Задачи без ответов-1. Клинические задачи по темам шигеллез задача 1
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
СЫПНОЙ ТИФ Эталон ответа к задаче № 1 1. Сыпной тиф средней степени тяжести. 2. Серологические реакции (РСК, РНГА. МФА, ИФА), ПЦР 3. Режим, диета, этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия. Тетрациклиновые препараты по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки или доксициклин по 0,1 г. 2 раза в день. Антибиотики назначаются на весь период лихорадки и два дня нормальной температуры. C третьего дня нормальной температуры тела антибиотики отменяют. Эталон ответа к задаче № 2 1. Нет, т.к. для брюшного тифа не характерно острое начало болезни, возбуждение, гиперемия лица, кровоизлияния в конъюнктиву, тремор рук и языка и розеолезно-петехиальная сыпь на 5 день болезни. Болезнь Брилла. В пользу этого диагноза говорит указанная выше клиническая картина, сыпной тиф в анамнезе. В отличие от сыпного тифа, брюшной тиф начинается постепенно, больные бледные, адинамичные, сыпь появляется на 8-10 день болезни - розеолезная, необильная, локализуется преимущественно на животе и передней поверхности грудной клетки. 2. Для исключения диагноза «брюшной тиф» необходимо бактериологическое исследование крови, кала, мочи, РПГА. Для подтверждения диагноза «болезнь Брилля» РСК, РПГА, РНИФ с а/г Провачека. 3. Препаратом выбора для лечения является доксициклин по схеме, показаны седативная и кардиотропная терапия. Эталон ответа к задаче № 3 1. Сыпной тиф, тяжелое течение. ИТШ 2 ст. 2. Серологические реакции (РСК, РНГА. МФА, ИФА), ПЦР 3. Этиотропная терапия, ГКС, управляемая гемодилюция (реополиглюкин, кристаллоиды, реоглюман), нормализация почечного кровотока (допамин), борьба с ДВС-синдромом. МАЛЯРИЯ Эталон ответа к задаче № 1 1. Тропическая малярия, тяжелое течение. Начинающаяся малярийная кома (острое начало заболевания, выраженная интоксикация, неправильная лихорадка, диспепсические явления, гепатолиенальный синдром, признаки поражения ЦНС, эпиданамнез). Тяжесть состояния обусловлена поражением ЦНС и угрозой развития малярийной комы. 136 2. Мазок и толстую каплю крови на малярию, с определением интенсивности инвазии и определением промежуточных форм, характерных для малярийной комы. 3. Во всех случаях обращения лихорадящих больных необходимо исследование крови на малярию и госпитализация. Эталон ответа к задаче № 2 1. 3- х дневная малярия средней тяжести (острое начало, озноб, высокая температура, потливость, гепатолиенальный синдром). 2. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, лептоспирозом, сепсисом. 3. При обследовании на дому общий анализ крови, мазок и толстую каплю на малярию. Эталон ответа к задаче № 3 1. Тропическая малярия, тяжелое течение. Отсутствие эффекта от лечения делагилом связано, скорее всего, с наличием штамма плазмодия тропической малярии, устойчивого к делагилу. Обнаружение плазмодия тропической малярии во всех стадиях эритроцитарной шизогонии обязывает предвидеть тяжелое течение. 2. Мазок и толстая капля каждые 4 часа, общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови - билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы. 3. В настоящее время хинин является основным препаратом для лечения тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми штаммами. Он обеспечивает немедленное действие препарата на возбудителя. Хинин назначают в дозе до 2 г. в сутки (внутривенное введение). Затем с целью профилактики рецидивов (одновременно с хинином или последовательно) назначают фансидар - 3 таблетки однократно. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС) Эталон ответа к задаче № 1 1. ГЛПС, тяжелое течение, олигоанурический период. ИТШ 3 ст. 2. МФА на ГЛПС. 3. ИТШ 3ст. Лечение: полиионные растворы, ГКС, СЗП, альбумин, допамин в дозе не более 5 мкг, антиагреганты, антибиотики (период шоковой гипотензии). Эталон ответа к задаче № 2 137 1. ГЛПС, тяжелое течение, олигоанурический период. ОПН. Уремическая кома. ДВС с-м. 2. МФА на ГЛПС. 3. Гемодиализ противопоказан при ИТШ и кровотечениях. 4. Геморрагический синдром (практически всегда лечится консервативно): эритроцитарная масса, СЗП, антигемофильная плазма, криопреципитат, полиионные растворы, циметидин 200 мг в сутки в/в 4- 6 раз в сутки Целесообразно дополнить лечение назначением дицинона (1-2 мл в/м), этамзилата натрия (2-4 мл в/м), аминокапроновой кислоты. Эталон ответа к задаче № 3 1. ГЛПС, олигоанурический период. Разрыв коркового вещества правой почки. 2. Контроль показателей красной крови (Эр, Hb, Ht), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, консультация уролога 3. В случаях продолжающегося внутреннего кровотечения, нарастания разрыва почки необходимо оперативное лечение - органосохраняющая операция. При небольших околопочечных (подкапсульных) гематомах и отсутствии общих циркуляторных нарушений проводится консервативно-выжидательное лечение, включая показаниям гемодиализ. РОЖА Эталон ответа к задаче № 1 1. Рецидивирующая рожа левой голени, эритематозно- геморрагическая форма средней степени тяжести. Сопутствующий диагноз: микоз стоп (ногтевых пластинок и кожи). Обоснование диагноза: острое начало, синдром интоксикации, через несколько часов появление характерной эритемы на нижней конечности, той же локализации рожа три раза за 5 лет. 2. Вследствие редкого выделения бета-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследования нецелесообразно. 3. Специальной диеты не требуется. Режим постельный до нормализации температуры тела, возвышенное положение левой нижней конечности. Цефтриаксон 2г в/в в течение 10 дней. Трентал 200 мг х 3 раза в день в течение 10 дней через рот. НПВС. Диуретики. В целях дезинтоксикации - обильное питьё (1,5 - 2,0 литра/ сутки). Антигистаминные препараты в течение 3 дней. Эталон ответа к задаче № 2 1. Первичная рожа правой голени, эритематозно-буллёзная форма, средней степени тяжести. 138 Обоснование диагноза: острое начало, интоксикация предшествует развитию местного воспаления, наличие характерной эритемы и формирование пузырей с прозрачным жёлтого цвета содержимым, предрасположенность к стрептококковым инфекциям; провоцирующий фактор - ушиб правой голени; фоновое заболевание - заболевание сосудов нижних конечностей. 2. Вследствие редкого выделения бета-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследования нецелесообразно. 3. Госпитализация в инфекционное отделение. Специальной диеты не требуется. Режим постельный до нормализации температуры тела, возвышенное положение правой голени. Антибиотикотерапия в течение 8-10 дней одним из препаратов в терапевтических дозах: бензилпенициллин, цефазолин, цефтриаксон (в/м). НПВС. Антигистаминные препараты. Диуретики. Местная терапия - повязки с антисептиками при вскрытии пузырей. Эталон ответа к задаче № 3 1. Повторная распространённая рожа левой голени и стопы, буллёзно-геморрагическая форма, тяжёлое течение. Осложнение: инфекционно-токсический шок, 2 стадии. 2. Вследствие редкого выделения бета-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследования нецелесообразно. 3. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Дезинтоксикационная терапия 30-40 мл/кг массы тела (реополиглюкин, 5% глюкоза и др.), преднизолон 3 мг/кг массы тела. Этиотропная терапия (комбинированная): бензилпенициллин + гентамицин или цефазолин + ципрофлоксацин - в течение 10-14 дней. Повязка с раствором риванола или фурацилина на область вскрывшихся булл. Дальнейшая коррекция в терапии после выведения больного из шока. Эталон ответа к задаче № 4 1. Первичная рожа лица, эритематозная форма, средней степени тяжести. Обоснование диагноза: острое начало болезни, синдром интоксикации, появление эритемы с чёткими контурами, отёк, предшествование заболеванию катарально-респираторного синдрома. 2. Вследствие редкого выделения бета-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследования нецелесообразно. 139 3. Госпитализация. Антибиотикотерапия (курс 8-10 дней одним из антибиотиков: бензилпенициллин, цефазолин, цефтриаксон в обычных терапевтических дозах). С целью дезинтоксикации - обильное питьё. НПВС. Антигистаминные препараты 2-3 дня. Местная терапия не показана. СИБИРСКАЯ ЯЗВА Эталон ответа к задаче № 1 1. Сибирская язва, кожная форма. 2. Микроскопия окрашенных мазков (крупные гр+ палочки), посев на питательные среды (МПА, МПБ), биологическая проба, кожно- аллергическая проба с антраксином, реакция Асколи. 3. Антибактериальная терапия противосибиреязвенный иммуноглобулин, дезинтоксикация, десенсибилизации. Эталон ответа к задаче № 2 1. Сибирская язва, легочная форма. 2. Микроскопия окрашенных мазков (крупные гр+ палочки), посев на питательные среды (МПА, МПБ), биологическая проба, кожно- аллергическая проба с антраксином, реакция Асколи. 3 Антибактериальная терапия противосибиреязвенный иммуноглобулин, дезинтоксикация, десенсибилизации. БРУЦЕЛЛЕЗ Эталон ответа к задаче № 1 1. Остросептическая форма бруцеллеза, среднетяжелое течение. Диагноз выставлен на основании наличия высокой лихорадки при сравнительно удовлетворительном состоянии пациента, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, а также сведений эпидемиологического характера - работает зоотехником, контактирует с крупным и мелким рогатым скотом, в собственном хозяйстве имеется корова, у которой 1 месяц назад зарегистрирован аборт плода. 2. Реакция Райта, реакция Хеддельсона, бактериологическое исследование крови 3-5-ти кратно с целью выявления бруцелл и кожно- аллергическая проба Бюрне не ранее 25-го дня от момента заболевания. 3. Патогенетическая терапия (дезинтоксикация, десенсибилизация, противовоспалительная терапия), этиотропная терапия препаратами тетрациклинового ряда по 2-3 курса длительностью не менее 10 дней каждый. Этиотропная терапия: доксициклин 0,1 х 2 раза в день перорально; или доксициклин 0,1 внутривенно капельно на физ. растворе 2 раза в день; или тетрациклин 0,1 по 5 таблеток 4 раза в день перорально. Эталон ответа к задаче № 2 140 1. Первично-хроническая форма бруцеллеза. Диагноз выставлен на основании вегетативной симптоматики, фиброзитов крестцово-поясничного отдела, артралгий, профессионального анамнеза. 2. Серологические реакции Райта и Хеддельсона, кожно- аллергическая проба Бюрне. 3. Патогенетическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами: ортофен 3,0 мл х 1 раз в день внутримышечно; или мелоксикам 0,0075 х 2-3 раза в день; или немисулид 0,1 х 2 раза в день. Десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами: кларотадин 0,1 х 1 раз в день; или цитеризин 0,1 х 1 раз в день. ЧУМА Эталон ответа к задаче № 1 1. Чума, бубонная форма, тяжёлое течение. Обоснование диагноза: Внезапное начало болезни, выражен синдром интоксикации, инъекция склер, гиперемия конъюнктив, покрыт толстым белым налётом язык, тошнота, возбуждение, резко болезненный подмышечный бубон с явлениями периаденита, тахикардия; эпиданамнез - разделка туши сайгака за сутки до заболевания. 2. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование пунктата из бубона. Бактериологическое исследование крови. При положительном результате через 12-14 часов появляется характерный рост чумной палочки в виде битого стекла («кружева») на агаре или «сталактиты» в бульоне. Серологические исследования парных сывороток в РПГА имеют второстепенное значение. Для диагностики чумы существует метод биологической пробы. 3. Госпитализация в инфекционный стационар специальным транспортом в отдельный бокс с соблюдением всех противоэпидемических мер. Персонал работает в противочумных костюмах. Не дожидаясь результатов бактериологического подтверждения необходимо начинать этиотропную терапию одним из рекомендуемых антибиотиков по утверждённым схемам курсом 7-10 суток (доксициклин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, гентамицин, амикацин, стрептомицин, тобрамицин, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, ампициллин/сульбактам, азтреонам). Проводится дезинтоксикационная терапия. Выписка больного из стационара - не ранее 4-й недели со дня клинического выздоровления. Эталон ответа к задаче № 2 141 1. Чума, первично-легочная форма, тяжёлое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок, 2 ст. Обоснование диагноза: Внезапное начало болезни, выраженная интоксикация, повышение температуры тела до 40,5 о С, густо обложенный белым налётом язык, кашель с первого дня болезни и отделение характерной кровянистой мокроты со 2-го дня болезни, ЧСС 120/мин и АД 85/55 мм рт. ст. на фоне снижения температуры тела до 38,1 о С; эпиданамнез - пребывание в стране, где есть природные очаги чумы и регистрируются в настоящее время «случаи какого-то тяжёлого заболевания». 2. Специфическая диагностика: бактериологическое исследование крови, мокроты. Забор материала и его транспортировка проводятся с учётом регламентированных «Международных медико-санитарных правил». Персонал работает в противочумных костюмах. Предварительное заключение даётся на основании микроскопии мазков. Диагноз чумы окончательно подтверждается на основании выделения и идентификации культуры возбудителя: через 12-14 часов при посеве материала на агар появляется характерный рост в виде битого стекла («кружева») или сталактиты в бульоне. Окончательную идентификацию культуры производят на 3-5 сутки. Для диагностики также применяют метод биопробы. Серологические исследования парных сывороток в РПГА имеют второстепенное значение для подтверждения диагноза. Проводится рентгенография лёгких. 3. Госпитализация больного отдельным санитарным транспортом в специализированное отделение, работающее на СПЭР. Персонал работает в ПЧК 1 типа. Этиотропная терапия: цефтриаксон + стрептомицин (или гентамицин) в/м, в/в - 10 дней. Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, плазма, 5% глюкоза, полиионные растворы) до 40- 50 мл/кг/сутки. ГКС. Оксигенотерапия. Симптоматичекая терапия. Эталон ответа к задаче № 3 1. Чума, бубонная форма, тяжелое течение. Осложнение: инфекционно-токсический шок, 2 ст. Обоснование диагноза: пребывание больного в природно-очаговой зоне России, внезапное начало болезни, выраженный синдром интоксикации, «меловой язык», характерно наличие в паховой области пакета лимфатических узлов с нечёткими контурами и явлениями периаденита; тахикардия 132 уд/мин на фоне снижения температуры тела до 37,8 о С и АД 70/40 мм рт. ст. - свидетельствуют о развитии ИТШ, 2 ст. 2. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать пунктат из бубона, кровь: микроскопия, посев на твёрдые и жидкие питательные среды, проведение биопробы. Серологические исследования парных 142 сывороток в РПГА имеют второстепенное диагностическое значения для подтверждения диагноза «Чума». 3. Стационарное лечение в специализированном отделении, где персонал работает в ПЧК. Стационар работает в условиях СПЭР. Этиотропную терапию начинать, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза, одним из указанных препаратов в течение 7-10 дней: гентамицин, амикацин, стрептомицин, тобрамицин, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, ампициллин/сульбактам, азтреонам. Дезинтоксикационная терапия, ГКС. ТУЛЯРЕМИЯ Эталон ответа к задаче № 1 1. Туляремия, бубонная форма, средней тяжести. Обоснование диагноза: Острое начало болезни с развитием синдрома интоксикации, повышения температуры тела до 39 о С, наличие в подмышечной области бубона с чёткими контурами, слегка болезненного, кожа над бубоном нормальной окраски; эпиданамнез - вероятно, имеет место трансмиссивный механизм заражения - при укусе инфицированных кровососущих насекомых. 2. Ранний метод диагностики ПЦР и кожная проба с тулярином с 3-5 дня болезни). РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (с 10-15 дня болезни), метод парных сывороток при нарастании титра антител в 2-4 раза и более. 3. Стрептомицин 0,5 г х 2 раза в сутки в/м -10-14 дней (до 5- 7 дня нормальной температуры тела). Антигистаминные препараты. Эталон ответа к задаче № 2 1. Туляремия, язвенно-бубонная форма, средней тяжести. Обоснование диагноза: острое начало болезни, интоксикация, температура тела 38-38,7 о С, гиперемия конъюнктив, инъекция склер, слева подмышечный бубон с чёткими контурами при отсутствии периаденита и наличие язвочки на левом предплечье; эпиданамнез - контактный путь заражения при снятии и обработке шкурок нутрий, ещё один подобный случай заболевания у жителя данной деревни. 2. Методы специфической диагностики: РА с туляремийным диагностикумом, РПГА с туляремийным эритроцитарным диагностикумом при исследовании в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней (нарастание титра а/тел в 2-4 раза и более). Используется кожная аллергическая проба с тулярином с 3-5 дня болезни. Бактериологический метод и биопроба являются 143 вспомогательными методами диагностики. Ранним методом диагностики является ПЦР. 3. Госпитализация. Основные этиотропные препараты - аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения). Второй ряд а/биотиков: цефалоспорины 3 поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны. Курс антибиотикотерапии 10-14 дней (до 5-7 дня нормальной температуры тела). Антигистаминные препараты. Повязка с антибактериальной мазью на область язвы. Эталон ответа к задаче № 3 1. Туляремия, глазобубонная (окулогландулярная форма), средней тяжести. Обоснование диагноза: развитие специфического одностороннего конъюнктивита, наличие шейных бубонов без признаков периаденита, эпиданамнез (возможен путь заражения и контактный, и воздушно- пылевой). 2. Для специфической диагностики используют серологические методы исследования (РПГА, РА, ИФА) в динамике с интервалом 7-10 дней. Может быть использована кожная проба с тулярином и ПЦР (ранние методы диагностики). Вспомогательную роль играют бактериологический метод и биологическая проба. 3. Госпитализация. Этиотропная терапия (аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины 3 поколения) на период лихорадки и 5-7 дней нормальной температуры тела. Антигистаминные препараты. 2-3 раза в день промывать и закапывать глаза 20-30% раствором сульфацила натрия. Выписка переболевших окулогландулярной формой туляремии проводится после консультации офтальмолога. СЕПСИС Эталон ответа к задаче № 1 1 . Сепсис. 2. Посевы крови на стерильность, прокальцитониноый тест 3. Радикальная операция на первичном очаге, антибактериальная терапия. Эталон ответа к задаче № 2 1. Сепсис. 2. Посевы крови на стерильность, прокальцитониноый тест 3. Радикальная операция на первичном очаге, антибактериальная терапия. Эталон ответа к задаче № 3 1. Вторичный инфекционный эндокардит. 2. Посевы крови на стерильность, прокальцитониноый тест, ЭХО- КС 3. Радикальная операция на клапане, антибактериальная терапия 144 ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК (ИТШ) Эталон ответа к задаче № 1 1. ИТШ (нарушение гемодинамики, олигурия, нарушение сознания) 2. ПЦР на РНК вирусов гриппа (материал - носоглоточная слизь) 3. Гемодинамическая поддержка: введение коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмалы, реополиглюкин), реамберин, свежезамороженная плазма. Общий объем гемодилюции до 3 л/сутки. ГКС из расчета по преднизолону 5 мг/кг. Допамин 10 мкг/кг/мин. Борьба с ДВС-синдромом. Коррекция КЩР. Кислородная поддержка. Эталон ответа к задаче № 2 1. Грипп, токсикоз 3-й степени. ИТШ 2. ПЦР на РНК вирусов гриппа (материал - носоглоточная слизь) 3. Гемодинамическая поддержка: введение коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмалы, реополиглюкин), реамберин, свежезамороженная плазма. Общий объем гемодилюции до 3 л/сутки. ГКС из расчета по преднизолону 5 мг/кг. Допамин 10 мкг/кг/мин. Борьба с ДВС-синдромом. Коррекция КЩР. Тамифлю 75 мг х 2 раза/сутки. 145 ЛИТЕРАТУРА Основная литература 1. Инфекционные болезни: учеб. для студентов мед. вузов / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 704 с.: ил. 2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. / Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с.: ил. 3. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с. Дополнительная литература 1. Ющук Н.Д. с соавт. //Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах// - М.: ФГОУ «ВУНМЦ Роздр.», 2008. – 448 с. 2 . Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. //Лекции по инфекционным болезням. - 3 издание. – М: ОАО «Мед.», 2007. – 1032 с. 3 . Сологуб Т.В. Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики. Пособие для врачей / Под ред. Сологуб Т.В., Романцов М.Г., Кетлинская О.С. и др. Издательство "Академия Естествознания", 2008. 4 . Покровский В.И., Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор / Под ред. В.И. Покровского, А.Б. Жебруна. Санкт-Петербург, 2011. 5 . Садовникова И.В. Основы функциональной диагностики и диетотерапии при гастроэнтерологических заболеваниях у детей / Садовникова И.В. Нижний Новгород, 2007. 6. Избранные вопросы терапии инфекционных заболеваний / Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб: Фолиант, 2005. - 912 с. 7 . «Консультант студента. Электронная библиотечная система медицинского ВУЗа». 146 |