|
|
Клинический случай. Клинический случай ПМСП Таскынбай Анель. Клинический случай Подготовила Таскынбай Анель 6050 ом проверила Югай М. Н. Караганда 2021г
Клинический случай
Подготовила: Таскынбай Анель 6050 ОМ
Проверила: Югай М.Н.
Караганда 2021г.
НАО «Медицинский университет Караганды»
Кафедра семейной медицины
Жалобы
- На онемение в правых конечностях, периодически нарушение речи, периодические давящие боли в перикардиальной области при умеренных физических нагрузках, периодически повышение АД до 180 мм.рт.ст., субъективно ощущаемое в виде головных болей, головокружения, тяжести в голове, шума в ушах, нарушения зрения, учащенного сердцебиения, резкое снижение зрения на левый глаз.
Anamnesis morbi
- В течение многих лет повышение АД до 240/120 мм.рт.ст. В 2017г перенесла Q-позитивный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Проведена коронарография, выявлено однососудистое поражение коронарного русла, проведено стентирование LAD. В дальнейшем регулярно принимала препараты. В октябре 2019г. – острый субэндокардиальный инфаркт миокарда, доставлена в МБ №2, проведена коронарография, выявлено однососудистое поражение коронарного русла, тромбоз стента, проведено рестентирование ПМЖВ. В июле прошла курс кардиореабилитации в ТОО Тулпар. В последнее время постоянно приминает препараты: кворекс 75 мг, тромбопол 100 мг, ультрокс 10 мг, бисопролол 5 мг, энап 20 мг, пантосан 20 мг.
Anamnesis vitae
- Туберкулез отрицает, вирусный гепатит отрицает.
Хронические заболевания: Хроническая болезнь почек, стадия 4. Хронический пиелонефрит. ХПН 3. ХБП 4 ( по CKD-EPI: 19 мл/мин/1,73м). Состояние после литотрипсии (2017г). ДОА коленных суставов. OU: Возрастная катаракта, прооперирована. Вредные привычки: курение и алкоголь отрицает.
Наследственность: отягощена по ССЗ, сахарному диабету, онкопатологии.
Аллергоанамнез: но-шпа (отек Квинке).
Status praesens
- Общее состояние относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, обусловлено кардиалгическим синдромом, аритмическим синдромом, проявлениями гипертонического криза, симптомами недостаточности кровообращения. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Рост= 165 см, вес=70 кг, ИМТ=. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в мин. Область сердца визуально не изменена, сердечные тоны ослабленной звучности, ритм правильный, шумов нет. ЧСС= 76 в мин. Ps= 76 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. мочеиспускание в норме.
Инструментальные исследования
- ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 61 в мин, ЭОС в норме, неспецифические нарушения реполяризации.
- ЭХОКГ: ФИ 51-52%. Гипокинез апикальных сегментов миокарда ЛЖ. Аортосклероз. Уплотнение створок аортального клапана. Максимальный СГД 6,73 мм.рт.ст. Уплотнение свободного края передней митральной створки. Гипертрофия миокарда ЛЖ, преимущественно МЖП. Дилатация полости левого предсердия. Глобальная систолическая функция ЛЖ в покое удовлетворительная. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Свободной жидкости в перикарде не выявлено. РСДЛА 25-27 мм.рт.ст. МР+; ТР+; АР+.
Диагноз
- ДЭП на фоне церебросклероза, атеросклероза.
- ИБС. ПИМ (2017, 10.2019г). Однососудистое поражение коронарного русла. Состояние после стентирования LAD (2017г), рестентирование ПМЖВ (10.2019Г). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ХСН ФК 2.
Лечение
- Немедикаментозное:
- Облегченный режим труда.
- Прогулки на свежем воздухе.
- 8-часовой ночной сон не позднее 22:00.
- Гипохолестериновая, гипосолевая диета.
Лечение
- Медикаментозное:
- Кворекс 75 мг по 1т вечером после еды длительно.
- Розувастатин 10 мг по 1т вечером после еды длительно под контролем трансаминаз каждые 3-6 месяцев.
- Лориста Н 50/12.5 мг по 1т утром после еды длительно под контролем АД (не ниже 100/60 мм.рт.ст)
- Бисопролол 5 мг по 1т утром после еды длительно под контролем пульса (не менее 55 в мин).
|
|
|
Скачать 106.13 Kb.