қант диабеті. Қант диабеті. Классификациясы (жіктемесі)
 Скачать 43.57 Kb.
|
|
Анықтамасы Классификациясы (жіктемесі) Этиологиясы Патогенезі Клиникасы (аурудың белгілері) Диагностикасы Емдеу шарттары Қантты диабет (ҚД) — инсулин секрециясының бұзылуы мен/немесе әсерінің төмендеуі нәтижесінде дамитын, гипергликемиямен сипатталатын зат алмасу ауруларының тобы. ҚД кезінде дамитын созылмалы гипергликемия жүрек, қантамырлар, көз, бүйрек және жүйке секілді көптеген мүшелер мен жүйелер жағынан көрініс беретін асқынулармен сипатталады. ҚД-мен жалпы халықтың 5–6%-ы сырқаттанады. Экономикасы алдыңғы қатарлы дамыған елдерде әрбір 10–15 жылда ҚД-мен сырқаттанған науқастар саны 2 есе жоғарылайды. ҚД кезінде орташа өмір сүру уақыты 10–15%-ға төмендейді. ҚД даму себептері әртүрлі. Басым көп жағдайда ҚД инсулиннің абсолютті тапшылығы кезінде (қантты диабеттің 1 типі — ҚД-1), немесе шеткі тіндердің инсулинге сезімталдығы төмендеуінің ұйқыбездің β-жасушаларының секреторлы дисфункциясымен қосарласуы нәтижесінде дамиды (қантты диабеттің 2 типі — ҚД-2). Кей жағдайларда науқастың ҚД-1 немесе ҚД-2 қатарына жатқызуы көптеген қиындықтар әкеледі, дегенмен күнделікті тәжірибеде ҚД-нің түрін анықтаудан оның компенсация сатысында болуы маңыздырақ. Этиологиялық жіктемеге сүйене отырып, ҚД-нің төрт клиникалық тобын ажыратуға болады. Жиі кездесетін ҚД-1 ҚД-2 және гестациялы ҚД. Ал басқа ҚД-тің спецификалық түрлері 1% жағдайда кездеседі. ҚД-ның барлық типтерінің ішінде этиологиясы мен патогенезі толығырақ зерттелгені ҚД-1 және ҚД-2 болып табылады. ҚД-нің кейбір түрлері моногенді тұқымқуалайтын β-жасушалары қызметінің генетикалық ақаулары әсерінен дамиды. Осыдан, МОDY синдромының (англ. maturity onset diabetes of the young — жастарда дамитын ересектерге тән қант диабеті) түрлі аутосомды-доминантты тұқымқуалайтын варианттары ажыратылады, ол өз кезегінде шеткі тіндердің инсулинге қалыпты сезімталдығына инсулин секрециясының жоғалуымен емес, бұзылуымен сипатталады. Инсулин рецепторларының мутациясымен байланысты инсулин әсерінің генетикалық ақаулары казуистикалық сирек кездеседі (лепречаунизм, Рабсон-Мандехолл синдромы). β-жасушаларының деструкциясына әкелетін ұйқыбездің экзокринді бөлімінің ауруларында (панкреатит, панкреатэктомия, кистозды фиброз, гемохроматоз), сонымен қатар контроинсулярлы гормондардың артық өндірілуіне әкелетін бірқатар эндокринді ауруларда (акромегалия, Кушинг синдромы) ҚД дамиды. Дәрілік заттар мен химикаттар (вакор, пентамидин, никотин қышқылы, диазоксид және т.б.) әсерінен ҚД сирек дамиды, бірақ инсулинрезистенттілік көрініс берген науқастарда аурудың манифестациясы, декомпенсациясының дамуына үстемдік етеді. Бірқатар инфекциялық аурулар (қызамық, цитомегалия, коксаки- және аденовирусты инфекция) β-жасушаларының деструкциясына әкеледі, сондықтан мұндай науқастарда ҚД-1 иммуногенетикалық маркерлері анықталады. Иммунды диабеттің сирек дамитын түрлеріне «stiff-man»-синдромымен (аутоиммунды неврологиялық ауру) сырқаттанған науқастардағы қантты диабет, инсулин рецепторларына қарсыденелердің әсерінен дамыған қантты диабет жатады. ҚД-нің басқа да түрлері жоғары жиілікпен Даун, Клайнфелтер, Тернер, Вольфрам, Прадер-Вилли және де басқа синдромдар кезінде дамиды. ҚАНТТЫ ДИАБЕТТІҢ 1 ТИПІ Қантты диабеттің 1 типі — инсулиннің абсолютті тапшылығымен көрінетін, ұйқыбездің инсулин өндіруші β-жасушаларының деструкциясына әкелетін органоспецификалық аутоиммунды ауру. Бірқатар жағдайларда айқын ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарда β-жасушалардың аутоиммунды зақымдалуының маркерлері анықталмайды (идиопатиялық ҚД-1). Этиологиясы ҚД-1 тұқым қуалауға бейімділігі бар ауру, бірақ оның аурудың дамуына тигізетін үлесі үлкен емес (шамамен 1/3). Біржұмыртқалы егіздерде ҚД-1 конкорданттылығы 36%-ды құрайды. Нәрестеде ҚД-1-мен анасы ауырғанда көрініс беру жиілігі 1–2%, әкесі ауырса — 3–6%, ал бауырларында болса— 6%. Ұйқыбездің β-жасушаларының аутоиммунды зақымдалуын көрсететін бір немесе бірнеше гуморальды маркерлер науқастардың 85–90%-да анықталады. Оларға ұйқыбез аралшықтарына қарсыденелер, глутамат-декарбоксилазаға (GAD65) қарсы денелер, тирозин-фосфотазаға (IA-2 и IA-2.) қарсы денелер жатады. Дегенмен, β-жасушалардың бүлінуіне әкелетін басты себептер жасушалық иммунитет факторлары болып есептеледі. ҚД-1 HLA, DQA және DQB секілді гаплотиптермен байланысты болады, бұл кезде бір аллелдер HLA-DR/DQ сырқаттың дамуына ықпал ететін болса, ал кейбіреулері протективті қасиетке ие. Жоғары жиілікте ҚД-1 басқа аутоиммунды эндокринді (аутоиммунды тиреоидит, Аддисон ауруы) және алопеция, витилиго, Крон ауруы, ревматикалық аурулар секілді эндокринді емес аурулармен тіркесіп көрініс береді. Патогенезі ҚД-1 β-жасушалардың 80–90%-ы аутоиммунды үрдіспен зақымданғанда басталады. Аталған үрдістің жылдамдығы мен интенсивтілігі ауытқып отырады. Балалар мен жастарда сырқаттың типті ағымында бұл үрдіс жоғары жылдамдықпен дамып, тез манифестацияға ауысады, нәтижесінде қант диабетінің алғашқы клиникалық көріністерінен кетоацидоздың дамуының арасында бірнеше апта ғана өтуі мүмкін (тіпті кетоацидозды комаға дейін). Басқа сирек жағдайларда ҚД-1-мен сырқаттанған 40 жастан асқан ересектерде ауру лантентті өтеді (ересектердегі латентті аутоиммунды диабет— LADA), бұл кезде сырқаттың дебютінде жиі мұндай науқастарға ҚД-2 диагнозы қойылады және ҚД-нің компенсациясына бірнеше жылдар бойы сульфонилмочевина дәрілерін тағайындау арқылы қол жеткізуге болады. Шамамен 3 жылдан кейін абсолютті инсулин тапшылығының белгілері дамиды (таблеткалы қант деңгейін төмендететін дәрілерді қабылдауға қарамастан арықтау, кетонурия, айқын гипергликемия дамуы). ҚД-1 патогенезі негізінде инсулиннің абсолютті тапшылығы жатыр. Инсулин тәуелді тіндерге (май тіні және бұлшықет) глюкозаның ене алмауы энергия тапшылығына әкеліп, липолиз бен протеолизді күшейтеді, нәтижесінде дене массасы төмендейді. Гликемия деңгейінің жоғарылауы гиперосмолярлыққа әкеледі, ол өз кезегінде осмостық диурезбен және айқын сусызданумен ұштасады. Инсулин тапшылығы мен энергетикалық жеткіліксіздік жағдайында контринсулярлы гормондардың өндірілуі тежелістен шығып (глюкагон, кортизол, өсу гормоны), нәтижесінде гликемияның жоғары болуына қарамастан, глюконеогенезді белсендіреді. Май тіндерінде липолиздің күшеюі бос май қышқылдарының артуына әкеледі. Инсулин тапшылығы кезінде бауырдың липосинтездік қызметі тежеліп, бос май қышқылдары кетогенезге қатыса бастайды. Кетон денелерінің жиналуы алдымен диабеттік кетозға, кейін кетоацидоздың дамуына әкеледі. Сусызданудың әрі қарай өршуі мен ацидоз әсерінен коматозды жағдайдың дамуына әкеледі, егер дер кезінде инсулиндік терапия және регидратация жүргізілмесе өліммен аяқталады. Эпидемиологиясы ҚД-1 барлық диабеттің 1,5–2 %-ын құрайды, алайда бұл салыстырмалы көрсеткіш болашақта ҚД-2 жиілігінің жоғарылауына байланысты төмендей беруі мүмкін. ҚД-1 ақ нәсілді адамдарда өмір сүру барысында даму мүмкіндігі шамамен 0,4%-ды құрайды. ҚД-1-мен сырқаттану жылына 3%-ға артады: 1,5 % — жаңа жағдайлар есебінен, ал қалған 1,5% —науқастардың өмір сүру ұзақтығының арту есебінен. ҚД-1 таралу жиілігі популяцияның этникалық құрамына тәуелді. 2000 жылы ол Африкада 0,02 %-ды, Оңтүстік Азияда, Оңтүстік және Орталық Америкада 0,1%-ды, Европа мен Солтүстік Америкада 0,2%-ды құрайды. Финляндия мен Швецияда ҚД-1-мен сырқаттану жиілігі өте жоғары (жылына 30–35 жағдай 100 мың адамға), ал ең төменгі көрсеткіш Жапония, Қытай және Кореяға тиесілі (0,5–2,0 жағдай). ҚД-1 жас шамалық шыңы 10–13 жасқа сай келеді. ҚД-1 басым жағдайда 40 жасқа дейін басталады. Клиникалық көріністері Типті жағдайларда балалар мен жастарда ҚД-1 бірнеше аптада немесе айда дамитын айқын клиникалық көрініспен басталады. ҚД-1 манифестациясын инфекциялық және басқа да ілеспелі аурулар шақыруы мүмкін. ҚД барлық типтеріне гипергликемия әсерінен дамитын симптомдар тән: полидипсия, полиурия, терінің қышуы; бірақ ҚД-1 аталған симптомдар айқындығымен ерекшеленеді. Науқастар тәулігіне 5–10 литр сұйықтықты қабылдап, сыртқа шығаруы мүмкін. Инсулиннің абсолютті тапшылығынан дамитын ҚД-1 клиникалық симптомдарына 1–2 айда көлемінде 10–15 кг-ға дейін салмақ жоғалту жатады. Науқастарда жалпы және бұлшықеттік әлсіздік, еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі, ұйқышылдық көрініс береді. Сырқаттың бастапқы кезеңінде науқастарда тәбеттің жоғарылауы байқалғанымен, кетоацидоздың дамуына қарай анорексиямен ауысады. Соңғысы науқас аузынан ацетон иісінің шығуымен (жемістің иісі), жүрек айнумен, құсумен, іштегі ауыру сезімімен (псевдоперитонит), ауыр сусызданумен көрініп, коматозды жағдаймен аяқталады. Бірқатар жағдайларда ҚД-1-мен сырқаттанған жас балалардың алғашқы клиникалық көрінісі инфекциялық немесе жедел хирургиялық патология көрінісінде үдемелі дамитын естің бұзылуынан комаға дейін ауысуымен анықталады. Салыстырмалы сирек жағдайларда 35–40 жастан асқан ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарда (ересектердің латентті аутоиммунды диабеті) айқын манифестация дамымауы да мүмкін (орташа полидипсия және полиурия, салмақ азаюы болмауы), оған қоса гликемия деңгейі кездейсоқ рутинді зерттеу барысында анықталады. Мұндай жағдайларда науқастарға алғашқыда ҚД-2 деген диагноз қойылып, белгілі бір уақытқа дейін ҚД компенсациясын қамтамасыз етіп отыратын таблетка түріндегі қант деңгейін төмендететін дәрілер (ТҚДТД) тағайындалады. Алайда, бірнеше жылдардан кейін (жиі бір жыл көлемінде) науқаста инсулиннің абсолютті жеткіліксізділігі әсерінен дамитын симптомдар көрініс бере бастайды: салмақтың төмендеуі, ТҚДТД көрінісінде қалыпты гликемияға қол жеткізе алмау, кетоз, кетоацидоз. Диагностикасы ҚД-1 айқын клиникалық көрініс тән болғандықтан, сирек кездесетіндіктен, оны диагностикалау мақсатында гликемия деңгейін скринингті анықтау көрсетілмеген. Науқас туыстарында ҚД-1-дің даму мүмкіндігі жоғары емес, оған қоса 1 типті ҚД-нің әсерлі біріншілік профилактикалық әдістері болмағандықтан, оның иммуногенетикалық маркерлерін зерттеу көзделмеген. ҚД-1 диагностикасы абсолютті инсулин тапшылығы әсерінен клиникалық көріністер дамыған науқастарда жоғары гипергликемияны анықтауға негізделеді. ҚД-1 диагностикалау мақсатында ОГТС өте сирек қолданылады. Салыстырмалы диагностикасы Күмәнді жағдайларда (айқын клиникалық көріністер болмаса да гипергликемияның болуы, үлкен жаста манифестациясы) ҚД типтері арасында салыстырмалы диагностика жүргізу мақсатында С-пептид анықталады (базальды және тағам қабылдаған соң 2 сағаттан кейін). Жанама диагностикалық маңыздылыққа ҚД-1-дің иммунологиялық маркерлерін анықтау жатады — ұйқыбез аралшықтарына қарсыденелер, глутаматдекарбоксилаза (GAD65) және тирозинфосфатазаға (IA-2 және IA-2β.) қарсыденелер. ҚД-1 мен ҚД-2 салыстырмалы диагностикасы кестеде көрсетілген. ҚД-1 мен ҚД-2 айырмашылықтары мен салыстырмалы диагностикасы
Емі ҚД-ң кез келген түрін емдеу үш басты қағидаға негізделеді: қант деңгейін түсіретін терапия (ҚД-1 кезінде— инсулинмен ем), емдәм және науқастарды оқыту. ҚД-1 кезінде инсулиндік терапия орынбасушы сипатқа ие және оның басты мақсаты компенсация қағидаларына жету үшін гормонның физиологиялық өнімін максимальды имитациялау, яғни физиологияға барынша ұқсастыру болып табылады. Инсулиннің физиологиялық секрециясын имитациялауға ең қолайлы қарқынды инсулиндік терапия болып табылады. Базальды секрецияға сәйкес келетін инсулин тапшылығы орташа әсерлі инсулинді екі рет егумен (таңертең және кешке) немесе ұзақ әсерлі инсулинді бір рет егумен (гларгин) қамтамасыз етіледі. Базальды инсулиннің жалпы мөлшері дәрінің тәуліктік мөлшерінің жартысынан аспауы қажет. Инсулиннің тағамдық немесе болюстік секрециясы әр тамақ қабылдау алдында қысқа немесе ультрақысқа инсулинді енгізу арқылы қамтамасыз етіледі. Ол қабылданғалы тұрған тағам құрамындағы көмірсулар мөлшеріне және әрбір егу алдында глюкометр арқылы анықталатын гликемия деңгейіне байланысты есептеледі. Күн сайын өзгеріп отыратын қарқынды инсулиндік терапияның болжалды сызбасын былайша көрсетуге болады. Инсулиннің тәуліктік мөлшері шамамен 1 кг дене салмағына 0,5–0,7 Бр тең (дене салмағы 70 кг науқастар үшін шамамен 35–50 Бр). Осы мөлшердің 1/3 – 1/2 бөлігін ұзартылған инсулин (20–25 Бр), 1/2 – 2/3 бөлігін қысқа немесе ультрақысқа инсулин құрайды. НПХ инсулинінің мөлшері 2 рет егуге бөлінеді: таңертең жалпы мөлшердің 2/3 бөлігі (12 Бр), кешке — 1/3 (8–10 Бр) бөлігі. Инсулиндік терапияны таңдаудың бірінші кезеңінің мақсаты ашқарынға глюкоза деңгейін қалыптастыру болып табылады. НПХ инсулинінің кешкі мөлшері әдетте кешкі 22–23 сағатта, ал таңертеңгі мөлшері таңғы тағамды қабылдау алдында берілетін қысқа әсерлі инсулинмен бірге енгізіледі. НПХ инсулинінің кешкі мөлшерін таңдау барысында бірқатар феномендердің даму мүмкіндігін есекеру қажет. Таңертеңгі гипергликемияның дамуына ұзартылған инсулин мөлшерінің жеткіліксіздігі себеп болуы мүмкін, бұл таңертең ағзаның инсулинге сұранысының жоғарылауымен түсіндіріледі («таң шапағы» феномені). Таңғы гипергликемияға мөлшердің жеткіліксіздігімен қатар оның артық болуы да әкелуі мүмкін — Сомоджи (Somogyi) феномені немесе гипогликемиядан кейінгі гипергликемия. Бұл феномен инсулинге тіндердің максимальды сезімталдығының түнгі 2 мен 4 сағат аралығында жоғарылауымен түсіндіріледі. Осы сәтте ең басты контринсулярлы гормондардың деңгейі қалыпты жағдайда аса төмен болады (кортизол, өсу гормоны және т.б.). Егер ұзартылған инсулиннің кешкі мөлшері артық болса, гипогликемия дамиды. Клиникалық ол қорқынышты түстермен көрінетін ұйқымен, ұйқы барысында ессіз әрекеттермен, таңертең басының қатты ауырумен және әлсіздікпен көрінеді. Осы кезде гипогликемияның дамуы ағзаның компенсациясы ретінде глюкагон және басқа да контринсулярлы гормондардың бөлінуін күшейтіп, таңғы сағаттарда гипергликемияның дамуына әкеледі. Егер осы жағдайда кешке енгізілетін ұзартылған инсулин мөлшерін төмендетпей, керісінше жоғарылататын болсақ түнгі гипогликемия мен таңертеңгі гипергликемия тереңдеп, созылмалы инсулинді артық енгізу синдромының (Сомоджи синждромы) дамуына әкеледі. Ол созылмалы ҚД декомпенсациясының семіздікпен ұштасуы, жиі гипогликемия және үдемелі дамитын кеш асқынулармен көрінеді. Сомоджи феноменін диагностикалау үшін гликемия деңгейі түнгі сағат 3 шамасында анықталады, бұл инсулинді терапияны таңдауда міндетті ажырамас компонент болып табылады. НПХ-ныі кешкі мөлшерін түнгі гипогликемияға әкелмейтіндей мөлшерге дейін төмендету таңғы гипергликемиянының дамуына әкелсе («таң шапағы» феномені), науқасқа таңертең ертерек тұруды ұсынады (таңғы сағат 6–7), себебі бұл кезде түнде енгізілген инсулин гликемияны қалыпты деңгейде ұстайды. НПХ инсулинінің екінші егуі қысқа (ультрақысқа) әсерлі таңғы инсулинмен бірге таңғы асты қабылдау алдында жасалады. Бұл жағдайда инсулин мөлшері күндізгі негізгі тағам қабылдау (түскі және кешкі ас) алдында анықталған гликемия көрсеткіштеріне тәуелді таңдалады, сонымен қатар тамақ қабылдау аралығындағы гипогликемияны шектеуге мүмкіндік береді, мысалы таңертеңгі ас пен түскі ас арасында. Ұзартылған инсулиннің (гларгин) барлық мөлшері тәулігіне бір-ақ рет енгізіледі және енгізу уақытын қатаң сақтау міндетті емес. Гларгин және детемир инсулиндерінің кинетикасы түнгі гипогликемияның даму қаупі болғанда аса қолайлы. Қысқа және ультрақысқа әсерлі инсулин мөлшері науқастың ем қабылдауының алғашқы күнінен-ақ қабылданатын көмірсулар мөлшері мен (нан бірлігі) егу алдындағы гликемия деңгейіне тәуелді болады. Шартты түрде инсулиннің қалыпты жағдайда бөліну ырғағына сәйкес қысқа әсерлі инсулиннің ¼-і кеші асқа (6–8 Бр), қалған бөлігі теңдей таңғы және түскі асқа бөлінеді (10–12Бр). Гликемияның бастапқы деңгейі жоғары болған сайын, ол енгізілетін инсулин бірлігіне аздап төмендейді. Қысқа әсерлі инсулин тағам қабылдау алдында 30 минут бұрын, ал ультрақысқа инсулин тағам қабылдау алдында немесе тағам қабылдағаннан кейін жасалынады. Қысқа әсерлі инсулин мөлшерінің адекваттылығы тағам қабылдағаннан соң екі сағаттан кейін немесе келесі тағам қабылдау алдындағы гликемия көрсеткіштеріне негізделе отырып бағаланады. Қарқынды инсулиндік терапия кезінде инсулин мөлшерін есептеу үшін тек көмірсулық компонентке негіздей отырып, НБ анықтау жеткілікті. Бұл кезде барлық көмірсулар есепке алынбайды, тек саналатын көмірсулар. Оларға картоп, дақылдар, жемістер, сұйық сүт және тәтті тағамдар жатады. Құрамында сіңірілмейтін көмірсулары бар тағамдар есепке алынбайды (көкөністердің басым бөлігі). Көмірсулар мөлшерін НБ айналдыратын, оған сәйкес инсулин мөлшері анықталатын арнайы алмасу кестелері құрастырылған. Бір НБ 10–12 г көмірсуларға сай келеді Құрамында 1 НБ бар тағам қабылдағаннан кейін гликемия деңгейі 1,6–2,2 ммоль/л дейін жоғарылайды, ал 1Бр инсулин мөлшерін енгізгенде осыншама қандағы глюкоза мөлшері төмендейді. Басқаша айтқанда, әрбір қабылданатын НБ (тәулік уақытына тәуелді) 1Бр инсулин енгізу қажет. Сонымен қатар, әрбір егу алдында және тәулік уақытында гликемия деңгейін бақылау нәтижелерін есептеу міндетті (таңертеңгі және түскі аста 1НБ-не 2Бр инсулин, кешкі аста 1НБ-не 1Бр инсулин). Егер гипергликемия анықталса, келесі тағам қабылдауға сайкес есептелген инсулин мөлшерін жоғарылату (НБ негізделе отырып), ал гипогликемия анықталса керісінше инсулин мөлшерін төмендету қажет. Мысалы, науқаста құрамында 5 НБ бар кешкі ас алдында 30 минут бұрын, гликемия деңгейі 7 ммоль/л болса, гликемия деңгейі қалыпты деңгейге түсу үшін 1 Бр инсулин артық енгізіледі: 7 ммоль/л-ден 5 ммоль/л дейін. Сонымен қатар тағы 5 Бр инсулин қалған 5 НБ жою үшін енгізіледі. Осылайша, науқасқа қысқа және ультрақысқа әсерлі 6 Бр инсулин қабылдау тағайындалады. ҚД-1 манифестациясынан кейін және ұзақ уақытқа созылған инсулиндік терапия басталғаннан кейін инсулинге деген қажеттілік тек 0,3–0,4 Бр/кг құрайды. Бұл кезең ремиссия кезеңі немесе «бал айы» деп аталады. Қалған 10–15% β-жасушалардан бөлінетін инсулин секрециясын тежейтін, гипергликемия мен кетоацидоз кезеңінен кейін, инсулин енгізу арқылы гормональды-метаболикалық бұзылыстар компенсацияланып, аз болсада инсулин жасушаларының қызметін қалпына келтіріп,инсулинмен ағзаны қамтамасыз етуге мүмкіндік жасайды. Бұл кезең бірнеше аптадан бірнеше жылдарға дейін созылуы мүмкін, бірақ соңында қалған β-жасушалардың аутоиммунды деструкциясы нәтижесінде «бал айы» аяқталады. Өзін-өзін басқара алатын және инсулин мөлшерін таңдай алатын арнайы оқытылған науқастарда ҚД-1 кезінде емдәм еркін болуы мүмкін. Егер науқаста артық салмақ немесе салмақ тапшылығы болмаса, емдәм изокалориялы болуы тиіс. ҚД-1 кезінде тағамның басты құрамы тәуліктік калораждың 65%-ын құрайтын көмірсулар болып табылады. Құрамында күрделі, баяу сіңірілетін және тағамдық бай тағам өнімдерін қабылдау қажет. Жеңіл сіңірілетін көмірсулары бар тағамдардан бас тарту керек (тәтті нан тағамдары). Ақуыздар мөлшері микроангиопатияның алдын алу мақсатында 10–35%-ға төмендетіледі, ал атеросклероздың даму қаупін төмендету мақсатында майлар 25–35%-ға төмендетіледі және тәуліктік калораждың 7%-ын құрауы міндетті. Бұған қоса, әсіресе күшті алкоголь сусындарынан бас тарту қажет. ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарды емдеуде нәтижелі компенсацияға қол жеткізуде емнің басты құрамдас қажетті бөлігі науқастарды оқыту болып табылады. Науқас өмір бойы кез-келген сыртқы түрткілерге байланысты өзі инсулин мөлшерін реттеп отыру қажет. Әрине, науқасты оқытуға баулу дәрігерден арнайы дағдыларды талап етеді. Сондықтан эндокринологиялық ауруханаларда немесе амбулаторлы «ҚД-1-мен сырқаттанғандар мектебі» ұйымдастырылады, онда науқастарды өзін-өзі бақылау ұстанымына негізделе отырып, түрлі жаңа интерактивті тәртіпте көрнекті әдістемелерді қолдана отырып дәрігер немесе арнайы оқытылған мейірбике 5–7 құрылымдық сабақтар жүргізеді. Болжамы Инсулиндік терапияны қабылдамаған ҚД-1-мен сырқаттанған науқас кетоацидоздық комадан қайтыс болады. Адекватты емес инсулиндік терапия нәтижесінде, ҚД компенсациясы критерийлеріне қол жетпесе, науқас үнемі созылмалы гипергликемия жағдайында жүріп диабеттің кеш асқынулары дамып, үдей бастайды. ҚД-1 кезінде диабеттік микроангиопатиямен (нефропатия, ретинопатия) және нейропатия (диабеттік табан синдромы) аса клиникалық маңыздылыққа ие. Макроангиопатия ҚД-1 барысында маңыздылығы бойынша бірінші орынға сирек жағдайларда ғана шығады. ҚАНТТЫ ДИАБЕТТІҢ 2 ТИПІ Қантты диабеттің 2 типі — инсулинрезистенттілік және β-жасушалардың секреторлы дисфункциясы әсерінен гипергликемияның дамуымен, липидті алмасудың бұзылуы нәтижесінде атеросклероздың дамуымен сипатталатын көмірсу алмасуының бұзылуымен көрінетін созылмалы ауру. Науқастардың өлімі мен мүгедектігіне әкелетін басты себептердің бірі жүйелік атеросклероздың асқынулары болып табылады. Кейде ҚД-2-ні жүрек-қантамыр жүйесінің ауруы деп те атайды. Этиологиясы ҚД-2 көп факторлы тұқымқуалаушы бейімділікпен сипатталатын сырқат. Бір жұмыртқалы егіздерде ҚД-2 конкорданттылығы 80%-дан асады. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың туыстарында да ҚД-2 ауыратындығы анықталады; ата-ананың біреуінде ҚД-2 дамыса, оның ұрпағында сырқаттың дамуы қаупі өмір бойында 40%-ды құрайды. ҚД-2 дамуына бейім полиморфизмді анықтайтын қандайда бір ген осы күнге дейін анықталмаған. ҚД-2-ге тұқымқуалаушы бейімділік көрінісінде сырқаттың дамуына сыртқы орта түрткілері, ең алдымен өмір сүру салты әсер етеді. ҚД-2 даму қаупін туғызатын себептерге жатады: — семіздік, әсіресе висцеральды; — этникалық тиесілік (әсіресе, дәстүрлі өмір салтын батыстық өмір сүру салтына ауыстырғанда); — жақын туыстарында дамыған ҚД-2; — аз қозғалатын адамдардың өмір салты; — емдәм ерекшеліктері (құрамында рафинирлі көмірсулар көп және аз мөлшерде торшалар бар тағамдарды қабылдау; — артериальды гипертензия. Патогенезі ҚД-2 патогенетикалық зат алмасу бұзылыстарының гетерогенді тобы болып табылады, сондықтан бұл сырқаттың айқын клиникалық біркелкі еместігін көрсетеді. Оның патогенезінің негізінде β-жасушаларының секреторлы дисфункциясы көрінісінде дамитын инсулинрезистенттілік жатыр (инсулин әсерінен тіндермен глюкоза утилизациясының төмендеуі). Осылайша, инсулинге сезімталдықтың өзгеруі мен инсулин секрециясы арасындағы тепе-теңдік бұзылады. β-жасушалардың секреторлы дисфункциясы қанда глюкоза деңгейінің жоғарылауына жауап ретінде инсулиннің «ерте» секреторлы бөлінуінің бұзылысымен түсіндіріледі. Секрецияның бірінші фазасы (жылдам), яғни инсулинге толы везикуланың босауы, шын мәнінде болмайды; 2-ші (баяу) секреция фазасы тұрақтанған гипергликемияға жауап ретінде үнемі тоникалық тәртіпте бөлінеді, бірақ инсулиннің артық бөлінуіне қарамастан, инсулинорезистенттілік көрінісінде гликемия дәрежесі қалпына келе алмайды. Гиперинсулинемия нәтижесінде инсулин рецепторларының сезімталдығы мен саны төмендеп, инсулин әсерінен ынталанатын пострецепторлы механизмдердің тежелуіне (инсулинорезистенттілік) әкеледі. Бұлшықет және май жасушаларында глюкозаның басты транспортері (GLUT-4) мөлшері висцеральді семіздік көрініс берген науқастарда 40%-ға және ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарда 80%-ға төмендейді. Гепатоциттердің инсулинрезистенттілігі мен портальды гиперинсулинемия нәтижесінде бауырмен глюкозаның артық өндірілуінен, ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың басым бөлігінде, кейде аурудың бастапқы сатыларында дамитын ашқарынға гипергликемия анықталады. Гипергликемия өз кезегінде β-жасушалардың секреторлы белсенділігінің дәрежесі мен сипатына кері әсерін тигізеді (глюкозаның уытты әсері). Ұзақ жылдар бойы дамыған гипергликемия ақыр соңында β-жасушалардан инсулин өндірілуінің азаюына (таусылуына) және науқастарда инсулин тапшылығы симптомдарының дамуына (дене салмағының төмендеуі, инфекциялық аурулармен ұштасатын кетоз) әкеледі. Дегенмен, кетоацидоз дамуының алдын алатын қалдықты инсулин өндірілуі ҚД-2 кезінде үнемі сақталады. Эпидемиологиясы ҚД-2 жалпы ҚД эпидемиологиясын анықтайды, себебі ол барлық қант диабеттің шамамен 98%-ын құрайды. ҚД-2 таралу жиілігі әр мемлекеттер мен этникалық топтарда түрліше ауытқиды. Европа мемлекеттерінде, АҚШ және Ресей Федерациясында ол халықтың 5–6%-да көрініс береді. ҚД-2-мен сырқаттану жас ұлғайған сайын артады: ересектердің 10%, Батыс елдері мен Ресейде 65 жастан асқан адамдардың 20% көрініс береді. ҚД-2-мен сырқаттану Америка мен Гавай аралдарының тұрғылықты халқында 2,5 есе көбірек дамыса, ал Пима тайпасының үнділерінің 50%-да (Аризона штаты) анықталады. Үндістан, Қытай, Чили және Африканың ауылдық жерлерінде тұрып, дәстүрлі өмір салтымен өмір сүретін тұрғындарда ҚД-2 даму жиілігі өте төмен (шамамен 1%). Ал Үндістан, Қытайдан АҚШ пен Ұлыбританияға көшкен халықтың арасында ҚД-2 таралу жиілігі 12–15 %. БДДҰ мәліметтері бойынша әлемде қант диабетімен сырқаттанғандар саны болашақта, яғни 20 жылда 122%-ды құрайтын болады (135 млн-нан 300 млн-ға дейін). Бұл халықтың үдемелі қартаюымен, адамдардың урбанизацияланған өмір салтының өршуімен, тереңдеуімен байланысты. Соңғы жылдары ҚД-2 «жасарғаны», тіпті балалар арасында жиелегені алаңдатады. Клиникалық көрінісі Бірқатар жағдайларда клиникалық белгілері анықталмауы мүмкін, тек кездейсоқ гликемия деңгейін рутинді анықтау барысында ғана анықталады. Әдетте сырқат 40 жастан асқан кезде манифестацияланады, оған қоса науқастардың басым көпшілігінде семіздік және метаболикалық синдромның басқа да компоненттері анықталады. Науқастар еңбекке қабілетінің төмендеуіне, оған басқа себептер болмаса шағымданбайды. Шөлдеу мен полиурия сияқты шағымдар да аса айқын болмайды. Науқастарды жиі терінің немесе қынаптың қышуы мазалайды, сондықтан мұндай науқастар гинекологтар пен дерматологтардың көмегіне жиі жүгінеді. ҚД-2-нің манифестациясынан нақты диагноз қойылғанға дейінгі аралықта көптеген жылдар өтетіндіктен (шамамен 7 жыл), науқастардың көбінде ауру алғаш анықталғанда ҚД кеш асқынуларының симптомдары мен көріністері басым болады. Бұған қоса, науқастар жиі дәрігерге кеш симптомдарының көрініс беруіне байланысты шағымданып келеді. Науқастар аяқтың ойық жаралық зақымдануына байланысты (диабеттік табан синдромы) хирургиялық стационарларда, көру қабілетінің үдемелі төмендеуіне байланысты (диабеттік ретинопатия) офтальмологтарда, инфарктар, инсульттар, аяқ қантамырлардың облитерациялаушы зақымдануына байланысты қаралған мекемелерде гипергликемия алғаш анықталады. Диагностикасы ҚД-2 диагнозы басым жағдайда типті клиникалы көріністері дамыған науқастарда гипергликемия анықталуына (семіздік, 40–45 жастан жоғары жас шамасы, ҚД-2-ге оң отбасылық анамнез, метаболикалық синдромның басқа компоненттері), инсулиннің абсолютті тапшылығын дәлелдейтін клиникалық және зертханалық белгілердің болмауына (айқын дене салмағының төмендеуі, кетоз) негізделіп қойылады. ҚД-2 халық арасында кең таралуына, ұзақ уақыт симптомсыз дамуына, ерте диагностикалау нәтижесінде кеш асқынулардың алдын алуға болатынына орай, клиникалық белгілері көрініс бермеген науқастарда ҚД-2 дамуын жоққа шығару мақсатында скринингті зерттеу жүргізу қажет. Басты сынама, ашқарынға гликемияны анықтау болып табылады. Ол келесі жағдайларда тағайындалады: 1. Артық дене массасы (ИМТ 25 кг/м2 астам) бар 45 жастан асқан барлық ересек адамдарға 3 жылда бір рет. 2. Артық дене массасы (ИМТ 25 кг/м2 астам) бар және төмендегідей қосымша түрткілері бар жас адамдар: — аз қозғалыстағы өмір сүру салты; — жақын туыстарындағы ҚД-2; — ҚД-2 даму қаупі жоғары ұлттар арасында (афроамерикандықтар, латиноамерикандықтар, жергілікті американдықтар және т.б.); — дене салмағы 4 кг артық нәресте босанған және/немесе анамнезінде гестациялы диабет көрініс берген әйелдер; — артериялық гипертензия (140/90 мм Hg); — ТЖЛП > 0,9 ммоль/л және/немесе триглицеридтер > 2,8 ммоль/л; — аналық бездің поликистозды синдромы; — ГТБ және АГБ; — жүрек-қантамыр аурулары. ҚД-2-нің жас балалар арасында жиі таралуы жоғарғы қауіп-қатер тобындағы жас балалар мен жасөспірімдер арасында гликемия деңгейін скринингті анықтауды қажет етеді (10 жастан бастап 2 жыл интервалмен немесе пубертаттың басталуымен егер одан ерте жаста дамыса), бұларға дене массасы жоғары (ИМТ және/немесе жасына сәйкес дене массасы >85 перцентиль, қалыпты дене салмағымен салыстырғанда 120% жоғары дене массасы) және төменде көрсетілген түрткілерге қатысты балалар мен жасөспірімдер жатады: • бірінші немесе екінші қатардағы туыстар арасында ҚД-2 болуы; • жоғарғы қауіптегі ұлтқа жату; • инсулинрезистенттілікпен ассоцирленген клиникалық көріністер (acanthosis nigricans, артериальды гипертензия, дислипидемия); Емі ҚД-2-нің емдеудің басты құрамдас бөлігі диетотерапия, физикалық белсенділікті арттыру, қант деңгейін төмендетуші терапия, ҚД кеш асқынуларының алдын алу және емдеу болып табылады. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың көбі семіздіктен зардап шегетіндіктен, емдәм дене массасын төмендетуге (гипокалориялық) және ең алдымен макроангиопатиялар (атеросклероздың) секілді кеш асқынулардың алдын алуға бағытталуы тиіс. Гипокалориялық емдәм дене массасы артық (ИМТ 25–29 кг/м2) немесе семіздік көрініс берген барлық науқастарға тағайындалады (ИМТ 30 кг/м2). Көп жағдайларда тәуліктік тағам калоражын әйелдер үшін 1000–1200 ккал-ға, ал ер адамдар үшін 1200–1600 ккал-ға төмендетіледі. ҚД-2 басты тағам компоненттерінің арақатынасы ҚД-1-дей болады (көмірсулар — 65 %, ақуыздар 10–35 %, майлар 25–35 %). Алкогольді қабылдауды шектеу қажет, себебі ол қосымша калория көзі болып табылады. Сульфонильмочевина және инсулин препараттарымен емделу барысында алкогольді қабылдау гипогликемияның дамуын күшейтеді Физикалық жүктемені арттыру жеке науқастардың жалпы жағдайына қарай анықталады. Алғашында орташа ұзақтықтағы, орта қарқынды 30–45 минуттан тәулігіне 3–5 рет (шамамен аптасына 150 минут) аэробты жүктеме тағайындалады (жаяу жүру, жүзу). Кейін біртіндеп физикалық жүктемені арттыру керек, бұл дене массасының төмендеуіне және қалыптасуына септігін тигізеді. Сонымен қатар, физикалық жүктеме инсулинрезистенттілікті төмендетеді, гипогликемиялық әсер көрсетеді. Қант деңгейін төмендететін дәрілерді тағайындамай диетотерапия және физикалық жүктемені ұштастыру науқастардың 5%-да ҚД компенсациясына қол жеткізуге мүмкіндік береді. ҚД-2 кезінде қолданылатын қант деңгейін төмендететін дәрілер төрт топқа жіктеледі: I. Инсулинрезистенттіліктің төмендеуіне ықпал ететін (сенситайзерлер) дәрілер. Бұл топқа метформин және тиазолидиндион жатады. Метформин қазіргі таңда бигуанидтер тобынан қолданылатын жалғыз дәрілік зат болып табылады. Оның басты әсер ету механизмдері төменде көрсетілген: 1. Ашқарынға гликемия деңгейінің төмендеуіне әкелетін бауырдағы глюконеогенездің тежелуі (бауырмен глюкоза өндірілуінің төмендеуі). 2. Инсулинрезистенттіліктің төмендеуі (шеткі тіндермен, әсіресе бұлшықеттермен глюкозаның іске асырылуын (утилизациясын) жоғарылатады). 3. Анаэробты гликолиздің белсенуі және аш ішекте глюкоза сіңірілуінің төмендеуі. Метформин семіздік пен ашқарынға гипергликемия көрініс берген ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарда қант деңгейін төмендету мақсатында қолданылатын бірінші кезектегі таңдау дәрісі болып табылады. Бастапқы мөлшері 500 мг, науқас түнде немесе кешкі аста қабылдайды. Кейін мөлшері біртіндеп 2–3 граммға дейін жоғарылатып, 2–3 рет бөліп қабылдайды. Жиі жағымсыз әсері ретінде диспепсиялық көріністер (диарея) кездеседі, бірақ дәріні 1–2 апта қабылдағаннан кейін өздігінен өтеді. Метформин инсулин синтезіне ынталандырушы әсер етпейтіндіктен, осы дәрімен монотерапия кезінде гипогликемия дамымайды (яғни, гипогликемиялық емес, антигипергликемиялық әсер көрсетеді). Метформинді қабылдауға қарсы көрсеткіштер: жүктілік, ауыр жүрек, бауыр, бүйрек және басқа ағзалардың жеткіліксіздігі, сонымен қатар басқа генезді гипоксиялық жағдайлар. Жоғарыда көрсетілген қарсы көрсеткіштерді есептемегенде, метформинді тағайындау нәтижесінде анаэробты гликолиздің едәуір күшеюінен лактатацидоз секілді сирек асқыну дамуы мүмкін. Тиазолидиндиондар (пиоглитазон, розиглитазон) пероксис пролифераторімен (PPAR-γ) белсенетін γ-рецепторларының агонисті болып табылады . Тиазолидиндиондар бұлшықет және май тіндерінде глюкоза мен липидтер метаболизмін белсендіреді, нәтижесінде эндогенді инсулин белсенділігі жоғарылап, инсулинрезистенттілікті жояды (инсулин сенситайзерлері). Пиоглитазонның тәуліктік мөлшері 15–30 мг/тәу, ал розиглитазонның тәуліктік мөлшері — 4–8 мг (1–2 рет қабылдауға). Тиазолидиндиондарды метформинмен бірге тағайындау аса нәтижелі. Тиазолидиндиондарды тағайындауға қарсы көрсеткіш бауырлық трансаминазалардың артуы (2,5 есе және одан артық) болып табылады. Гепатотоксикалық кері әсерінен басқа, тиазолидиндиондар ағзада сұйықтықтың жиналуына, ісінулерге әкеледі, бұл белгілер жиі дәріні инсулинмен бірге тағайындағанда дамиды. II. β-жасушаларға әсер ететін және инсулин секрекциясын күшейтетін дәрілік заттар. Бұл топқа тағам қабылдаудан кейін гликемия деңгейін қалыптастыру мақсатында қолданылатын сульфонилмочевина және глинид дәрілері жатады (гликемияның прандиальды реттеушілері). Сульфонилмочевина дәрілерінің (СМД) басты нысанасы- панкреатикалық аралшықтардағы β-жасушалар. СМД β-жасушалардың мембранасында сәйкес спецификалық рецепторлармен байланысады. Бұл АТФ-тәуелді калий каналдарының жабылуына және жасуша мембранасының деполяризациясына әкелді, бұл кальций каналдарының ашылуына ықпал етеді. Β-жасушасы ішіне кальцийдің енуі, олардың дегрануляциясына және қанға инсулиннің шығуына әкеледі. Клиникалық тәжірибеде көптеген СМД қолданылады, олар бір-бірінен тек қант деңгейін түсіруші әсерінің ұзақтығы мен әсерлігі бойынша ғана ерекшеленеді. СМД басты және жиі жағымсыз әсері гипогликемия болып табылады Ол препарат мөлшерін артық қабылдағанда, оның кумуляциясында (бүйрек жеткіліксіздігі), емдәмді немесе қабылдау тәртібін сақтамағанда (үлкен физикалық жүктеме алдында СМД мөлшері төмендетілмесе немесе көмірсулар қабылданбаса) көрінеді. Глинидтер тобына (гликемияның прандиальды реттеушілері) репаглинид (бензой қышқылының туындысы; тәуліктік мөлшері 0,5–16 мг/тәу) және натеглинид (D-фенилаланин туындысы; тәуліктік мөлшері 180–540 мг/тәу) жатады. Дәрілерді қабылдағаннан кейін олар жылдам және қайтымды β-жасушаларындағы сульфонилмочевина рецепторларымен байланысады, нәтижесінде қысқа уақытқа инсулин деңгейі жоғарылап, инсулин секрециясының бірінші фазасына ұқсас болады. Дәрілер негізгі тағам қабылдау алдында 10–20 минут бұрын, әдетте тәулігіне 3 рет тағайындалады. III. Аш ішекте глюкоза сіңірілуін төмендететін дәрілер. Бұл топқа акарбоза мен гуар смоласы жатады. Акарбозаның әсер ету мезанизмі аш ішекте α-гликозидазанының қайтымды тосқауылдануына негізделеді, нәтижесінде көмірсулардың әрі қарай ыдарау және сіңірілу үрдістері тежеледі, бауырға глюкозаның резорбциялану жылдамдығы мен оның түсуі, постпрандиальді гликемия деңгейі төмендейді. Акарбозаның бастапқы мөлшері 50 мг тәулігіне 3 рет, кейін мөлшері 100 мг тәулігіне 3 ретке дейін жоғарылатылады; дәрі міндетті түрде тағам алдында немесе тағам қабылдау барысында қабылданады. Акарбозаның басты жағымсыз әсеріне ішектік диспепсия (диарея, метеризм) жатады, бұл сіңірілмеген көмірсулардың тоқ ішекке түсуімен түсіндіріледі. Акарбозаның қант деңгейін түсіретін әсері шамалы ғана. Клиникалық тәжірибеде таблетка түріндегі қандағы қант деңгейін түсіретін препараттар жиі басқа да инсулиндермен қосарланып тағайындалады, себебі науқастардың басым көпшілігінде ашқарынға және постпрандиальді гипергликемия анықталады. Қазіргі таңда дәрілердің бір таблеткада қосылып, белгіленген комбинациялары бар. Жиі бір таблеткада метформинді әртүрлі СМД-мен, сонымен қатар метформинді тиазолидиндиондармен біріктіреді. IV. Инсулин және инсулиннің туындылары Белгілі бір кезеңде ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың 30–40%-ы инсулин дәрілік заттарын қабылдай бастайды. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарды инсулиндік терапияға көшірудің жиі варианты әсері ұзартылған инсулинді (БХП инсулині, гларгин немесе детемир) таблетка түріндегі қант деңгейін төмендететін дәрілермен қатар тағайындау болып табылады. Ашқарындағы гликемия деңгейін метформинмен реттей алмаған жағдайда немесе соңғысына қарсы көрсеткіш болғанда, науқасқа кешке (түнде) инсулин егуі тағайындалады. Таблетка түріндегі дәрілермен ашқарынға немесе постпрандиальды гликемияны реттеуге мүмкіндік тумаса, науқас моноинсулинотерапияға көшіріледі. Әдетте, ҚД-2 кезінде инсулиндік терапия «дәстүрлі схема» бойынша жүргізіледі, яғни ұзартылған немесе қысқа әсерлі инсулиннің бекітілген мөлшерін тағайындау. Бұл кезде бір флаконда қысқа (ультрақысқа) немесе ұзақ әсерлі инсулині бар стандартты инсулин қоспаларын қолданған ыңғайлы. Дәстүрлі инсулиндік терапия ҚД-2-мен сырқаттанған егде жастағы науқастарға тағайындалады, себебі мұндай науқастар инсулин мөлшерін өзбетінше реттеп өзгерте алмайды. Сонымен қатар, басты мақсаты қалыпты, яғни қалыпты гликемияға жақын деңгейде көмірсу алмасуының компенсациясын қамтамасыз етуге негізделген қарқынды инсулиндік терапия гипогликемияның даму қаупін арттырады. Егер жас науқастарда жеңіл гипогликемия аса қауіпті болмаса, гипогликемияны анықтайтын табалдырықтың төмендеуі байқалған егде науқастарда ол жүрек-қантамыр жүйесі жағынан жағымсыз асқынуларды тудыруы мүмкін. ҚД-2-мен сырқаттанған жас науқастарға, сонымен қатар сәтті оқытуға болатын науқастарға инсулинотерапияның қарқынды вариантын тағайындауға болады. Болжамы ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың өлімі мен мүгедектігіне әкелетін басты себептердің бірі кеш асқынулар, әсіресе диабеттік макроангиопатия болып табылады. Олардың дамуына әкелетін басты ортақ түрткі- созылмалы гипергликемия. Мысалы, ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарда HbA1c деңгейінің 1%-ға төмендеуі жалпы өлім көрсеткішінің шамамен 20%-ға, ал 2 % және 3 % төмендеуі —сәйкес 40 % және 60 %-ға төмендеуін көрсетеді. |