4 развитие челюсти в эмбриогенезе. Клиническая ситуация
 Скачать 21.89 Kb.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: При осмотре лица новорожденного выявили полную двусторонюю расщелину верхней губы (хейлосхиз). Какие теоретические знания нужны врачу для составления правильного алгоритма обследования и выбора способа лечения? 1. Особенности строения верхней челюсти, которые определяются закономерностями их эмбрионального развития. 2. Аномалии, возникающие в случае нарушения развития верхней челюсти. 1. Верхняя челюсть — часть лицевого черепа, неподвижно соединена с другими костями черепа, состоит из двух сросшихся костей и межчелюстной кости, к ней прикрепляются только мимические мышцы. Состоит из тела и четырех отростков: лобного, скулового, небного и альвеолярного. Внутри тела верхней челюсти находится большая воздухоносная пазуха — верхнечелюстная (гайморова) пазуха, выстланная слизистой оболочкой. Дно пазухи близко расположено к верхушкам корней второго премоляра, первого и второго моляров. 2. Верхняя челюсть участвует в • образовании полостей для органов чувств (глазницы и носа) • образовании перегородки между полостями носа и рта • работе жевательного аппарата • воспроизведении речи • образовании рта 3. Источник образования – эктомезенхима первой жаберной дуги. 4. Механизмы образования костей верхней челюсти – прямой (интрамембранозный) остеогенез. Этапы образования верхней челюсти соответствуют периодам прямого остеогенеза: 1) образование скелетогенного островка - в местах развития будущей кости происходят очаговое размножение мезенхимных клеток и васкуляризация скелетогенного островка; 2) остеоидная - дифференцировка клеток островков в остеобласты, образование (синтез и секреция) органической матрицы костной ткани (остеоида); 3) минерализация остеоида и формирование костных трабекул ретикулофиброзной костной ткани; 4) замена ретикулофиброзной костной ткани на пластинчатую; 5) рост и ремоделирование кости под воздействием сил тяги и напряжения со стороны синдесмозов (швов между плоскими костями черепа), растущих мягких тканей лица и формирующихся зубов. 5. Ремоделирование костной ткани челюстей: - у плода и новорожденного она ретикулофиброзная, - на первом году жизни до 50—70 % костной ткани замещается на пластинчатую, - к 3-4 годам жизни вся костная ткань челюстей становится пластинчатой. 6. Зачатки, из которых формируется верхняя челюсть: - верхнечелюстные отростки I жаберной дуги; - латеральные носовые отростки; - медиальные носовые отростки. 7. До 8 недели верхнечелюстные отростки не срастаются между собой, а между ними по средней линии вклиниваются медиальные носовые отростки (формирующие резцовую кость) и сверху подрастают латеральные носовые отростки. 8. Медиальные носовые отростки являются также источником образования носовой перегородки, резцовой части твердого неба и средней части губы. Срастаясь с верхнечелюстными отростками, они замыкают вход в ротовую полость сверху. Перегородка носа - слившиеся медиальные носовые отростки. Крылья носа - латеральные носовые отростки. Верхняя часть переносицы - из лобного отростка. 9. К 8-й неделе эмбриогенеза завершается сращение верхнечелюстных и носовых отростков, в их толще последовательно появляется 6 ядер оссификации (окостенения) в трех парах зачатков: 1) с 8-й недели - в нёбных отростках, 2) с 8-й недели - в задних латеральных отделах верхней челюсти, 3) с 10-й недели - в передневерхних (центральных) участках верхней челюсти. Нарушение этого сращения ведет к образованию врожденных расщелин. 10. Ядра окостенения в верхнечелюстных отростках быстро увеличиваются в размерах, сливаются и в течение 5-го месяца эмбриогенеза. В свою очередь, две резцовые кости соединяются по средней линии, образуя костный выступ, проникающий в вырезку между двумя верхнечелюстными костями. С возрастом шов между резцовой костью и верхнечелюстной становится незаметным (заметен у 26 % пятилетних детей). На 6-м месяце эмбриогенеза верхняя челюсть представляет собой целую кость. 11. Нижняя челюсть - непарная кость, является единственной костью лицевого черепа, которая подвижно соединена с основанием черепа. Средняя ее часть занята симфизом. 12. Нижняя челюсть - имеет подковообразную форму, в ней различают: - тело, - альвеолярный отросток, - две ветви, каждая из которых заканчивается двумя отростками: передний - венечный отросток, и задний - суставной отросток с суставной головкой. 13. Источник развития нижней челюсти – нижнечелюстные (мандибулярные) отростки I жаберной дуги 14. По мере слияния мандибулярных отростков друг с другом в их мезенхиме происходят процессы дифференцировки с образованием крупной палочковидной пластинки гиалинового хряща (меккелев хрящ). Этот хрящ простирается от области развивающегося уха до участка слияния мандибулярных отростков. По средней линии хрящи каждой из сторон встречаются, но не срастаются — между ними сохраняется прослойка мезенхимы. 15. На 6-й неделе эмбриогенеза на латеральной поверхности меккелева хряща в области его средней трети формируется уплотнение мезенхимы, где на 7-й неделе появляются остеогенные островки и начинается развитие костной ткани, которое распространяется кпереди до средней линии и кзади. 16. Ветви нижней челюсти развиваются вследствие быстрого распространения формирующейся костной ткани кзади в направлении первой жаберной дуги; при этом происходит отклонение от хода меккелева хряща. 17. На 40-50-й день эмбриогенеза в мезенхиме средней трети латеральной стороны меккелева хряща появляются главное и 8 дополнительных ядер оссификации, расположенных в подбородочной, резцовой, суставной и венечной областях. Развивающаяся кость окружает нервы, лежащие вдоль меккелева хряща, образуя внутрикостные каналы. Одновременно формируются медиальная и латеральная костные пластинки альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки. 18. К 10-й неделе формируется нижняя челюсть путем развития костной ткани из остеогенных островков мезенхимы без непосредственного участия меккелева хряща. В дальнейшем большая часть меккелева хряща подвергается дегенеративным изменениям, разрушается и рассасывается, замещаясь костной тканью. 19. У новорожденного ребенка альвеолярный отросток представляет собою основную часть нижней челюсти. Сама нижняя челюсть состоит из двух частей, соединенных фиброзной тканью (нижнечелюстной симфиз). Только на первом или на втором году жизни они срастаются в одну целую кость, благодаря появлению одного-двух добавочных ядер окостенения Закономерности и механизмы роста верхней и нижней челюстей КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: При осмотре лица ребенка 12 лет выявили признаки двусторонней микрогении со вторичной деформацией верхней челюсти (альвеолярный отросток и зубная дуга на здоровой стороне западали кнутри, передние зубы были веерообразно выдвинуты кпереди). Какие теоретические знания нужны врачу для составления правильного алгоритма обследования и выбора способа лечения? 1. Особенности строения челюстей, которые определяются закономерностями их роста 2. Аномалии, возникающие в случае нарушения роста челюстей. 1. Основной причиной деформации челюстей является раздражение или угнетение ростовых зон при эндокринных нарушениях, отключении жевательной функции, неправильном развитии языка, уменьшении ротовой полости. 2. Существуют 3 основные механизмы роста костей черепа и челюстей: 1 - рост хрящей за счет деления клеток с последующим преобразованием в костную ткань путем оссификации; 2 - рост на участках швов (синдесмозов); 3 - аппозиционный р ост кости в области надкостницы и эндоста. 3. Рост костей лицевого скелета происходит следующим образом: 1) носовая часть лицевого скелета развивается вперед за счет роста хрящей носовой перегородки (теория носовой перегородки); 2) вследствие роста небного срединного шва на верхней челюсти и в ретрофасциальном участке происходит рост верхней челюсти; 3) за счет аппозиционный рост кости в области надкостницы и эндоста в верхней и нижней челюстях. 4. Теория функционального матрикса – рост костной ткани челюстей происходит в ответ на рост окружающих мягких тканей и зубов (функционального матрикса), который окружает кость: - рост венечного отростка и угла нижней челюсти определяется работой прикрепленных мышц (височной, жевательной и медиальной крыловидной соответственно); - рост тела челюстей зависит от работы мимических, жевательных, языка и дна полости рта; - рост альвеолярных отростков челюстей определяется количеством сформированных зубных зачатков молочных и постоянных зубов, их прорезыванием и выполнением жевательной нагрузки, характером окклюзии зубов (вариантами прикуса). 5. У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под орбитами. 6. Рост верхней челюсти осуществляется путем аппозиционного роста (перихондрального окостенения), протекающего в области швов: - срединного небного шва, - швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. 7. Рост челюстей имеет характерные, функционально обусловленные особенности и осуществляется в трех направлениях: в длину, ширину и высоту. 8. Увеличение в длину (переднезадних размеров) верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника, а также в области соединения с костями основания черепа (лишь до 13 лет). Интенсивный рост верхней челюсти в длину обеспечивает изменение ее формы с широкой и короткой в узкую и длинную. В длину верхняя челюсть после рождения растет быстрее, чем в ширину. 9. Рост верхней челюсти в ширину осуществляется интенсивно на 1-м году жизни за счет швов, что стимулируется процессом развития зубов, затем к 2-м годам резко замедляется. 10. Рост верхней челюсти в высоту – за счет роста альвеолярного отростка и бугра верхней челюсти путем аппозиционного роста и формирования зачатков верхних восьмых зубов. Рост в высоту зависит от роста гайморовой полости и альвеолярного отростка. 11. Нижняя челюсть растет в трех направлениях: в длину, толщину или ширину и высоту. 12. В длину растут, главным образом, задние отделы нижней челюсти за счет ветвей и боковых отделов нижней челюсти передние отделы увеличиваются меньше. 13. Рост в толщину заключается в нарастании костной ткани в области альвеолярного отростка и базальной части с наружной и внутренней сторон. Особенно утолщаются боковые отделы челюсти в области будущих моляров, где постепенно образуются внешние и внутренние косые линии. 14. Рост в высоту нижней части челюсти за счет роста альвеолярного отростка, что стимулируется процессом развития зубов (медленнее, чем в верхней челюсти). 15. Динамика роста нижней челюсти: - 2,5-4 лет и 9-12 лет – интенсивный рост в длину, - 3-9 лет наблюдается активная перестройка губчатого вещества. - 15-17 лет - завершается рост, формируется постоянный прикус, а структура костей достигает высшей степени дифференцировки. 16. На протяжении всего периода роста в области ветви челюсти наблюдаются сложные процессы: - по переднему краю ее происходит резорбция костной ткани, - по заднему краю - перихондральное построение кости, - за счет роста хряща в области симфиза и в области суставных головок происходит рост и увеличение продольных размеров нижней челюсти. 17. Динамика соотношения размеров челюстей: 1) 8 недель эмбриогенеза - прогнатическое соотношение челюстей за счет преимущественного р оста верхней челюсти; 2) 9-13 недель эмбриогенеза - прогеническое соотношение челюстей, после формирования твердого неба язык опускается на дно полости рта, стимулирует развитие нижней челюсти; 3) 14-15 недель эмбриогенеза – прямое смыкание; 3) к моменту рождения - физиологическая ретрогения за счет роста и перемещения вперед верхней челюсти; 4) 6-8 мес после рождения - ортогнатическое соотношение челюстей за счет функциональной нагрузки во время акта сосания, а также более раннего прорезывания нижних резцов и более интенсивного роста альвеолярного отростка нижней челюсти. 18. В развитии челюстей (верхней и нижней) есть общие особенности: 1) они принадлежат к покровным костям лицевого отдела, образуются путем прямого остеогенеза (только мыщелковый отросток нижней челюсти развивается из хряща); 2) верхняя и нижняя челюсти имеют у новорожденного две дуги (базальную и альвеолярную) и три (базальную, альвеолярную и зубную) у детей, у которых прорезались зубы; 3) в челюстях количество лунок соответствует количеству зубов; отличительная особенность челюстных костей - наличие временных и постоянных зубов, которые обусловливают строение, форму и функцию этих костей; 4) рост челюстных костей в период от 4 до 6 мес происходит изменение внутренней структуры кости челюстей: - кость становится компактнее, - вдоль нижнего края возле альвеолярного отростка снова наблюдается рост кости, связанный с прорезыванием зубов. 5) в возрасте от 9 до 12 мес рост челюстных костей замедляется, новообразование костной ткани наблюдается в отдельных участках, что связано с изменением функциональной нагрузки. С замедлением роста активизируется перестройка внутренней структуры кости - на большинстве участков приобретает остеонное строение Развитие языка и пороки развития 24. Этапы развития языка: 1) На 4 неделе на дне первичной ротовой полости в участке между первой и второй жаберными дугами формируются непарные язычные бугорки ( в дальнейшем образует спинку языка). 2) Материал I-й жаберной дуги латерально и кпереди от непарного бугорка образует два боковых бугорка , срастаясь они формируют тело языка и его кончик 3) Утолщение из мезенхимы в области второй и третей жаберных дуг (скоба) формирует корень языка 4) Мышцы языка развиваются из миотомов затылочных сомитов мезодермы 5) На 9-й неделе развивается язычная миндалина вследствие миграции лимфоцитов в область корня 25. Врожденные пороки развития лица и полости рта возникают при нарушении процессов нормального слияния отростков. Критический период действия вредных факторов , вызывающих пороки развития 4-8 неделя. Наиболее часто встречаются: 1) расщелина губы (заячья губа) - нарушение срастания медиального носового отростка с максиллярным 2) расщелина твёрдого и мягкого нёба (волчья пасть) - нарушение срастания нёбных отростков 3) срединное расщепление губы- нарушения срастания медиальных носовых отростков 4) макростомия (поперечная расщелина лица) - нарушение срастания максилярных и мандибулярных отростков в их латеральных участках 5) микростомия - при избыточном сращении латеральных максилярных и мандибулярных отростков 6) укорочение уздечки языка – нарушение апоптоза клеток при срастании боковых язычных бугорков 7) расщелина кончика языка - при неполном срастании боковых бугорков 8) добавочный язык - при несрастании непарных язычных бугорков |