клинический случай 1. Клинический случай
 Скачать 28.6 Kb.
|
|
Клинический случай: Суицидальная попытка, острое отравление 70% уксусной кислотой тяжелой степени тяжести Химический ожог желудка 1 ст. Экзофитное образование приепилорического отдела. Бульбит. Некроз желудка. Гангрена селезенки. Пропотной разлитой геморрагический перитонит Острый гемоглобинурийный некронефроз. Разрешенный гемолиз. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Актуальность: Уксусная кислота остаётся одним из самых распространенных бытовых ядов на территории СНГ. Уксусная кислота отличается от других прижигающих веществ не только характером ожога, но и активными резорбтивными свойствами, приводящими к развитию гемолиза и критического состояния организма. По данным специализированных токсикологических центров в СНГ и отдела токсикологии РНЦЭМП, в 2001-2014 гг. пациенты с отравлениями уксусной кислотой составили в среднем от 7,2 до 12,6% от общего числа больных с острыми экзогенными отравлениями. Это связано с широкой доступностью и постоянным использованием ее в домашнем хозяйстве. Среди причин преобладают суицидальные попытки (65-80%), при этом среди женщин отравления встречаются в 3 раза чаще, чем среди мужчин. Патогенез: Повреждение тканей обусловлено нарушением клеточных мембран в результате растворения липидов, составляющих их основную структурную единицу. Образование кислых радикалов стимулирует перекисное окисление липидов (ПОЛ) мембран и усугубляет процесс разрушения клеток. Прижигающее действие в наибольшей степени проявляется в дыхательных путях и в области желудочно-кишечного тракта. Наиболее поражаемые участки пищеварительного тракта – полость рта, глотка, пищевод в грудном отделе и нижней его трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка – процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоев. Разрушение клеточных мембран слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и клеточных мембран сосудистой стенки приводит к прогрессирующему уменьшению массы циркулирующей крови за счет потери ее жидкой части и к развитию абсолютной гиповолемии, являющейся постоянным звеном экзотоксического шока при данной патологии. Резкая гиперемия обожженной слизистой оболочки желудка и кишечника способствует быстрому проникновению уксусной кислоты в кровеносное русло. Всасывание уксусной кислоты вызывает тяжелые нарушения кислотно-основного равновесия по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, которые обусловлены участием экзогенных факторов – анионов кислотных остатков и эндогенных факторов – недоокисленных продуктов метаболизма, образующихся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнениях. Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула уксусной кислоты является главным гемолитическим агентом. Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии. При отравлении уксусной кислотой отчетливо прослеживаются все периоды данного синдрома. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов обусловливают выброс большого количества тромбопластического материала и начало I стадии токсической коагулопатии – стадии гиперкоагуляции. Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразования в мелких сосудах почек, вызывает повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва дистальных канальцев, проявляющегося патоморфологической картиной острого гемоглобинурийного нефроза В настоящее время базовой классификацией острых отравлений уксусной кислотой остается классификация, разработанная Е.А. Лужниковым, Ю.С. Гольдфарбом в 1989 г., согласно которой различают 3 степени тяжести отравления: – легкие отравления, при которых ожог распространяется на слизистую оболочку рта, глотки, пищевода и имеет характер катарально-серозного воспаления; наблюдаются легкая нефропатия, незначительные нарушения гемодинамики печени; – отравления средней тяжести, при которых ожог охватывает слизистую оболочку рта, глотки, пищевода, желудка и носит характер катарально-серозного или катарально-фибринозного воспаления; отмечаются экзотоксический шок (компенсированная фаза), гемолиз, гемоглобинурия 5-10 г/л; гемоглобинурийный нефроз, токсическая нефропатия средней тяжести, токсическая дистрофия печени легкой или средней степени тяжести; – тяжелые, при которых ожог распространяется на пищевод и желудок, тонкий кишечник и имеет характер язвенно-некротического воспаления; отмечаются ожог верхних дыхательных путей; экзотоксический шок; гемолиз, гемоглобинемия свыше 10 г/л; острый гемоглобинурийный нефроз; токсическая нефропатия средней или тяжелой степени тяжести; ранние и поздние осложнения (эндотоксикоз). В течении ожоговой болезни при тяжелом отравлении уксусной кислотой выделяются следующие стадии: I – стадия экзотоксического шока и начальных проявлений интоксикации (1-1,5 сут); II – стадия эндотоксикоза (2-3-и сут), для которой характерны гипертермия, часто наблюдающиеся острые интоксикационные психозы; III – стадия инфекционных осложнений (с 4-х сут до 2 нед.). В этот период проявляются клинические признаки эзофагита, гастрита, трахеобронхита, пневмонии, реактивного панкреатита, реактивного перитонита; IV – стадия стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й нед.), сопровождается нарушением белкового, электролитного баланса, снижением массы тела при тяжелых отравлениях до 15-20%; V – стадия выздоровления. Пациентка Адамович З. 1974 г.р. 19.04.2022 14:10:00 Поступила с жалобами: на боль в горле, по ходу пищевода, желудке, тошнота, тяжесть в области почек. Анамнез заболевания: после конфликта с суицидальной целью выпила уксусную кислоту. Госпитализирована в ЦРБ п.Осакаровка. После стабилизации по договоренности с з/о Смагуловой С.А. переведена в "МБ им. пр. ХЖ Макажанова". Экспозиция 20 часов. Объективные данные: Температура – 36,6* гр. Общее состояние тяжёлое. Больная в сознании, ориентируется в обстановке. Кожа и видимые слизистые бледные с желтушным колоритом. Слизистая зева гиперемирована, отечна, ожоговый налет. Отёков нет. Лимфоузлы не увеличены. Костносуставная система: без видимой патологии. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Перкуторный звук над легочными полями: легочный. ЧДД 18 в мин. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы кровообращения: Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 74 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Органы пищеварения: Язык влажный, покрыт ожоговым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Симптом Щёткина отрицательный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул не отмечался. Органы мочевыделения. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание по мочевому катетору,моча цвета темного пива. Признаков кровотечения нет. Неврологический статус: ориентируется в обстановке. Речь внятная,тихая. В позе Ромберга не устойчива. Зрачки ОД=ОS, фотореакции живые. Парезов и параличей нет. Выраженная адинамия. Щитовидная железа не увеличена. Предварительный диагноз: Острое пероральное отравление раствором уксусной кислоты тяжелой степени тяжести. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка(?) Суицидальная попытка. План обследования: ОАК; ОАМ; АСТ; АЛТ; Билирубин; Белок; Амилаза; Электролиты; свободный гемоглобин, Мочевина; Креатинин; сахар крови, Группа крови и резус фактор; Микрореакция;коагулограмма, КЩС, Кровь на алкоголь; моча на алкоголь, ЭКГ; ЛОР осмотр, ФГДС исследование. План лечения: Дезинтоксикационная терапия в объеме 3 500,0 глюкозо-солевыми растворами с форсированием диуреза, Фуросемид 40мг в/в; -ощелачивание плазмы - сода 4% 400,0 внутривенно, -Витамины группы В (тиамина гидрохлорид5% 5,0 в/в, пиридоксин 5%-5,0 в/в) - аскорбиновая кислота 5%-10,0 в/в - магнезия сульфат 25% 5,0 в/в -противовоспалительная терапия. -симптоматическая терапия -психокоррекция и седативная терапия -гормоны, антибиотики, аналгетики -оперативное лечение после стабилизации состояния и дообследования. Объем проведенного оперативного лечения: Операция: Лапаротомия. Петлевая эюностомия. Санация, дренирование тампонирование брюшной полости. Начало операции: 23.04.2022 10:45 Окончание операции: 23.04.2022 12:50 Длительность операции: 125 Анестезия: Тотальная внутривенная с ИВЛ Диагноз до операции: Перитонит. Перфорация полого органа? Диганоз:после операции: Некроз стенки пищевода, желудка. Пропотной разлитой геморрагический перитонит. Описание операции После обработки опер поля под общим обезболиванием, произведена верхе-срединная лапаротомия, послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости во всех отделах мутный геморрагический выпот около 100 мл. При ревизии отмечается раздутый желудок стенки абдоминальной части пищевода и кардиальный отдел желудка переходом на тела передней и задней стенки отечный местами темно багрового цвета. Брюшная полость обильно промыт с физиологическим раствором, очищено. В левой мезогастарльной области сформирован колостомическое отверстие, выведена петлевая еюностомия. Межкишечно сформирован анастомоз. Установлены дренажи в надпечоночное, подпеченочной пространство, малый таз, левый боковой канал и поддиафрагмальное пространство. Установлен два больших тампона в поддиафрагмальное пространство выведена через рану. Рана ушито через все слои, завязан на бантиках. Йод. Асептическая повязка. Рек/но: на 25.04.22 релапаротомия, програмированное санация. Объем кровопотери: 50 мл. Релапаротомия Диагноз перед операцией: Некроз стенки пищевода, желудка Название операции: Верхне – средне-срединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Тотальная гастроэктомия. Эзофагоеюноанастомоз по Гиляровичу-Грехэму. Энтероэнтероанастомоз по Брауну. Резекция большого сальника. Спленэктомия. Санация и дренирование брюшной полости. Диагноз после операции: Некроз стенки пищевода, желудка. Гангрена селезенки. Анестезия: интубационный наркоз Время операции 25.04.2022 11:40 25.04.2022 14:10 длительность операции 150 Описание операции После обработки операционного поля произведена лапаротомия, ревизия брюшной полости: гангрена селезенки, некрозы стенок нижней трети пищевода и желудка. Произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне с перевязкой правой желудочной артерии и перевязана левая желудочная артерия. На ДПК наложен зажим Кохера, желудок отсечен. Культя ДПК заглушена кисетным швом. Далее отсечена брюшина, покрывающая абдоминальный отдел пищевода. Пишевод выделен на протяженеии 5 см. Пересечены блуждающие нервы. Пишевод взят на Г-образные зажимы, пересечен. Рецецирован большой сальник. На ножку селезенки наложен зажим Федорова, отсечена, прошита, перевязана капроном № 4, гемостаз сухо. Сделан разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки, к пищеводу подведена петля тонкой кишки. Между приводящей и отводящей петлями кишки наложен энтероэнтероанастомоз бок в бок. На отводящее колена тонкой кишки уложен пишевод, наложен погружной эзофагоэнтероанастомоз. Свободной петлей кишки анастомоз окутан со всех сторон. Межкишечный анастомоз фиксирован отдельными серо-серозными швами к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Окно в мезаколоне ушита между приводящей и отводящей петлями кишки и их брыжейкой. Назогастральный зонд проведен за межкишечный анастомоз. Ревизия органов брюшной полости: в том числе печени, поджелудочной железы, почек без особенностей. Через отдельные проколы брюшной стенки оставлены контрольные дренажные трубки – в место эзофагоэнтероанастомоза с обеих сторон, в место мешкишечного анастомоза слева и малый таз справа. Проверка на гемостаз - сухо. Послойно швы на рану. Йод. Асептическая повязка. Макропрепарат: резецированный желудок и селезенка. Объем кровопотери 200 мл Анализы при поступлении: 19.04.2022 15:34 ОАМ 1020 ; рН мочи - 6.5 ; прозрачность мочи - слабая мутность ; цвет мочи - темно - желтый ; белок в моче - 0.20 г/л (0.2 г/л) ; лейкоциты в моче (анализатор) - 15 лейкоцитов в мкл ; глюкоза в моче - 0.0 ммоль/л (0 ммоль/л) ; кетоновые тела в моче - 0 ммоль/л ; эритроциты в моче - 20 эритроцитов в мкл ; Эпителиальные клетки в моче (ОАМ) - 5.00000 в мл (5 в мл) ; 19.04.2022 16:28 ОАК относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 4.100 % (4.1 %) ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 0.000 % (0 %) ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0.10 % (0.1 %) ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 3.600 % (3.6 %) ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 92.200 % (92.2 %) ; гемaтокрит (HCT) в крови - 27.300 % (27.3 %) ; лейкоциты в крови - 15.46 /л ; тромбоциты (PLT) в крови - 180.0 /л (180 /л) ; эритроциты (RBC) в крови - 3.46 /л ; абсолютное количество лимфоцитов (LYM#) в крови - 0.6 /л (0.56 /л) ; абсолютное количество моноцитов (MON#) в крови - 0.6 /л (0.63 /л) ; абсолютное количество нейтрофилов (NEUT#) в крови - 14.3 /л (14.26 /л) ; абсолютное количество эозинофилов (EO#) в крови - 0.0 /л (0 /л) ; гемоглобин (HGB) в крови - 91.0 г/л (91 г/л) ; СОЭ на анализаторе СОЭ (анализатор) - 12 мм/ч ; 19.04.2022 17:01 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе международное нормализованное отношение (МНО) - 1.64 ; ПТИ анализатор - 61.1 % ; ПВ анализатор - 18.0 сек (18 сек) ; АЧТВ на анализаторе АЧТВ (анализатор) - 27.50 сек (27.5 сек) ; Фибриноген на анализаторе QFA (расчетный) - 0 г/л ; фибриноген (анализатор) - 2.818 г/л ; 19.04.2022 18:29 Газы крови (pCO2, pO2, CO2) на анализаторе pH крови - 7.40000 (7.4 ) ; 19.04.2022 18:32 Определение свободного гемоглобина свободный гемоглобин - 68 мг/л ; 19.04.2022 19:15 БХ крови АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 6899.5 МЕ/л (6899.45 МЕ/л) ; АСаТ на анализаторе АСаТ - 7200.0 МЕ/л (7200 МЕ/л) ; Общий Bi на анализаторе общий билирубин в сыворотке крови - 110.55 мкмоль/л ; Мочевина на анализаторе мочевина в сыворотке крови - 9.76 ммоль/л ; Общий белок на анализаторе общий белок в сыворотке крови - 53.52 г/л ; Общая ɑ-амилаза на анализаторе общая ɑ-амилаза в сыворотке крови (анализатор) - 260.55 МЕ/л ; К на анализаторе калий в сыворотке крови - 3.50 ммоль/л (3.5 ммоль/л) ; Na на анализаторе натрий в сыворотке крови - 136.00 ммоль/л (136 ммоль/л) ; Холестерин на анализаторе холестерин в сыворотке крови - 3.0 ммоль/л (2.95 ммоль/л) ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 5.3 ммоль/л (5.32 ммоль/л) ; Креатинин на анализаторе креатинин в крови - 128.55 мкмоль/л ; Мочевая кислота на анализаторе мочевая кислота в сыворотке крови - 520.66 мкмоль/л ; ЛПНП на анализаторе ЛПНП (анализатор) - 0.32 ммоль/л ; ЛПВП на анализаторе ЛПВП - 1.35 ммоль/л ; СРБ на анализаторе СРБ - 52.98 мг/л ; Инструментальные исследование: Видеоэзофагогастродуоденоскопия (21.04.2022 08:30) Заключение: Заключение: Эрозивно-язвенный эзофагит пищевода 2-3 ст. Химический ожог желудка 1 ст. Экзофитное образование приепилорического отдела. Бульбит. Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения (22.04.2022 12:47) Заключение: КТ признаки двухстороннего плеврального выпота, инерстициальных изменений (криптогенная организующаяся пневмония?). Жировая инфильтрация печени ( гепатоз). Умеренно дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночного столба. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (22.04.2022 12:48) Заключение: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки фрагментов газа в проекции стенки желудка, гепатомегалии, сладжа желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, жидкости в брюшной полости Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием (22.04.2022 21:23) Заключение: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки фрагментов газа в стенке проксимального отдела желудка (некроз?), фрагментов газа и жидкости в сальниковой сумке (перфорация стенки желудка?), гепатомегалии, сладжа желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, жидкости в брюшной полости Результаты последние анализов: 01.05.2022 06:14 ИХЛ прокальцитонина прокальцитонин - 21.5 нг/мл ; 01.05.2022 06:22 фибриноген - 4 г/л ; ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе международное нормализованное отношение (МНО) - 1.82 ; ПТИ анализатор - 55 % ; ПВ анализатор - 20 сек ; АЧТВ на анализаторе АЧТВ (анализатор) - 48.2 сек ; 01.05.2022 06:38 БХ АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 35.45 МЕ/л ; АСаТ на анализаторе АСаТ - 64.43 МЕ/л ; Мочевина на анализаторе мочевина в сыворотке крови - 34.26 ммоль/л ; Креатинин на анализаторе креатинин в крови - 272.38 мкмоль/л ; Общий белок на анализаторе общий белок в сыворотке крови - 34.13 г/л ; Общий Bi на анализаторе общий билирубин в сыворотке крови - 55.34 мкмоль/л ; Общая ɑ-амилаза на анализаторе общая ɑ-амилаза в сыворотке крови (анализатор) - 27.63 МЕ/л ; К на анализаторе калий в сыворотке крови - 4.6 ммоль/л ; Na на анализаторе натрий в сыворотке крови - 143 ммоль/л ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 2.83 ммоль/л ; Мочевая кислота на анализаторе мочевая кислота в сыворотке крови - 411.69 мкмоль/л ; СРБ на анализаторе СРБ - 172.36 мг/л ; Прямой Bi на анализаторе прямой билирубин в сыворотке крови - 20 мкмоль/л ; Cl на анализаторе хлориды в сыворотке крови - 115 ммоль/л ; Холестерин на анализаторе холестерин в сыворотке крови - 1.1 ммоль/л ; 01.05.2022 06:50 Определение количественного D - димер в плазме крови на анализаторе D - димер - 10000 нг/мл ; 01.05.2022 06:51 ОАМ на анализаторе относительная плотность (удельный вес) мочи - 1020 ; рН мочи - 7.5 ; прозрачность мочи - слабая мутность ; цвет мочи - темно - желтый ; белок в моче - 0.2 г/л ; нитриты в моче - 2 клет./мкл ; лейкоциты в моче (анализатор) - 20 лейкоцитов в мкл ; билирубин в моче - 1 мкмоль/л ; глюкоза в моче - 0.5 ммоль/л ; кетоновые тела в моче - 0 ммоль/л ; эритроциты в моче - 10 эритроцитов в мкл ; Эпителиальные клетки в моче (ОАМ) - 1 в мл ; 01.05.2022 07:07 ОАК (6 параметров) на анализаторе относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 5.1 % ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 1.3 % ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0 % ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 48.7 % ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 44.9 % ; гемaтокрит (HCT) в крови - 27.8 % ; лейкоциты в крови - 2 /л ; тромбоциты (PLT) в крови - 19 /л ; эритроциты (RBC) в крови - 3.03 /л ; абсолютное количество лимфоцитов (LYM#) в крови - 0.38 /л ; абсолютное количество моноцитов (MON#) в крови - 0.04 /л ; абсолютное количество нейтрофилов (NEUT#) в крови - 0.35 /л ; абсолютное количество эозинофилов (EO#) в крови - 0.01 /л ; гемоглобин (HGB) в крови - 86 г/л ; СОЭ на анализаторе СОЭ (анализатор) - 25 мм/ч ; 01.05.2022 07:07 Подсчет лейкоформулы лимфоциты в крови - 40 % ; моноциты в крови - 5 % ; палочкоядерные нейтрофилы в крови - 8 % ; сегментоядерные нейтрофилы в крови - 45 % ; эозинофилы в крови - 2 % ; анизоцитоз - 2 в п/зр ; Состояние в динамике: На фоне крайне тяжелого, проводимой интенсивной терапии, ИВЛ, прогрессирующего ухудшение состояния у больной, произошла остановка сердечной деятельности. 01. 05. 2022 г. Вр .05:58 констатирована биологическая смерть. Причина смерти: полиорганная недостаточность. Исход лечения: Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): Смерть |