Задачи без ответов-1. Клинические задачи по темам шигеллез задача 1
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
ГЕЛЬМИНТОЗЫ Эталон ответа к задаче № 1 1. Тениоз. Осложнение: цистицеркоз мозга. Обоснование диагноза: Учитывая дисфункцию кишечника, диспепсический синдром, пассивное отхождение члеников гельминта с испражнениями во время дефекации можно предположить глистную инвазию: тениоз. Учитывая жалобы больного при поступлении, периодически возникающую рвоту, нельзя исключить присоединение осложнения - цистицеркоз мозга. 2. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать членики гельминта, провести копроовоскопию. Консультация невропатолога. КТ, МРТ, УЗИ головного мозга для идентификации поражений мозга. 3. Обязательная госпитализация в инфекционное отделение с целью обследования и лечения. Этиотропная терапия празиквантелем проводится с учётом противопоказаний (противопоказан при цистицеркозе глаз). Проводится дегидратационная, симптоматическая терапия. По показаниям проводится хирургическое лечение (после указанного обследования). Эталон ответа к задаче № 2 1. Трихинеллёз, тяжёлое течение. Обоснование диагноза: Учитывая острое начало болезни, лихорадку, миалгии, артралгии, отёчный синдром, обильную сыпь на туловище и конечностей лейкоцитоз и эозинофилию, употребление свиного окорока. Для брюшного тифа не характерны миалгии, периферические отёки и эозинофилия. 2. Для подтверждения диагноза трихинеллёза необходимо назначить анализ крови на ИФА и РНГА с трихинеллёзным антигеном в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней. 3. Этиотропная терапия: немозол 400 мг х 2 раза в день - 14 дней. Дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, НПВС. Эталон ответа к задаче № 3 1. Острый описторхоз, средней степени тяжести. 127 Обоснование диагноза: Учитывая лихорадку в течение 12 дней, гепатомегалию, развитие синдрома желтухи на фоне лихорадки, лейкоцитоз, эозинофилию, гипербилирубинемию и незначительное повышение АлАТ, отсутствие маркёров вирусных гепатитов, употребление жареной рыбы семейства карповых за 12 дней и два случая заболевания в семье. 2. На данной стадии заболевания используются серологические методы диагностики, но окончательно диагноз устанавливается на основании паразитологического подтверждения (обнаружение в фекалиях или жёлчи яиц кошачьей двуустки, которые начинают выделяться не ранее, чем через 4-6 недель после заражения). 3. Дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, симптоматическая терапия. Этиотропная терапия проводится после купирования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических проявлений. ГРИПП, ОРЗ Эталон ответа к задаче № 1 1. Орнитоз (эпиданамнез: внутрисемейная вспышка после контакта с больной птицей, клиника пневмонии). 2. РСК с орнитозным диагностикумом в парных сыворотках. 3. Этиотропная терапия антибиотиками тетрациклинового ряда или макролидами. Муколитики и отхаркивающие. Физиотерапия в периоде реконвалесценции. Эталон ответа к задаче № 2 1. Инфекционный мононуклеоз (клинические синдромы: интоксикационный, тонзиллярный, гепатолиенальный, лимфаденопатии). 2. ИФА: определение специфических антител к капсидному и раннему антигенам ВЭБ. 3. Постельный режим. Дезинтоксикация. Жаропонижающие. Полоскание горла антисептиками. При затяжном течении - ГКС. Эталон ответа к задаче № 3 1. Скарлатина (синдромы: тонзиллярный, лимфаденопатии, экзантемы. 2. Специфической диагностики нет. Диагноз устанавливается клинически. 3. Этиотропная терапия антибиотиками пенициллинового ряда и цефалоспоринами 3-го поколения. Эталон ответа к задаче № 4 1. Грипп, токсикоз 2-й степени (ведущий синдром - интоксикационный). 2. ПЦР - обнаружение РНК вирусов гриппа в носоглоточной слизи. 128 3. Противогриппозные препараты прямого действия (тамифлю, арбидол, ингавирин, реленза). Порошки для горячего питья (колдрекс, максиколд и др.). Обильное питье в качестве дезинтоксикации. Антиконгестанты. Эталон ответа к задаче № 5 1. Грипп, токсикоз 3-й степени. 2. ПЦР - обнаружение РНК вирусов гриппа в носоглоточной слизи. 3. Противогриппозные препараты прямого действия (тамифлю, арбидол, ингавирин, реленза). Порошки для горячего питья (колдрекс, максиколд и др.). Обильное питье в качестве дезинтоксикации. Антиконгестанты. Эталон ответа к задаче № 6 1. Грипп, токсикоз 2-й степени. 2. ПЦР - обнаружение РНК вирусов гриппа в носоглоточной слизи. 3. Противогриппозные препараты прямого действия (тамифлю, арбидол, ингавирин, реленза). Порошки для горячего питья (колдрекс, максиколд и др.). Обильное питье в качестве дезинтоксикации. Антиконгестанты. Эталон ответа к задаче № 7 1. ОРВИ (аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка). 2. РСК с респираторными диагностикумами в парных сыворотках (4-х кратное нарастание титра антител с аденовирусным антигеном) 3. Обильное питье для дезинтоксикации. Противовирусные препараты (арбидол, ингавирин, рекомбинантные интерфероны, индукторы интерферонов). Порошки для горячего питья. Эталон ответа к задаче № 8 1. Грипп, токсикоз 2-й степени. 2. ПЦР - обнаружение РНК вирусов гриппа в носоглоточной слизи. 3. Противогриппозные препараты прямого действия (тамифлю, арбидол, ингавирин, реленза). Порошки для горячего питья (колдрекс, максиколд и др.). Обильное питье в качестве дезинтоксикации. Антиконгестанты. Эталон ответа к задаче № 9 1. Преджелтушный период ВГА. 2. ИФА для определения специфических антител к ВГА. 3. Режим. Диета. Обильное питье для дезинтоксикации. Эталон ответа к задаче № 10 1. ОРВИ (ведущий синдром - катарально-респираторный) 129 2. РСК с респираторными диагностикумами в парных сыворотках (4- х кратное нарастание титра антител). 3. Обильное питье для дезинтоксикации. Противовирусные препараты (арбидол, ингавирин, рекомбинантные интерфероны, индукторы интерферонов). Порошки для горячего питья. Антиконгестанты и противокашлевые препараты. Эталон ответа к задаче № 11 1. Менингококковый назофарингит. 2. Бактериологическое исследование носоглоточной слизи (мазок из носоглотки). 3. Госпитализация по эпидемиологическим и клиническим показаниям. Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины). ДИФТЕРИЯ Эталон ответа к задаче № 1 1. Дифтерия ротоглотки, токсическая, степень 2, тяжёлое течение. Обоснование диагноза: острое начало, интоксикация, плотные фибринозные плёнки на миндалинах, не снимаются шпателем, отёк подкожной клетчатки шеи до ключицы, регионарный лимфаденит. 2. Бактериологическое исследование: посев слизи из ротоглотки и носа на дифтерийную палочку и определение токсигенных и биологических свойств выделенной культуры возбудителя. При отрицательных результатах бактериологического исследования применяются серологические методы исследования в парных сыворотках на наличие специфических антител. 3. Обязательная госпитализация. Постельный режим. Для нейтрализации дифтерийного токсина вводится ПДС в/в (50-60 тыс. МЕ). Для подавления возбудителя назначается один из указанных антибиотиков в средних терапевтических дозах в течение 5-8 суток: пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Дезинтоксикационная терапия. Антигистаминные препараты. Эталон ответа к задаче № 2 1. Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп), тяжёлое течение. Обоснование диагноза: острое начало, сухой кашель, охриплость голоса, афония, прогрессирование заболевания с признаками стеноза гортани (шумный вдох, бледность кожи, цианоз, втяжение межреберий, двигательное беспокойство больного, тахикардия), отсутствие специфической профилактики более 10 лет. 2. Бактериологическое исследование мазков с поражённой поверхности и из носа с последующим определением токсигенных и биологических свойств выделенной дифтерийной палочки. 130 Серологические методы диагностики назначаются при отрицательных результатах бактериологического исследования. 3. Госпитализация в реанимационное инфекционное отделение. Постельный режим. Показана срочная консультация оториноларинголога. Только при ларингоскопии можно поставить диагноз локализованного и распространённого крупа: обнаруживают дифтерийные плёнки на голосовых связках. Введение ПДС (20-30 тыс. МЕ). Антибиотики в течение 5-8 дней в терапевтических дозах (пенициллины, цефалоспорины, макролиды). Дезинтоксикационная терапия. Антигистаминные препараты, ГКС, оксигенотерапия. Эталон ответа к задаче № 3 1. Локализованная дифтерия ротоглотки, плёнчатая форма, лёгкая степень тяжести. Обоснование диагноза: слабо выражен синдром интоксикации, локализованный местный процесс-образование плёнок бело-серого цвета на миндалинах, регионарный лимфаденит. 2. Диагноз подтверждён при обследовании в амбулаторных условиях выделением токсигенного штамма дифтерийной палочки. 3. Госпитализация в инфекционное отделение (все больные дифтерией подлежат госпитализации и изоляции). ПДС не вводится в связи с отсутствием показаний на данном этапе заболевания (отсутствие дифтерийных плёнок на миндалинах). Учитывая, что больному проведено амбулаторно этиотропное лечение, назначается бактериологическое обследование на дифтерию на 4 и 6 день после отмены антибиотиков. Выписка проводится после двукратного отрицательного результата бактериологического исследования отделяемого ротоглотки и носа. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Эталон ответа к задаче № 1 1. Менингококковая инфекция. Генерализованная форма. Менингококцемия. ИТШ 3 ст. Диагноз выставлен на основании острейшего начала, интоксикации, судорожного синдрома, характерной геморрагической сыпи на кожных покровах, патологических изменений со стороны гемодинамики. 2. Немедленная госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Общеклиническое 131 обследование. После выведения из ИТШ - люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора 3. Перевод больного на управляемое дыхание (ИВЛ). Дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами (ацесоль, дисоль) по принципу управляемой гемодилюции, восстановление гемодинамики (препараты гидроксиэтиленкрахмала - (волювен, инфукол) плазма, альбумин), глюкокортикоиды (дексаметазон), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), противосудорожные препараты (диазепам, теопентал натрия). С целью этиотропного лечения стартовым является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов. Эталон ответа к задаче № 2 1. Менингококковая инфекция. Менингококковый менингит, менингококцемия, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, катаральных явлений, менингеальных знаков, геморрагической сыпи. 2. Госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Общеклиническое обследование. Люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора 3. Патогенетическая терапия (дезинтоксикация, дегидратация, мочегонные калийсберегающие препараты, сенсибилизация). Стартовым антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, затем цефтриаксон 2,0-4,0 г на физ.растворе внутривенно капельно. Эталон ответа к задаче № 3 1. Менингококковая инфекция, менингококцемия, осложненная ИТШ 2 степени. Диагноз выставлен на основании лихорадки, характерной экзантемы, тахикардии, относительной гипотонии, указаний на явления назофарингита в анамнезе заболевания. 2. Бактериологическое исследование крови на менингококк, бактериологическое исследование мазка из зева и носа на менингококк, серологическое исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител (ИФА). 3. Стартовым антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов с последующей сменой на антибиотики широкого спектра по принципу двойной терапии после выведения из шока. КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (КЭ) Эталон ответа к задаче № 1 1. Клещевой энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести 132 2. Люмбальная пункция с цитологическим, биохимическим исследованием ликвора, ИФА на Ат к вирусу КЭ, ИФА на Ат к боррелиям, ИФА на Ат к ГАЧ, ИФА на Ат к МЭЧ, исследование ликвора на энтеровирусы методом ПЦР (с целью дифференциальной диагностики серозного менингита). 3. Ведущий клинический синдром - менингеальный, диффенциальная диагностика проводится с менигитами вирусной этологии - энтеровирусные, паротитные и др, с серозными менигитами бактериальной этиологии (боррелиозные, туберкулезные и др.), серозными менингитами риккетсиозной этиологии (ГАЧ, МЭЧ). Эталон ответа к задаче № 2 1. Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение. ОНГМ. 2. Отек и набухание головного мозга. Кома 1. 3. Лечение ОНГМ основывается на устранении вызвавшей его причины (этиотропное лечение), а также на выведении избыточного количества жидкости, нормализации мозгового кровообращения и проницаемости гематоэнцефалического барьера, коррекции метаболических нарушений. ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ (ИКБ) Эталон ответа к задаче № 1 1. Иксодовый клещевой боррелиоз, манифестная эритемная форма, легкое течение. 1 стадия (стадия локальной инфекции). 2. ИФА, ПЦР. 3. Доксициклин, амоксиклав, амоксициллин, сумамед, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин, цефиксим. Эталон ответа к задаче № 2 1. Иксодовый клещевой боррелиоз, безэритемная форма, стадия ранних органных поражений с преимущественным поражением нервной системы (неврит лицевого нерва). 2. Медленный и поздний антителогенез (обычно на 2-3 недели от начала заболевания). ИФА на Ат к боррелиям назначают в динамике через 2 недели и через месяц от начала заболевания. 3. Пенициллин или цефалоспорины 2 и 3 поколений внутримышечным или в/в введением препаратов не менее 14 дней. Эталон ответа к задаче № 3 1. Иксодовый клещевой боррелиоз, хроническое течение, стадия поздних органных поражений (ХААД, полинейропатия). 2. Трансмиссивный механизм (инокуляция, раздавливание переносчиков), алиментарный путь. 3. Препараты выбора - цефалоспорины 3 поколения. 133 БЕШЕНСТВО Эталон ответа к задаче № 1 1. Городское бешенство, период возбуждения. Обоснование диагноза: психомоторное возбуждение, сиалорея, спастический синдром, лихорадка; наличие укушенной раны, нанесенной бездомной кошкой. 2. Обнаружение антигена вируса с помощью РИФ в отпечатках роговицы, биоптатах кожи и мозга, ПЦР, выделение культуры вируса из слюны, слезной жидкости, СМЖ путем биологической пробы на новорожденных мышатах. Ретроспективная диагностика: гистологическое исследование срезов головного мозга умершего в целях обнаружения телец Бабеша-Негри и антигена вируса. 3. Госпитализация в ОРИТ. Фиксация больного. Охранительный режим для уменьшения внешних раздражителей. Лечение направлено на уменьшение страданий больного. Применяются снотворные, седативные и противосудорожные средства, антипиретики и анальгетики. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, оксигенотерапию, ИВЛ. Этиотропная терапия не разработана. Эталон ответа к задаче № 2 1. Лесное бешенство («тихое»), паралитический период. Обоснование диагноза: нарушение поведения с развитием угнетения сознания и парезов, лихорадка; наличие укушенной раны, нанесенной летучей мышью. 2. Обнаружение антигена вируса с помощью РИФ в отпечатках роговицы, биоптатах кожи и мозга, ПЦР, выделение культуры вируса из слюны, слезной жидкости, СМЖ путем биологической пробы на новорожденных мышатах. Ретроспективная диагностика: гистологическое исследование срезов головного мозга умершего в целях обнаружения телец Бабеша-Негри и антигена вируса. 3. Госпитализация в ОРИТ. Охранительный режим. Лечение направлено на уменьшение страданий больного. Показаны антипиретики и анальгетики. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, оксигенотерапию, ИВЛ. Этиотропная терапия не разработана. ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОНМГ) Эталон ответа к задаче № 1 1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, гнойный менингит; тяжелое течение, ОНГМ. 2. Бактериоскопический метод и бактериологическое исследование крови, ликвора, слизи из носоглотки; серологическое исследование (РЛА, РНГА в парных сыворотках); ПЦР. 134 3. При подозрении на менингококковую инфекцию проводится обязательная госпитализация больного. Госпитализация необходима по эпидемиологическим и клиническим показаниям. Этиотропная терапия: пенициллин из расчета 200 000 - 300 000 ЕД на 1 кг веса больного в сутки внутримышечно с 4-х часовым интервалом (цефтриаксони др.) Патогенетическая терапия и симптоматическая - направлены на борьбу с интоксикацией, гипоксией, уменьшение отека мозга, поддержание или восстановление деятельности сердечно- сосудистой системы, снятие судорожного синдрома и гипертермии. Глюкокортикостероиды: при развитии синдрома отека и набухания мозга препаратом выбора является дексаметазон (8-12 мг в/в, затем по 4-8 мг каждые 6 часов в/м); при менингоэнцефалитах, менингококцемии с нестабильной гемодинамикой гормоны вводятся в/в коротким курсом в дозе 1,0 - 3,0 мг/кг в расчете на преднизолон. Осмодиуретики. Эталон ответа к задаче № 2 1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, смешанный вариант: менингококкемия, гнойный менингит; тяжелое течение, ОНГМ. 2. Бактериоскопический метод и бактериологическое исследование крови, ликвора, слизи из носоглотки; серологическое исследование (РЛА, РНГА в парных сыворотках); ПЦР. 3. При подозрении на менингококковую инфекцию проводится обязательная госпитализация больного. Госпитализация необходима по эпидемиологическим и клиническим показаниям. Этиотропная терапия: пенициллин из расчета 200 000 - 300 000 ЕД на 1 кг веса больного в сутки внутримышечно с 4-х часовым интервалом (цефтриаксони др.) Патогенетическая терапия и симптоматическая - направлены на борьбу с интоксикацией, гипоксией, уменьшение отека мозга, поддержание или восстановление деятельности сердечно- сосудистой системы, снятие судорожного синдрома и гипертермии. Глюкокортикостероиды: при развитии синдрома отека и набухания мозга препаратом выбора является дексаметазон (8-12 мг в/в, затем по 4-8 мг каждые 6 часов в/м); при менингоэнцефалитах, менингококцемии с нестабильной гемодинамикой гормоны вводятся в/в коротким курсом в дозе 1,0 - 3,0 мг/кг в расчете на преднизолон. Осмодиуретики. 135 |