лекции3. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 242.95 Kb.
|
|
Патогенез. Несколько патогенетических процессов являются общими для туберкулеза и силикоза, совместно участвующими в ускоренном развитии фиброза и в увеличении предрасположенности к микобактериальной инфекции или реактивации очага скрытой инфекции. Частицы кварца фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Внутри этих клеток частицы кварца подвергаются воздействию фаголизосом. Кварц имеет способность повреждать мембрану клетки, приводя к гибели макрофага и попаданию высвобождаемых частиц в другие макрофаги. Предположительно гуморальные и опосредованные клеточные иммунные реакции подавляются силикозом. Опосредованный клеточный иммунитет - важный фактор подавления размножения микобактерий. Фиброз легочной ткани, развивающийся при туберкулезе и силикозе, приводит к нарушению удаления макрофагов, содержащих частицы пыли или микобактерий из легких. Нарушение деятельности лимфатической системы способствует накоплению макрофагов в промежуточной ткани легких. Если процесс продолжается, в легких возникают небольшие округлые узелки или клубки коллагена, формирующиеся вдоль лимфатических путей. По мере прогрессирования болезни такие четкообразные структуры уступают место большим пятнистым участкам фиброза или скоплениям коллагена во всех областях легких. Большие скопления коллагена обнаруживаются в верхних отделах нижних долей легких. Клиника. Проявления туберкулеза у больных силикозом особенностей не имеют. Поскольку повышенная утомляемость, одышка, ночные поты наблюдаются при силикозе, обнаружение клинических проявлений присоединившегося туберкулеза затруднено. Диагностика. Наиболее часто с силикозом сочетаются очаговый, диссеминированный туберкулез и туберкулема. Диагноз активного туберкулеза у больных силикозом требует высокой настороженности. Наличие туберкулеза у больного силикозом следует подозревать в тех случаях, когда рентгенологические изменения отмечаются в верхушечных областях обоих легких. Эти проявления характеризуются плохо разграниченными инфильтратами различного размера, не пересекающими границы долей легкого. Уплотнения ткани легких могут окружать существовавшие ранее силикотические образования. Наличие каверн в области силикотических изменений является признаком туберкулеза. Формирование каверн при отсутствии туберкулеза настолько редко, что с практической точки зрения любое свидетельство разрушения легкого может быть принято за признак туберкулеза. Признаки, указывающие на возможное наличие туберкулеза у больных силикозом: 1) расположение легочной патологии в верхних отделах легких; 2) наличие распада; 3) относительно быстрая динамика процесса; 4) наличие плеврального выпота. Установление диагноза туберкулеза легких у больного силикозом бактериологическими методами затруднено. Поэтому рекомендуется регулярная микроскопия на наличие в мокроте кислотоустойчивых микобактерий. Лечение. Принципиальных отличий в лечении кониотуберкулеза и туберкулеза нет. Туберкулез на фоне силикоза рекомендуется лечить стандартными схемами. Профилактика. Поскольку туберкулез весьма распространен среди больных силикозом, то им показана противотуберкулезная химиопрофилактика. Любые осложнения, такие, как туберкулез, эмфизема, спонтанный пневмоторакс или дилатация сердца, дают у больных силикозом очень неблагоприятный прогноз. РОССИЙСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И КОДЫ (МКБ-10) В большинстве стран мира применяют международную статистическую систему учета болезней и проблем десятого пересмотра (МКБ-10), утвержденную Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Основа МКБ-10 - буквенно-цифровой код для кодирования болезней, в котором первый знак обозначается буквой, три последующих - цифрами. Буква обозначает классы (в МКБ-10 их 21), две первые цифры - блок. Для большей детализации введен четвертый знак - цифра после точки. Применение МКБ-10 обеспечивает единство сбора информации и сопоставимость материалов о здоровье населения, распространенности заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ-10 дает возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают компьютерное хранение информации и ее накопление. Применение МКБ-10 создает условия для автоматизации сведений о здоровье человека. Это позволяет проводить всесторонний углубленный сравнительный анализ данных, в том числе оценивать качество медико-санитарной помощи в различных регионах страны и полноту сбора информации. В МКБ-10 содержится блок «Туберкулез» (А15-А19), включенный в класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (А00-В99). А15-А16 Туберкулез органов дыхания. А15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически. А16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически. А17 Туберкулез нервной системы. А18 Туберкулез других органов и систем (внелегочные локализации туберкулеза). А19 Милиарный туберкулез. В блок «Туберкулез» включены инфекции, вызванные M. tuberculosis и M. bovis. Из блока «Туберкулез» исключены врожденный туберкулез (Р37.0), пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65), последствия туберкулеза (В90). Клиническая классификация туберкулеза в России в значительной степени не соответствует МКБ-10. В то же время применяемая в нашей стране классификация достаточно полно, по крайней мере, в настоящее время удовлетворяет требованиям фтизиатров России. В связи с этим весьма важными являются адаптация отечественной классификации туберкулеза к МКБ-10 и разработка адаптированного варианта кодирования, удовлетворяющего как требованиям международной классификации, так и отечественной фтизиатрии. Российская клиническая классификация туберкулеза утверждена приказом Минздрава России № 109 от 22 марта 2003 г. В таблицах 1 и 2 этого раздела представлены клиническая классификация туберкулеза, применяемая в настоящее время, и коды, рекомендуемые для шифрования болезней по МКБ-10. Некоторые положения этой классификации могут быть в последующие годы пересмотрены. В соответствии с этим будут изменены и кодовые знаки. Для точного учета больных с различными локализациями туберкулеза при установлении диагноза, отмеченного специальным знаком (f), необходима дополнительная кодировка по иному классу болезни. Таблица 1. Основные клинические формы туберкулеза Примечание. Если для термина предусмотрена двойная классификация (в соответствии с этиологией и проявлением болезни), приводятся оба кода: за первым следует специальный знак (t), а за вторым - звездочка (*). Таблица 2. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые используют фтизиатры России при постановке диагноза туберкулеза и определении тактики ведения больного. В связи с этим предлагается использовать дополнительные знаки для кодирования некоторых наиболее важных признаков (табл. 3). Для обозначения соответствующих признаков в отечественной клинической классификации туберкулеза в соответствии с шифром МКБ-10 разработаны кодовые словари. Таблица 3. Характеристика дополнительных знаков
ЛИТЕРАТУРА: Гельберг И.С. Фтизиатрия: учебник для студентов / И.С. Гельберг, С.Б. Вольф, Е.Н. Алексо, Д.В.Шевчук – Гродно: ГрГМУ, 2007. – 344 с. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулёз. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Фтизиатрия. Национальное руководство. / М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. /М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. |