровообращения, лимфооттока и иннервации. Характер и глубина расстройств зависят от силы и времени сдавления, объема и характера сдавленных тканей. Приведенные факторы обуславливают клинику травмы: 1. Сдавление мягких тканей – пролежни (ограниченный некроз); обширных участков – синдром длительного сдавления. 2. Сдавление сосудов и нервов – локальные и регионарные расстройства кровообращения и иннервации. 3. Сердца и легких, в результате развития гемоперикарда, гемоторакса и пневмоторакса – расстройства кровообращения и дыхания. 4. Сдавление головного мозга – неврологическая симптоматика. Сотрясение – закрытое механическое повреждение организма или отдельных его органов и тканей, характеризующееся нарушением их функций без грубых морфологических изменений. В основе патогенеза сотрясения лежат расстройства кровообращения: спазм и последующее паретическое расширение мелких кровеносных сосудов с развитием явлений стаза в них. При микроскопии в тканях выявляются множественные очаги микрокровоизлияний и некроза. Клиника общего сотрясения организма напоминает картину шока с признаками поражения отдельных органов и тканей. Наблюдается снижение артериального давления, зрения и слуха, тахикардия или брадикардия, головные боли и головокружения, общая слабость, адинамия, быстро проходящие парезы конечностей, невриты, ноющие боли в костях и суставах, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, гематурия, нарушение ЭКГ (нарушение проводимости, ритма, ишемия миокарда). В тяжелых случаях может наблюдаться нарушение кровообращения, дыхания, эндокринной системы, обмена веществ. Тяжелое сотрясение организма может привести к внезапной смерти больного от рефлекторного паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Сотрясение головного мозга характеризуется потерей сознания, головными болями, головокружением, шумом в ушах, тошнотой и рвотой, неприятными ощущения при ярком свете и шуме, ретроградной амнезией. При сотрясении головного мозга выявляются только общемозговые симптомы, очаговая симптомами не характерна! В тяжелых случаях больной в остром периоде не может передвигаться, вял и заторможен, рефлексы угнетены, иногда возникает психомоторное возбуждение, может наблюдаться фонтанирующая рвота. Ушиб головного мозга – результат удара участка головного мозга о внутреннюю стенку черепной коробки в области приложения силы и/или на противоположной стороне. При ушибе мозга дополнительно выявляются очаговые симптомы (анизокария, параличи конечностей, афазия и др.), по выраженности которых выделяют три степени поражения: легкую – наличие рефлекторной ассиметрии или нерезко выраженных парезов конечностей; среднюю – наличие параличей, афазии, нарушений психики, зрения, слуха и др.; тяжелую – наличие поражения подкорковых образований и стволовых структур (нарушение дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности). При сочетании ушиба головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек (Кернига; Брудзинского, ригидность затылочных мышц), примесь крови в спиномозговой жидкости. Сдавление головного мозга чаще всего развивается вследствие: 1. Вдавленных переломов костей свода черепа. 2. Эпидуральных и субдуральных гематом. 3. Гидромы, развивающейся на фоне нарушения ликвообращения и ликвообразования. Острое сдавление головного мозга характеризуется бурным началом, при черепно-мозговой травме развивается чаще на фоне ушиба мозга. Характерным является наличие светлого промежутка, при котором пострадавший приходит в сознание, чувствует себя несколько часов (иногда дней) относительно хорошо с последующей нарастающей отрицательной симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, развитие брадикардии, анизокарии, угнетение деятельности центральной нервной системы /вялость, развитие гемипареза, поражения черепно-мозговых нервов/). Зрачок расширяется на стороне поражения, наблюдается угнетение сознания, дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельность. Ожоги (combustio) – повреждения тканей, вызванные действием высокой температуры (более 55-600 С), химических веществ или лучевой энергии. Занимают 2-3 место среди травм. Классификация термических ожогов по глубине поражения кожи и других тканей: I степень – гиперемия и отек кожи. Характерна жгучая боль. Гиперемия и отек проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, заживление наступает к концу первой недели. II степень – образование пузырей. Гиперемия, отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней Воспалительно-экссудативная реакция уменьшается через 3-4 дня, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 10-14-й день. Формирование рубцов не характерно, но гиперемия и пигментация могут сохраняться в течение нескольких недель. IIIa степень – неполный некроз кожи. Эпидермис отсутствует, мягкие покровные ткани отечны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены Раневой процесс часто протекает с нагноением. Очищение раны длится 2 нед., заживление происходит через 3-4 нед. за счет краевой и островковой эпителизации. В исходе репаративного процесса нередко образуются стойкая пигментация, гипертрофический или келоидный рубцы. IIIб степень – полный некроз толщи кожи. Характерен некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпьев. В их толще видны тромбированные подкожные вены. Струп плотно спаян с подлежащими тканями, не собирается в складку. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют. Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2–3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3-4-й недели выполняется грануляциями, пригодными к свободной аутодермопластики. IV степень – омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией. Некроз кожи и подлежащих тканей: мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда черного цвета с признаками обугливания Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения. Причины термических ожогов: - ожоги пламенем. Как правило, II степени, возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей. - ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения. - ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей. - ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом. Химические ожоги – поражение тканей при воздействии на них концентрированных химических веществ, которое развивается вследствие коагуляции белков и дегидратации тканей (кислотные ожоги), либо вследствие омыления жиров с образованием щелочных альбуминатов (щелочные ожоги). Лучевые ожоги – ожоги в результате воздействия солнечных лучей, лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Ожоговая болезнь. В течении ожоговой болезни различают следующие периоды: I – ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном медицинском учреждении. II – ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем. III – септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают. Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. IV – реконвалесценции (исходов). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается. Смерть может наступить от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). Холодовая травма. Классификация. I. Острые поражения холодом: 1. отморожения; 2. замерзание. II. Хронические поражения холодом: 1. ознобление; 2. холодовой нейроваскулит. I степень – побледнение кожи, ее мраморная окраска, после согревания – приобретает красный, иногда багрово-красный оттенок, развивается отек. Признаки – чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка, кожный зуд, боль. Через неделю выявляется шелушение кожи. Выздоровление наступает в течение недели. II степень – побледнение, похолодание кожи, утрата ее чувствительности, образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Боли, кожный зуд и жжение интенсивнее и продолжительнее, чем при I степени обморожения. III степень – пузыри заполняются кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Характерно образование рубцов. Рубцевание продолжается до месяца. IV степень – некротизированы все слои мягких тканей, поражаются кости и суставы. Кожа синюшная с мраморной окраской. Отек развивается сразу после согревания и быстро нарастает. Температура кожи остается ниже, чем окружающих тканей. Пузыри развиваются в менее отмороженных участках (поражение III-II степени). Замерзание. Характерен фазовый характер замерзания. 1 фаза – характеризуется приспособительной реакцией организма, усилением всех функций жизнеобеспечения, теплопродукции. Температура тела снижается до 310С. 2 фаза – развивается защитное торможение – фаза ступора (сонливость, угнетение сознания, отсутствие мимики, снижение артериального давления, пульс частый, дыхание поверхностное). Температура тела снижается до 260С. 3 фаза – угасание жизненных функций – судорожная фаза. Мышцы напряжены, выражен тризм, конечности в положении судорожной сгибательной контрактуры. Пульс слабый, аритмичный, дыхание хриплое, неправильное. При температуре тела ниже 240С происходит остановка дыхания. Следует отметить высокую функциональную обратимость процесса. Электротравма (поражения электричеством) – совокупность патологических изменений, возникающих в организме человека в результате действия технического или атмосферного (поражение молнией) электричества. У взрослых электротравмы обусловлены преимущественно профессиональным риском, у детей – использованием домашних электроприборов. Поражения молнией встречаются чаще у жителей сельской местности. Электротравмы бывают общими и местными. Общая электротравма по тяжести классифицируется на: I степень – кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания; II степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца; III степень – потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (либо то и другое вместе); IV степень – моментальная (клиническая) смерть. Характер поражения зависит от типа (постоянный или переменный), напряжения, мощности, продолжительности воздействия, пути прохождения тока и состояния организма. При одинаковых напряжении и силе переменный ток в несколько раз опаснее постоянного, так как вызывает тетанические сокращения, препятствующие быстрому устранению от его источника, что увеличивает продолжительность его воздействия. Постоянный ток обычно вызывает однократное конвульсионное сокращение, которое часто отбрасывает пострадавшего от его источника. Чем выше напряжение и сила тока, тем серьезнее возникающая электротравма. Ток высокого напряжения (>500 В) вызывает глубокие ожоги, низкого (110–220 В) – мышечную тетанию и «примораживание» к источнику тока. Максимальная сила тока, позволяющая отстраниться, убрать руку от его источника, называется «отпускающим током». Для мужчины с массой тела около 70 кг отпускающий переменный и постоянный ток составляет приблизительно 75 и 15 мА, соответственно. Переменный или постоянный ток с силой тока около 300–500 мА и 60–100 мА, соответственно, проходивший через грудную клетку за доли секунды, может вызвать фибрилляцию желудочков. Поражение тканей при воздействии электротока в первую очередь обусловлено преобразованием электрической энергии в тепловую в соответствии с формулой: сила тока2×сопротивление×время воздействия; т.е. при прочих равных наиболее сильно будет повреждена ткань с наибольшей резистентностью. Сопротивление тела (Ом/см2) обеспечивается, прежде всего, кожей. Поврежденная кожа имеет сопротивление не выше 200–300 Ом/см2, тонкая – 500 Ом/см2, кератинизированная, сухая, интактная – 20 000–30 000 Ом/см2, мозолистой ладони или стопы – 2–3 млн Ом/см2. Высокое сопротивление кожи приводит к ее ожогам, но меньшим повреждениям внутренних органов. Низкое сопротивление кожи – обеспечивает более выраженное повреждение внутренних структур, т.е. отсутствие внешних ожогов не исключает наличие электротравмы. Повреждение внутренних тканей также зависит от плотности электрического тока. Например, когда ток проходит через руку, то плотность электрического тока увеличивается в области суставов из-за значительной доли тканей с высоким сопротивлением (кости, сухожилия) и низкого содержания тканей с низким сопротивлением (мышцы, сосуды, нервы). Путь прохождения тока через тело пострадавшего определяет, какие структуры повреждены. Наиболее типичными местом контакта с источником тока являются руки и голова, выхода тока – стопы. Ток, проходящий по пути «рука-рука» или «рука-нога» более опасный, так как, так правило, проходит через сердце и может вызвать аритмии. Ток, проходящий через область головы, может вызвать повреждение центральной нервной системы. Важным показателем является напряженность электрического поля – это сила электричества в участке тканей. Например, прохождение тока напряжением 20 кВ через тело мужчины ростом 2 м и ток, прошедший через 1 см (например, через губу ребенка) в 110 В, создаст практически одинаковое электрическое поле силой около 10 кВ/м и сможет вызвать одинаковые повреждения. И наоборот, удар током, полученный от шарканья ногой по ковру, соответствует напряжению в тысячи вольт, но вызывает несущественные повреждения. Патология. Воздействие электрического поля высокого напряжения вызывает тепловые или электрохимические повреждения внутренних тканей, которые включают гемолиз, коагуляцию белка, коагуляционный некроз мышц и других тканей, тромбоз, дегидратацию, отрыв мышц и сухожилий. Массивный отек, по мере свертывания крови в венах и отека мышц может стать причиной гиповолемии и артериальной гипотензии, приводить к развитию компартмент-синдрома. Деструкция мышц может привести к электролитным нарушениям, к рабдомиолизу и миоглобинурии, риску развития острого повреждения почек. Нарушения функции органов не всегда коррелируют с объемом разрушенной ткани. Например, фибрилляция желудочков сердца может возникнуть на фоне незначимой деструкции тканей. Клинические проявления. Ожоги могут иметь четко очерченные границы на коже, даже когда ток проходит неравномерно в более глубоко расположенные ткани. Возможны непроизвольные сокращения мышц; судороги; неврологические нарушения, связанные с повреждением головного или спинного мозга, периферических нервов; фибрилляция желудочков или остановка дыхания вследствие поражения центральной нервной системы или паралича мышц. Поражения током могут приводить к косметическим деформациям, например, поражения рта и губ у маленьких детей может приводить к нарушению роста зубов и челюстей. Электрический шок может вызвать сильнейшие сокращения мышц и падения, заканчивающиеся вывихами, переломами костей, повреждениями внутренних органов и другими травмами. Неврологические, психологические и физические последствия травмы могут развиваться и существенно нарушать состояние здоровья через 1-5 лет после травмы. Диагностика. После освобождения пациента от воздействия тока исключают остановку сердца и дыхания. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия, после которых пациента осматривают «с головы до ног», исключая травматические повреждения, в том числе, и в результате сокращений мышц и падений. Следует рассмотреть необходимость выполнения ЭКГ, клинического анализа крови, определения ферментов сердечной мышцы, анализа мочи (на предмет миоглобина). Пострадавшим с нарушением сознания может потребоваться КТ или МРТ. Лечение. Освобождение пациента от воздействия тока, реанимационные мероприятия по показаниям, обезболивание, хирургическая санация и уход за раной. При миоглобинурии поддержание адекватного диуреза, ощелачивание мочи, что может снизить риск почечной недостаточности. Необходимо обсудить проведение кардиомониторинга, который однозначно показан при наличии у больного аритмий, болей в грудной клетке, подозрениях на повреждение сердца, беременности. При наличии ожога проводится профилактика столбняка и местное лечение раны. Больных со значительными электрическими ожогами следует направлять в специализированные ожоговые отделения. Детям с ожогами губ необходим осмотр детского стоматолога или хирурга-стоматолога. |