Документ Microsoft Office Word. Клиническая анатомия и физиология глотки

• Название: Клиническая анатомия и физиология глотки
• Дата: 30.03.2022
• Размер: 48.66 Kb.
• Имя файла: Документ Microsoft Office Word.docx
• Тип: Реферат; #427283

Министерство здравоохранения Пензенской области

«Пензенский областной медицинский колледж»

Реферат

Тема: Клиническая анатомия и физиология глотки,

Методы исследования и заболевания глотки.
Дисциплина: «Диагностика болезней уха, горла, носа»
Специальность: 32.02.01

«Лечебное дело»

Выполнил:

Студент гр. 201

Шутихин Максим

Преподаватель:

Сактирин Г.Ф
Пенза,2022

Содержание:

Клиническая анатомия и физиология глотки. 3

Заболевания глотки. 7

Методы исследования глотки. 13

Использованная литература: 17

Клиническая анатомия и физиология глотки.

Глотка представляет собой полый орган, соединяющий верхние отелы пищеварительного тракта и дыхательные пути. Начинаясь от основания черепа, на уровне нижнего края перстневидного хряща глотка переходит в пищевод, достигая 12-14 см в длину. Ширина глотки составляет в среднем от 3,5 см на уровне ее верхних отделов до 1,5 см в области ее перехода в пищевод (это место является наиболее узкой частью всего пищеварительного тракта, исключая аппендикс). Стенки глотки состоят из 4-х слоев: ­ Слизистая оболочка в верхней части глотки (носоглотке), являясь продолжением слизистой оболочки полости носа, покрыта многорядным (псевдомногослойным) мерцательным эпителием респираторного типа и содержит много желез. Как и в полости носа, подслизистого слоя в носоглотке нет. Слизистая оболочка среднего и нижнего отдела глотки выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием с малодифференцированной базальной мембраной. ­ Фиброзная оболочка (глоточный апоневроз, фарингобазиллярная фасция) залегает сразу под слизистой оболочкой, снаружи к ней прилегают мышца глотки. ­ Мышечная оболочка залегает под фиброзной и в свою очередь подразделяется на 2 слоя: а) внутренний слой, представленный вертикально направленными мышцами, поднимающими глотку. К ним относятся шилоглоточная (m. Stylopharyngeus), трубноглоточная (m. Salpingopharyngeus) и небноглоточная (m. Palatopharyngeus) мышцы. При сокращении этих мышц глотка приподнимается кверху, способствуя перемещению пищевого комка книзу. Действуя совместно с мышцами, сжимающими глотку, они обеспечивают перистальтические движения. б) наружный слой представлен тремя мышцами, сжимающими глотку - верхним, средним и нижним констрикторами глотки. Верхний констриктор начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, ее пучки идут назад к средней линии задней стенки глотки, образуя верхнюю часть срединного глоточного шва. Часть пучков верхнего констриктора начинается и от хрящевой части слуховой трубы, таким образом, участвуя в ее функции. Эта мышца частично прикрывает средний констриктор глотки, начинающийся от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки и также заканчивающийся на глоточном шве, где встречаются волокна с обеих сторон. В свою очередь, средний констриктор глотки частично прикрывает нижний констриктор (так что эти три мышцы расположены наподобие черепицы). Последний берет начало от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща и, подобно двум верхним сжимателям глотки, своим прикреплением сзади формирует глоточный шов. Нижний констриктор глотки состоит из двух частей: щитоглоточную, с косым расположением мышечных пучков, и перстнеглоточную, в которой пучки расположены горизонтально. Между этими двумя частями расположена так называемая «дигисценция Киллиана», где могут возникать грыжи, в том числе как осложнение эзофагоскопии. ­ Наружная фасция (Fascia buccopharyngea) покрывает наружную поверхность мышечной оболочки. Выше верхнего края верхнего сжимателя глотки она соединяется с фиброзной оболочкой глотки (фарингобазиллярной фасцией). В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний - ротоглотка, и нижний - гортаноглотка. Носоглотка выполняет дыхательную функцию, она сообщается с полостью носа, средним ухом и ротоглоткой. Стенки носоглотки, в отличие от нижележащих отделов, неподвижны и не спадаются. Сверху носоглотка фиксирована к основанию черепа, снизу переходит в ротоглотку (границей считают плоскость, проведенную через твердое небо). Спереди носоглотка посредством хоан соединяется с полостью носа. На боковых стенках, на расстоянии 1, 25 см од задних концов нижних раковин, находятся глоточные устья слуховых труб. Сверху и сзади они ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края каждого валика книзу идет трубно-глоточная складка (plica salpingopharyngeus), содержащая одноименную мышцу. Позади устья слуховой трубы и трубного валика с каждой стороны находится глоточный карман, или ямка Розенмюллера, содержащая, как правило, лимфоидную ткань (трубные миндалины). В области купола носоглотки лимфоидная ткань образует глоточную миндалину, хорошо развитую только в детском возрасте. Глоточная миндалина имеет вид выпуклого четырехугольника и состоит из 4-6 долек, расположенных саггитально. Во время активного роста лимфоидной ткани глоточная миндалина может значительно увеличиваться, частично или полностью закрывая хоаны и устья слуховых труб. С возрастом глоточная миндалина подвергается инволюции, и у взрослых она, как правило. отсутствует. Средний отдел глотки - ротоглотка - участвует в проведении как воздуха, так и пищи. Сверху она сообщается с носоглоткой, причем во время глотания отделяется от нее небной занавеской. Спереди ротоглотка сообщается с ротовой полостью посредством зева. Зев ограничен: сверху - краем мягкого неба, с боков - передними и задними небными дужками, снизу - корнем языка. Сзади ротоглотка граничит с третьим шейным позвонком, а внизу переходит в гортаноглотку. На границе гортано- и ротоглотки перекрещиваются дыхательный и пищеварительные пути. Функционирование данного перекреста обеспечивается клапанным механизмом, в котором участвуют мягкое небо и надгортанник, открывая путь либо пищевому комку, либо струе воздуха. При глотании мягкое небо поднимается, а надгортанник опускается, дыхательный путь оказывается изолированным от пищеварительного, исключая попадание пищи в верхние и нижние отделы дыхательных путей. В средней части мягкого неба имеется удлинение, которое называется язычком (uvula). С боков мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы. В задних дужках находятся небно-глоточные мышцы (m. Palatopharyngeus), в передних - небно-язычные (m. Palatoglossus). При сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. Сверху в мягкое небо так же вплетаются две мышцы - мышца поднимающая мягкое небо(m.levator veli palatini) и мышца напрягающая мягкое небо(m.tensor veli palatini). При сокращении мышцы, поднимающей мягкое небо, последнее поднимается и прижимается к задней стенке, и таким образом ротоглотка оказывается изолированной от носоглотки. Мышца, напрягающая мягкое небо, напрягает его и растягивает в стороны. Кроме того, обе мышцы участвуют в перистальтике слуховой трубы: мышца, поднимающая мягкое небо расширяет ее просвет, а мышца, напрягающая мягкое небо его сужает, однако при этом расширяется устье трубы. Между небными дужками находятся небные миндалины (первая и вторая миндалины лимфоидного кольца Пирогова - Вальдейра). Лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейра включает следующие миндалины:  Небные миндалины (№1, 2) Подробнее анатомические и клинические особенности см. ниже.  Глоточная миндалина (непарная, №3), располагается в области купола носоглотки и была рассмотрена в соответствующем разделе.  Язычная миндалина (непарная, №4) расположена на корне языка и может сообщаться с нижними полюсами небных миндалин. В язычной миндалине, по сравнению с небными, сильнее развита сеть кровеносных сосудов, в дно мелких и слаборазвитых крипт открывается значительно больше протоков слизистых желез.  Трубные миндалины (№5, 6) расположены в носоглотке, позади устьев слуховых труб (в так называемых «ямках Розенмюллера»). В них представлена в основном лимфоидная ткань, фолликулы встречаются редко. Гипертрофия 30 трубных миндалин может приводить к нарушению вентиляционной функции слуховой трубы.  Скопления лимфоидной ткани, не образующие миндалин, однако также имеющие функциональное и клиническое значение:

 Гранулы лимфоидной ткани на задней стенке глотки;

 Скопления лимфоидной ткани позади задних небных дужек - боковые валики глотки. При гипертрофии и воспалении гранул или боковых валиков возникает гипертрофический фарингит (гранулезный или боковой);

 Лимфоидная ткань у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. Гортаноглотка является нижней частью глотки, книзу воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Границей между рото- и гортаноглоткой служит верхний край надгортанника и корень языка. Позади гортаноглотки располагаются шейные позвонки С4-С5, впереди - гортань, так что ее задняя стенка является передней стенкой гортаноглотки. В гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу - грушевидные карманы (синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод. Кровоснабжение глотки. Кровоснабжение верхнего и среднего отелов глотки осуществляется в основном восходящей глоточной артерией (a.pharyngea ascendens), являющейся ветвью наружной сонной артерии. Кроме того, в кровоснабжении принимают участие ветви от верхнечелюстной, лицевой и язычной артерий. Кровоснабжение нижнего отдела глотки осуществляется ветвями непосредственно наружной сонной артерии и верхней щитовидной артерией. Венозная кровь собирается в венозные сплетения, одно из которых располагается в мягком небе, другое - на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки. Из венозных сплетений кровь собирается в глоточные вены, спускающиеся по ходу восходящей глоточной артерии и впадающие несколь- 31 кими стволами во внутреннюю яремную вену. Иннервация глотки. Иннервация глотки осуществляется ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов, а так же гортаноглоточными ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола.

Функции глотки:

• 
  Дыхательная функция.
  
• 
  Пищепроводная функция.
  

В результате глотания - сложного рефлекторного акта - пища попадает из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы глотки, мягкого неба и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности.

Глотание состоит из трех фаз:

1) ротовая (произвольная),

2) глоточная (непроизвольная быстрая),

3) пищеводная (непроизвольная медленная).

При глотании мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, разобщая носо- и ротоглотку, а надгортанник закрывает вход в гортань. Таким образом, будучи местом перекреста дыхательного и пищепроводного пути, глотка обеспечивает их регулирование с помощью мягкого неба и надгортанника.  Защитная функция. В защитной функции глотки могут быть выделены два механизма: рефлекторный, возникающий при раздражении чувствительных окончаний глоточного сплетения, и комплекс микробных защитных факторов. При попадании инородного тела, резких механических или термических раздражениях мышцы глотки сокращаются, образуя барьер, препятствующий дальнейшему продвижению инородного тела и способствуют выталкиванию его наружу. К защитным глоточным рефлексам так же относятся кашель и рвота. Среди факторов, обеспечивающих микробиологическую и иммунологическую защиту, следует отметить:

1) движение ресничек мерцательного эпителия (в носо- и гортаноглотке), в результате чего со слюной и слизью удаляются 32 попавшие в глотку бактерии;

2) бактерицидные свойства слизи и слюны, благодаря содержащимся в них лизоциму и IgA.

3) защитная функция лимфаденоидного глоточного кольца.

• 
  Резонаторная функция.
  

Звуковые колебания, формирующиеся в гортани, усиливаются благодаря резонаторных свойств глотки. Глотка принимает участие в окончательном формировании звука, его тембровой окраске и артикуляции. При некоторых заболеваниях глотки и полости носа происходит патологическое изменение тембра голоса - гнусавость.

Заболевания глотки.

Воспалительные заболевания глотки.

Ангина — острое воспаление лимфаденоидной ткани глотки (миндалин), которое рассматривают как общее инфекционное заболевание. Ангины могут протекать тяжело и давать разнообразные осложнения. Чаще встречаются ангины небных миндалин. Их клиническая картина общеизвестна. Дифференцируют эти ангины от дифтерии, скарлатины, специфических ангин и поражений миндалин при общих инфекционных, системных и онкологических заболеваниях, что очень важно для назначения адекватной неотложной терапии.

Ангина глоточной миндалины (острый аденоидит). Это заболевание характерно для детского возраста. Оно встречается чаще одновременно с острыми респиратор­ными вирусными заболеваниями (ОРВИ) или с ангиной небных миндалин и в этих случаях обычно остается не­распознанным. Аденоидит сопровождается такими же изменениями общего состояния, как и ангина. Главными его клиническими признаками являются внезапное нару­шение свободного носового дыхания или его ухудшение, если и до этого оно не было нормальным, насморк, ощуще­ние закладывания ушей. Могут быть кашель и боли в горле. При осмотре выявляют гиперемию задней стенки глотки, стекающее вниз слизисто-гнойное отделяемое. Глоточная миндалина увеличивается, набухает, появляется гиперемия ее поверхности, иногда налеты. К моменту максимального развития заболевания, продолжающегося 5—б дней, обыч­но отмечаются изменения регионарных лимфатических узлов.

Аденоидит следует дифференцировать в первую оче­редь от заглоточного абсцесса и дифтерии. Нужно пом­нить, что с появления симптомов острого аденоидита могут начинаться корь, краснуха, скарлатина и коклюш, а если присоединяется головная боль, то менингит или полиомиелит.

Ангина язычной миндалины. Этот вид ангин встреча­ется значительно реже других ее форм. Больные жалу­ются на боли в области корня языка или в горле, а также при глотании, высовывание языка болезненно. Язычная миндалина краснеет и набухает, на ее поверхности мо­гут появляться налеты. В момент проведения фаринго­скопии ощущается боль при давлении шпателем на спинку языка. Общие нарушения такие же, как и при других ангинах.

Если воспаление язычной миндалины принимает флегмонозный характер, то заболевание протекает более тя­жело с высокой температурой тела и распространением отечно-воспалительных изменений на наружные отделы гортани, в первую очередь на надгортанник. Увеличива­ются и становятся болезненными лимфатические узлы шеи. В этом случае заболевание необходимо дифференци­ровать от воспаления кисты и эктопированной ткани щи­товидной железы в области корня языка.

Лечение. При развитии любой ангины, являющейся острым инфекционным заболеванием, которое может стать причиной серьезных осложнений, необходимо немедленно начать лечение. Назначают перорально антибиотики пенициллинового ряда (при непереносимости – макролиды), пища должна быть щадящей, необходимо обильное питье, витамины. При тяжелом течении ангины назначают строгий постель­ный режим и интенсивную парентеральную антибиотикотерапию, в первую очередь пенициллином в сочетании с десенсибилизирующими препаратами. При необходимости применяют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, метрогил).

Что же касается местного лечения, то оно зависит от локализации воспаления. При аденоидитах обязательно назначают сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, галазолин,), проторгол. При ангинах небной и язычной миндалин— теплые повязки или компресс на шею, полоскания 2 % раствором борной кислоты или гидро­карбоната натрия, раствором фурацилина (1:4000) и т. п.

Ангина язвенно-пленчатая (Симановского). Возбудителями язвенно-пленчатой ангины яв­ляются веретенообразная палочка и спирохета полости рта в симбиозе. После кратковременной фазы катараль­ной ангины на миндалинах образуются поверхностные, легко снимаемые беловато-желтоватые налеты. Реже такие налеты появляются также в полости рта и глотке. На мес­те отторгающихся налетов остаются язвы, обычно поверх­ностные, но иногда и более глубокие. Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличиваются. Болевые ощущения не бывают сильными. Температура тела нормальная или субфебрильная. Может быть запах изо рта, связанный с некротическими изменениями дна язв. При оценке клинической картины следует иметь в виду, что изредка наблюдается лакунарная форма заболе­вания, похожая на обычную ангину, а также двусто­роннее поражение миндалин.

Диагноз устанавливают на основании обнаружения в мазках с поверхности миндалин (снятые пленки, отпе­чатки со дна язв) фузоспириллярного симбиоза. Язвен­но-пленчатую ангину следует дифференцировать от дифте­рии, поражений миндалин при заболеваниях кроветворных органов, злокачественных опухолей.

Для лечения применяют полоскания перекисью водо­рода (1—2 столовые ложки на стакан воды), раствором риванола (1:1000), фурацилина (1:3000), перманганата ка­лия (1:2000) и смазывания 5 % спиртовым раствором йода, 50 % раствором сахара, 10 % раствором салици­ловой кислоты, разведенной в равных частях глицерина и спирта, 5 % раствором формалина. В случае появления клинических признаков вторичной инфекции назначают антибиотики.

Ангина при инфекционном мононуклеозе. Это общее заболевание вирусной этиологии, начинающееся остро с высокой температуры тела (до 40 °С) и обычно болей в горле. У большинства больных отмечается поражение мин­далин, которые значительно увеличиваются в размере. Нередко увеличиваются также третья и четвертая мин­далины, что может привести к затруднению дыхания. На поверхности миндалины образуются налеты различного характера и окраски, иногда глыбчато-творожистого вида, обычно легко снимающиеся. Появляется гнилостный запах изо рта. Болевой синдром выражен нерезко. Увеличива­ются шейные лимфатические узлы всех групп, а также селезенка и иногда лимфатические узлы в других об­ластях тела, которые становятся болезненными.

Диагноз устанавливают на основании результатов ис­следования крови, однако в первые 3—5 дней в крови может не быть характерных изменений. В дальнейшем, как правило, выявляют умеренный лейкоцитоз, иногда до 20— 30 • l0⁹/л, нейтропению с наличием ядерного сдвига влево и выраженный мононуклеоз. При этом отмечается неко­торое увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, наличие плазматических клеток, разнообразных по вели­чине и структуре, с появлением своеобразных мононуклеаров. Высокий относительный (до 90 %) и абсолютный моно­нуклеоз с типичными мононуклеарами в разгар болезни и определяет диагноз данного заболевания. Его диффе­ренцируют от банальных ангин, дифтерии, острого лей­коза.

Лечение в основном симптоматическое, назначают по­лоскания горла раствором фурацилина (1:4000) 4—6 раз в день. При появлении признаков вторичной инфекции на­значают антибиотики.

Ангина при агранулоцитозе. В настоящее время агранулоцитоз развивается чаще всего в результате приема цитостатиков, салицилатов и некоторых других лекарст­венных препаратов.

Заболевание обычно начинается остро, причем темпе­ратура тела быстро повышается до 40 °С, отмечаются ознобы и боли в горле. На небных миндалинах и окружа­ющих участках образуются грязно-серые налеты с некро­тически-гангренозным распадом, которые нередко распро­страняются на заднюю стенку ротоглотки, внутреннюю по­верхность щек, а в более тяжелых случаях возникают в гортани или начальной части пищевода. Иногда бывает резкий запах изо рта. Изредка миндалины некротизируются полностью. При исследовании крови обнаруживают лейко­пению до 1 • 10⁹/л и ниже, резкое уменьшение количества нейтрофилов, эозинофилов и базофилов вплоть до их от­сутствия с одновременным повышением процентного со­держания лимфоцитов и моноцитов.

Дифференцировать следует от дифтерии, ангины Симановского, поражений миндалин при заболеваниях крови.

Лечение заключается в проведении интенсивной антибиотикотерапии (полусинтетические пенициллины), назна­чении кортикостероидных препаратов, пентоксила, вита­минов группы В, никотиновой кислоты. В тяжелых слу­чаях производят переливание лейкоцитной массы.

Дифтерия.

Больные дифтерией нуждаются в экстренной помощи в связи с возможностью развития тяжелых общих ослож­нений или стеноза в случае гортанной локализации по­ражения. Даже при подозрении на дифтерию больного необходимо немедленно госпитализировать в инфекци­онное отделение. В последние годы взрослые болеют диф­терией не реже и более тяжело, чем дети.

Наиболее часто встречается дифтерия глотки. Следует помнить, что легкие формы дифтерии глотки могут про­текать под видом лакунарной или даже катаральной ангины при невысокой или нормальной (у взрослых) тем­пературе тела. Налеты на поверхности гиперемированной миндалины сначала нежные, пленчатые, беловатые, легко снимаемые, но вскоре они приобретают характерный вид:

выходят за пределы миндалины, становятся плотными, толстыми, сероватыми или желтоватыми. Налеты с трудом снимаются, после чего остается эрозированная поверх­ность.

При распространении дифтерии нарушение общего сос­тояния больного более выражено, пленчатые наложения обнаруживают также в глотке, носоглотке, иногда в носу, при этом отмечаются нарушения носового дыхания и су­кровичные выделения из носа. Однако чаще происходит распространение процесса вниз с развитием истинного крупа. Обнаруживается также пастозность подкожной жи­ровой клетчатки шеи.

Токсическая форма дифтерии начинается как общее острое инфекционное заболевание, протекающее с резким повышением температуры тела, головной болью, иногда рвотой. Характерная особенность — раннее появление отека в области зева и мягких тканей шеи. Шейные лимфатические узлы также увеличены и болезненны. Лицо бледное, пастозное, отмечаются сукровичные выделе­ния из носа, запах изо рта, трещины на губах, гнусавость. Парезы развиваются в поздних стадиях заболевания. Геморрагическая форма встречается редко и протекает очень тяжело.

Диагноз в типичных случаях может быть установлен по клинической картине, в остальных, составляющих большинство, необходимо бактериологическое подтвержде­ние. Наилучшим является исследование снятых налетов и пленок, при их отсутствии делают мазки с поверхности миндалин и из носа (или из гортани при гортанной локализации). Материал из глотки берут натощак, причем до этого не следует полоскать горло. Иногда палочку дифтерии обнаруживают сразу на основании только бакте­риоскопии мазка.

Дифтерию области зева и глотки следует дифференци­ровать от банальных ангин, флегмонозной ангины, молоч­ницы, ангины Симановского, не­кротических ангин, в том числе при скарлатине; геморра­гическую форму нужно отличать от поражений области зева, связанных с заболеваниями кроветворных органов.

Дифтерия гортани (истинный круп) возникает как изо­лированное поражение в основном у детей ясельного возраста и встречается редко. Чаще гортань поражается при распространенной форме дифтерии (нисходящий круп). Вначале развивается катаральный ларингит с нару­шением голоса и лающим кашлем. Температура тела ста­новится субфебрильной. В дальнейшем общее состояние больного ухудшается, развивается афония, кашель ста­новится беззвучным и появляются признаки затруднения дыхания — инспираторный стридор с втяжением «уступчи­вых» мест грудной клетки. При усилении стеноза боль­ной беспокоен, кожа покрыта холодным потом, бледная или цианотичная, пульс учащенный или аритмичный. Затем постепенно наступает стадия асфиксии.

Налеты появляются сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, что и является основной причиной стеноза. Образуются пленчатые бе­ловато-желтоватые или сероватые налеты, но при легких формах дифтерии гортани они могут вообще не появ­ляться.

Диагноз должен быть подтвержден бактериологически, что удается не всегда. Дифтерию гортани следует диф­ференцировать от ложного крупа, ларингитов и ларинго-трахеитов вирусной этиологии, инородных тел, опухолей, локализующихся на уровне голосовых складок и ниже, заглоточного абсцесса.

Дифтерия носа как самостоятельная форма встреча­ется весьма редко, преимущественно у детей младшего возраста. У некоторых больных выявляется только кли­ническая картина катарального ринита. Характерные плен­ки, после отторжения или удаления которых остаются эрозии, образуются далеко не всегда. У большинства больных поражение носа одностороннее, что облегчает установление диагноза, который должен быть подтвер­жден результатами микробиологического исследования. Дифтерию носа следует дифференцировать от инородных тел, гнойных риносинуитов, опухолей, сифилиса, тубер­кулеза.

Особенности дифтерии дыхательных путей у взрослых. Заболевание часто протекает в тяжелой токсической фор­ме с развитием крупа, нисходящего в трахею и бронхи. В то же время в начальном периоде оно может носить стертый характер и маскироваться другими проявлениями дифтерии, ее осложнениями или патологическими про­цессами во внутренних органах, что затрудняет свое­временное установление диагноза. При крупе у больных с токсической формой дифтерии, особенно при нисходящем крупе с вовлечением трахеи (и бронхов), уже в ранние сроки показано наложение трахеостомы, а интубация не­целесообразна.

Лечение. При выявлении любой формы дифтерии и даже лишь при подозрении на наличие этого заболе­вания необходимо немедленно начать лечение — введение противодифтерийной сыворотки. При тяжелых формах де­лают многократные инъекции до регрессирования налетов. Сыворотку вводят по методу Безредки: сначала подкожно вводят 0,1 мл сыворотки, через 30 мин — 0,2 мл и спустя еще 1—1,5 ч — всю остальную дозу. При локализованной легкой форме достаточно однократного введения 10 000— 30 000 ME, при распространенной — 40 000 ME, при ток­сической форме — до 80 000 ME, при дифтерийном нисхо­дящем крупе у детей — 20 000—30 000 ME сыворотки. Де­тям до 2 лет дозу снижают в 1,5—2 раза.

Больные крупом нуждаются в кислородной терапии и коррекции кислотно-основного состояния. Целесообразны парентеральное введение кортикостероидных гормонов (с учетом возраста больного) и назначение седативных пре­паратов, а в связи с частыми осложнениями пневмо­нией — и антибиотиков. Если имеется стеноз гортани и в течение ближайших часов после начала лечения противо­дифтерийной сывороткой нет положительного эффекта, то необходима интубация или трахеостомия.

Туберкулез (глотки, корня языка).

Больные распространенным, преимущественно экссуда-тивно-язвенным, туберкулезом верхних дыхательных пу­тей могут нуждаться в неотложной помощи в связи с резкими болями в горле, дисфагией, а иногда и стенозом гортани. Поражение верхних дыхательных путей всегда вторично по отношению к туберкулезному процессу в легких, однако последний не всегда своевременно диагно­стируют.

Свежий, недавно развившийся туберкулез слизистых оболочек характеризуется гиперемией, инфильтрацией, а часто и отечностью пораженных отделов, в результате чего исчезает сосудистый рисунок. Образующиеся язвы поверхностные, с зубчатыми краями; их дно покрыто тон­ким слоем гнойного отделяемого беловато-сероватой ок­раски. Язвы вначале маленькие, но вскоре площадь их увеличивается; сливаясь, они захватывают большие участ­ки. В других случаях происходит разрушение пораженных участков с образованием дефектов миндалин, язычка или надгортанника. При поражении гортани ухудшается голос вплоть до афонии. Состояние больных средней тяжести или тяжелое, температура тела высокая, СОЭ повышена, имеется лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов; больной замечает похудание.

Диагноз устанавливают на основании клинической кар­тины и выявления туберкулезного процесса в легких (рентгенография). При язвенных формах хорошим не-травматичным способом быстрой диагностики является цитологическое исследование соскоба или отпечатка с по­верхности язвы. В случае получения отрицательного резуль­тата и неясной клинической картины производят биоп­сию.

Туберкулез (преимущественно экссудативный язвен­ный) области зева и глотки следует дифференцировать от острых банальных ангин и ангины Симановского, рожи, агранулоцитарной ангины. Находящийся в такой же форме туберкулез гор­тани нужно отличать от гриппозных подслизистых септи­ческих ларингитов и абсцессов гортани, герпеса, травм, рожи, острого изолированного пемфигуса, поражений при заболеваниях кроветворных органов.

Цель неотложной помощи — устранение или хотя бы уменьшение болевого синдрома. Для этого производят внутрикожные блокады 0,25 % раствором новокаина. Местные обезболивающие мероприятия заключаются в анестезии слизистой оболочки с помощью пульверизаций или смазывания 2 % раствором дикаина (10 % раствором кокаина) с адреналином. После этого язвенную поверх­ность смазывают обезболивающей смесью Зобина (0,1 г ментола, 3 г анестезина, по 10 г танина и этилового спирта ректификата) или Вознесенского (0,5 г ментола, 1 г формалина, 5 г анестезина, 30 мл дистиллированной воды). Перед приемом пищи можно полоскать горло 5 % раствором новокаина.

Одновременно начинают общее противотуберкулезное лечение: стрептомицин (по 1 г/сут), виомицин (по 1 г/сут), рифампицин (0,5 г/сут) внутримышечно; внутрь дают изониазид (по 0,3 г 2 раза в сутки) или протиона-мид (по 0,5 г 2 раза в сутки) и др. Необходимо назна­чить не менее двух препаратов разных групп.

Методы исследования глотки.

Наружный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка.

Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.

Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

Определяют размер небных миндалин, Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок, или отсутствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1Х2 мм.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия) Для осмотра задних отделов носа укрепляют носоглоточное зеркало в ручке и в рот зеркальной поверхностью кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Заводят зеркало за небную занавеску. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отделы полости носа. Больной должен дышать носом. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носоглотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III глоточная (носоглоточная) миндалина; в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Гипофарингоскопия (непрямая ларингоскопия). Осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии. Берут гортанное зеркало, укрепляют его в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. С помощью гортанного зеркала следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Осматривают с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки; слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы — углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая и розовая.

32.Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболочки злаков, кусочки фруктов и т. д. Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т. п.

Попаданию инородных тел в глотку способствует невнимательный прием пищи, разговор, смех во время еды; дети, оставленные без присмотра, очень часто берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незаметно попасть в глотку.

Инородные тела в зависимости от формы и величины могут застревать в лакунах небных миндалин, иногда проникать в толщу ткани, особенно ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной. В ряде случаев инородное тело застревает в боковом валике или в области язычной миндалины, в валлекуле и грушевидном синусе. Реже инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огне колотое). Возможно попадание живых инородных тел (пи-|явки) при купании и питье воды из непроточного источника.

, Клиническая картина при инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величина, форма), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Если инородное тело суживает вход в гортань (при застревании и реактивном воспалении ткани валлекулы, грушевидного синуса, над входом в пищевод) возможны удушье, кашель.

При попадании инородных тел в носоглотку возникают соответствующие симптомы: дискомфорт в задних отделах носа, затруднение носового дыхания, кровотечение (обычно в позднем периоде за счет развития трофической язвы) и неприятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глотке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фаринго-¸'копии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация.

Лечение. Удаление инородного тела глотки, как правило, не Трудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень язы-Р, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные кар-ианы 10% раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами и т. д.

После удаления инородного тела, если имеется раневая поверх--ъ, место внедрения смазывают 5% настойкой йода, назначают «юскание глотки раствором фурацилина (1:5000) или слабым рас-м перманганата калия. В течение 5—7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу.

Различают ранения глотки наружные и внутренние, закрытые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолированные и комбинированные. Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия прободения бывают ранения проникающие и непроникающие, при наличии только входного отверстия — слепые, а если имеется и выходное — сквозные.

Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированными, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи; обычно эти ранения открытые. Внутренние ранения глотки чаще бывают изолированными и возникают при повреждении органа через естественные пути, например осколком кости, инородным телом.

Ранения только глотки чаще не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения ее и уколы. Такие раны необходимо лишь обработать 3% раствором ляписа.

При комбинированных ранениях глотки, как правило, повреждается окружающая ее рыхлая клетчатка, которая малоустойчива к инфекции, — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи в меж-фасциальных пространствах, заполненных рыхлой клетчаткой, уже в первые часы после ранения бурно развивается воспалительный процесс. Вон икающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространиться по фасциальным футлярам в средостение, вызывая всегда крайне тяжело протекающий грудной медиастинит. Клиническая картина при комбинированном ранении глотки зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутриполостным и внутритканевым, а также первичным — непосредственно после травмы и вторичным — через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких сосудов, как правило, не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижележащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кровоизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых стенок и вторичное кровотечение. Ранения глотки могут сопровождаться расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасыванием пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавливаются и растягиваются в момент глотания. Однако через некоторое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что Инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства.

В течение первых двух суток, пока не наступит инфильтрация kpaee раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появление эмфиземы Определяется по припуханию и крепитации мягких тканей вначале ,Вблизи раны, а затем воздух может спуститься по межфасциальным путям в средостение, что диагностируется рентгенологически. Эмфизема способствует распространению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь значительным, что нарушит их функционирование. При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное Сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что сопровождается Парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение Подъязычного нерва проявляется отклонением языка при его высовывании в сторону ранения. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда сопровождается параличом Гортани на одноименной стороне и появлением охриплости. В ред-twx случаях возможно ранение шейного симпатического ствола, что Характеризуется триадой симптомов — энофтальм, сужение глазной Щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера).

Использованная литература:

https://studfile.net/preview/6689726/page:17/
http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib536.pdf
Григорьев Г.М. Топографическая анатомия органов уха, носа, шеи и основы оперативной ЛОР-хирургии / Г.М.Григорьев, А.В.Быстренин, Н.М. Новикова. – Екатеринбург, Изд-во УГМА, 1998. – с. 178.
https://effi-clinic.ru/services/otorynolaryngologyia/diagnostics/issledovanie-glotki-i-gortani/
https://medknigaservis.ru/wp-content/uploads/2020/04/NF0016922.files_.pdf