семинар 7. Клиническая диагностика системы мочевыделения
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Семинар 7 Тема: Клиническая диагностика системы мочевыделения Цель занятия: изучить причины, механизмы развития и основные клинические проявления расстройства почечных функций. Охарактеризовать типовые формы нарушения функций почек Вопросы по теме занятия ·Общая этиология и патогенез расстройств функций почек. ·Механизмы нарушений клубочковой фильтрации, проксимальной и дистальной реабсорбции, канальцевой секреции и экскреции. ·Клинические проявления расстройств почечных функций. Изменение диуреза и состава мочи. Мочевой синдром: гематурия, гемоглобинурия, протеинурия, цилиндрурия, анурия, олигурия, полиурия, гипостенурия, изостенурия. Причины и механизмы их развития.  Регуляция деятельности почек Почка служит исполнительным органом в цепи различных рефлексов, обеспечивающих постоянство состава и объема жидкостей внутренней среды. В ЦНС поступает информация о состоянии внутренней среды, происходит интеграция сигналов и обеспечивается регуляция деятельности почек при участии эфферентных нервов или эндокринных желез, гормоны которых регулируют процесс мочеобразования. Работа почки, как и других органов, подчинена не только, безусловно-рефлекторному, контролю, но и регулируется корой большого мозга, т. е. мочеобразование может меняться условно-рефлекторным путем.  До того как приступить к изучению методов обследования пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы, следует повторить материал по анатомии и физиологии почек и органов мочевыделительной системы. Дать определения следующим понятиям, относящимся к дизурическому синдрому: Анурия Полиурия Олигурия Ишурия Поллакиурия Странгурия Дизурия Изурия Никтурия Лабораторные методы исследования Исследование мочи При сборе и исследовании мочи для предотвращения искажения результатов необходимо соблюдать следующие правила: 1. желательно исследовать утреннюю (более концентрированную) мочу, среднюю порцию; 2. не рекомендуется исследовать разведенную мочу (дневную или после приема диуретиков), т.к. в ней при относительной плотности менее 1,010 могут быстро разрушаться эритроциты и цилиндры; 3. микроскопию мочевого осадка проводить не позднее 2 часов после сбора мочи (при относительной плотности 1,010 и ниже – сразу же после сбора мочи); 4. в щелочной моче быстро разрушаются лейкоциты и гиалиновые цилиндры (подкисление мочи до рН < 5,0 способствует их сохранению). Общий анализ мочи Измеряют количество, определяют физические свойства, исследуют химический состав, проводят микроскопию мочевого осадка. Количество доставленной мочи диагностического значения не имеет. Для лабораторного исследования обычно требуется 200 мл. Физические свойства - Относительная плотность (удельный вес) в норме в течение суток колеблется в пределах 1,005-1,025. Позволяет ориентировочно оценить концентрационную способность почек (в утренней порции должна быть не менее 1,018). При сохраненной способности почек выделять плотные вещества имеется обратная зависимость между количеством мочи и ее плотностью. То есть при олигурии отмечается повышение удельного веса мочи, при полиурии – уменьшение. - Цвет нормальной мочи обусловлен наличием в ней урохромов А и Б, уроэритрина, уробилина, гематопорфирина и других веществ, образующихся из пигментов крови.В норме свежевыделенная моча имеет соломенно-желтыйцвет. Чем более концентрирована моча, тем интенсивнее окраска, поэтому моча с большой плотностью темнее, а с низкой - бледнее. На цвет мочи влияет: Плотность и концентрация пигмента: Авысокая плотность и концентрация пигмента: - интенсивный темно-желтый – за счет большой концентрации красящих веществ при сердечной недостаточности; - темно-желтый – при острых инфекционных заболеваниях; Б низкая плотность и концентрация пигмента: - бледный, водянистый - при сморщенных почках; - почти бесцветная - при снижении концентрации красящих веществ при несахарном диабете; В высокая плотность и низкая концентрация пигмента: - бледная - при сахарном диабете (высокая плотность обусловлена большим содержанием глюкозы, а пигмент сильно разведен за счет полиурии); - постепенное нарастание потемнения мочи при стоянии вплоть до черного цвета - при миелосаркоме, когда с мочой выделяются бесцветные хромогены, которые на свету окисляются и превращаются в меланины. Г Выделение некоторых лекарственных веществ: - темный, коричневый или оливково-зеленый цвет - на фоне принятия фенола, резорцина, настоя медвежьих ушек; - красный - после приема амидопирина, антипирина; - желтый или красно-бурый - при приеме ревеня, крушины, так как выделяется хризофановая кислота; - синий или зеленый - при приеме метиленового синего. Д Содержание в ней патологических продуктов, выделяющихся с ней или примешивающихся при различных заболеваниях почек, мочевыводящих путей или других органов: - желтушная (моча цвета пива) - при выделении желчных пигментов; - красная - при наличии примеси крови (гематурия); - ярко-красная - выделение свежей крови - инфаркт почки, после почечной колики; - цвет «мясных помоев» - обусловлен наличием измененной крови (макрогематурия) у больных гломерулонефритом; буровато-красная - при гемолитической анемии за счет наличия в моче гемоглобина и уробилиногенурии; - беловатая - за счет липурии при жировом перерождении и распаде почечной ткани; - цвет молока - при хилурии. Прозрачность снижается при наличии солей, клеточных элементов, слизи, капель жира, бактерий. Запах – обычно нерезкий специфический. Может быть: - аммиачный – вследствие разложения мочи бактериями вне и внутри мочевых путей (тяжелые циститы, распадающаяся раковая опухоль, изъязвление мочевого пузыря); - запах гниющих яблок, фруктовый – вследствие наличия в моче кетоновых тел (сахарный диабет). Реакция мочи (рН) зависит от характера питания, приема лекарств и др. факторов. В норме реакция мочи нейтральная или слабокислая (рН 5,5-6,0). А Щелочная рН определяется: - в физиологических условиях – при диете, богатой овощами и фруктами, но бедной мясом (мясо – основной экзогенный источник Н+); - при мочевых инфекциях, обусловленных бактериями, расщепляющими мочевину (например, протеем) - резкая и стойкая щелочная рН (намного выше 7,0); - при метаболическом и респираторном алкалозе. Б Кислая рН определяется: - в физиологических условиях – при употреблении пищи, богатой белками; - при подагре, остром нефрите, туберкулезе почки; - при метаболическом (диабетическая кома, острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность) и респираторном ацидозе. Кислотность мочи имеет определенное значение в механизме образования мочевых камней: - в кислой моче (при рН < 5,5) – уратные камни; - в щелочной моче – фосфатные и оксалатно-кальциевые камни. Химические свойства А Белок в нормальной моче не определяется. У здорового человека основная масса белков задерживается гломерулярным фильтром (мембранами клубочка нефрона). Белки, пропущенные в клубочковый фильтрат, почти полностью реабсорбируются канальцевым эпителием. С мочой здорового человека выделяется очень небольшое количество белка (до 0,033 г/л). Это преимущественно альбумины и гликопротеиды. Обычными лабораторными методами такое количество белка или не выявляется или определяются его следы («следовая» протеинурия). Б Эритроциты. Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. В моче здорового человека может быть не более 1 эритроцита на 10-12 полей зрения. В Лейкоциты. В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты - 0-6 в поле зрения микроскопа, представленные в основном нейтрофилами. Леикоцитурия - выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5-6 в поле зрения микроскопа). Пиурия - макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче с диффузным ее помутнением (наличие хлопьев, комочков) и/или выделение лейкоцитов более 60 в поле зрения микроскопа. Определить источник лейкоцитурии позволяет трехстаканная проба Томпсона: при утреннем мочеиспускании в первый стакан собирают самую начальную порцию мочи, во второй - остальную мочу, а в третий - ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит, простатит, в третьей - на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о поражении почек (пиелонефрите). Г Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой слепки почечных канальцев, имеют цилиндрическую форму. Цилиндрурия - один из важнейших признаков поражения почек. Мочевые цилиндры бывают: - гиалиновые – выявляются уже при умеренной протеинурии (органической - при острых и хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр, и функциональной). Единичные гиалиновые цилиндры появляются у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче; - восковидные – состоят из белка гиалиновых цилиндров, но расположенного более плотно, имеют цвет воска, характерны для нефротического синдрома различного генеза; - зернистые – служат признаком органического заболевания почек, образуются из распавшихся клеток канальцевого эпителия, свидетельствуют о дистрофических процессах в канальцах, выявляются при нефротическом синдроме, пиелонефрите; - эпителиальные – имеют белковую основу, которая покрыта налипшими эпителиальными клетками; - эритроцитарные – наблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах. Присутствие в моче эпителиальных, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении канальцев, однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечается. Д Эпителий. При микроскопии в мочевом осадке можно обнаружить клетки: - плоского эпителия (попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала) – особого диагностического значения не имеют; - переходного эпителия (выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей) – появляются в большом количестве при воспалительном процессе в лоханках, мочевом пузыре; - почечного (призматического) эпителия - наличие большого количества его является характерным признаком острых и хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний. «Неорганический осадок» мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов или аморфных масс. Дегидратация с уменьшением диуреза, стойкое отклонение рН мочи от слабокислой реакции (рН 5,5-6,0), нарушение экскреции с мочой кальция, фосфатов способствуют выпадению в осадок солей, их аномальной кристализации - кристаллурии, что является основным моментом в патогенезе мочекаменной болезни. Различают следующие виды мочевых конкрементов: - мочекислые (кристаллы мочевой кислоты); - оксалаты (оксалаты кальция и аммония); - фосфаты (фосфаты кальция, магния, аммония). Кроме солей, в мочевом осадке могут быть обнаружены: - продукты расщепления белка (кристаллы тирозина, лейцина) – отравление фосфором, подострая дистрофия печения, лейкозы; - липоиды– нефротический синдром при амилоидозе. Бактериурия выявляется при наличии у больного воспалительного процесса мочевыводящей системы бактериальной природы. Микроскопия – ориентировочный метод. Функциональные методы исследования и синдромы нарушения функции разбираются на практических занятиях САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ 1. Какой из перечисленных симптомов не относится к мочевому син- дрому: а) протеинурия;; б) изостенурия; в) лейкоцитурия г) гематурия; д) цилиндрурия? 2. С какой целью назначается анализ мочи по Нечипоренко: а) для определения источника гематурии; б) для определения источника лейкоцитурии; в) для выявления степени выраженности мочевого синдрома; г) для выявления скрытой гематурии и скрытой лейкоцитурии; д) для проведения дифференциальной диагностики между острым и хроническим гломерулонефритом? 3. Что понимается под термином «массивная протеинурия»: а) содержание белка в моче 1 г/л; б) содержание белка в моче более 2 г/л; в) содержание белка в моче более 3 г/л; г) содержание белка в моче более 5 г/л; д) содержание белка в моче более 10 г/л? 4. Какие цилиндры могут встречаться в моче здорового человека: а) гиалиновые; б) зернистые; в) восковидные; г) эритроцитарные; д) лейкоцитарные? 5. Что входит в понятие мочевой синдром: а) изменение цвета мочи; б) изменение плотности мочи; в) изменение мочевого осадка; г) изменение рН мочи д) изменение суточного диуреза? 6. Странгурия — это: а) болезненное мочеиспускание; б) учащенное мочеиспускание; в) увеличение суточного диуреза г) преобладание ночного диуреза над дневным; д) увеличение плотности мочи. 7.Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки называется _________________ . 8.Потенциально обратимое прекращение выделительной функции почек, приводящее к быстро нарастающей азотемии и тяжелым водным и электролитным нарушениям, называется ___________________ почечная недостаточность. 9. Симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при прогрессирующих заболеваниях почек, называется_________________________________ почечная недостаточность. |