Клиническое течение и ведение родов лектор к м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии мси
 Скачать 498.6 Kb.
|
|
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ЛЕКТОР: к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии МСИ Дудниченко Т.А. Роды Роды возникают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и др. системах организма беременной. 1) Большое значение имеют изменения нервной системы. Согласно теории о “доминанте беременности”, под влиянием длительной афферентный импульсации (главным образом из матки) в ЦНС создается местный очаг повышенной возбудимости, который тормозит др. рефлексы. В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и др. раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды. Роды 2).В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и др. гормонов, оказывающих сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки. Уменьшается количество гонадотропинов и прогестерона, потому повышается синтез эстрогенов, вызывающих сокращения мускулатуры матки. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения ацетилхолина, серотонина. Роды 3)Многочисленными исследованиями доказано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе. Таким образом: нарушения в фетоплацентарной системе, а также нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе плода (при пороках и аномалиях его развития) приводят к изменению синтеза эстрогенов, прогестерона, окситоцина, способствующих подготовке организма матери к родовой деятельности. Первый период родов. Матке в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца. К методам регистрации сократительной деятельности матки относятся: ● 1) гистерография, ● 2) многоканальная гистерография, ● 3) радиотелеметрия. Первый период родов. При характеристике состояния плода в родах оценивают параметры кардиотокограммы (базальный ритм сердечных сокращений, его вариабельность, характер акцелераций и децелераций сердечного ритма), сопоставляя их данными, отражающими сократительную деятельность матки. Механизм периода раскрытия Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны – повышение возбудимости матки, с другой – усиление механических и химических раздражений рецепторов матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения, вызванная движениями плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейки матки, достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. Механизм периода раскрытия В подготовительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ, повышающих сократительную деятельность матки (окситоцин, ацетилхолин), увеличиваются признаки «зрелости» шейки матки и появляются др. предвестники родов. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и пояснице. Механизм периода раскрытия Ритм сна и бодрствования не нарушается. Продолжительность прелиминарного периода равен 6 часов. Постепенно схватки – предвестники переходят в регулярные родовые схватки.Продолжительность прелиминарного периода равен 6 часов. Постепенно схватки – предвестники переходят в регулярные родовые схватки. Механизм периода раскрытия Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и пояснице. Ритм сна и бодрствования не нарушается. Продолжительность прелиминарного периода равен 6 часов. Постепенно схватки – предвестники переходят в регулярные родовые схватки. Клиническое течение и ведение родов Период раскрытия. Латентной фазой называют промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Длительность латентной фазы у I родящих составляет 6,4 часов, а у повторнородящих 4,8 часов. Клиническое течение и ведение родов II активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10–15 минут сокращения матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними сокращаются. В начале родов каждая схватка продолжается 10–15 сек., к концу I периода родов 60–80 секунд. Паузы между схватками в начале родов длятся 10–15 мин., затем укорачиваются к началу периода изгнания плода схватки наступают через 1–2 мин. Клиническое течение и ведение родов Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч в активной фазе (открытие от 3 см до 8 см) равна 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. Сократительная деятельность матки в родах характеризуется, тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой и во II периоде родов наличием потуг. Клиническое течение и ведение родов Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов, и в норме в I периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90–100 мм рт. ст. Продолжительность схваток в I периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек, во II периоде она равна примерно 90 сек. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в I периоде родов – 60 сек, во II периоде – 40 сек. В норме происходит 4–4,5 схватки за 10 мин. Клиническое течение I периода Существующие взгляды на механизм раскрытия шейки матки в родах в настоящее время отражены в следующих концепциях: ● а) концепция контракции – ретракции – дистракции; ● б) теория тройного нисходящего градиента; ● в) концепция гидравлического клина; ● г) дискретно-волновая теория. Ведение I периода родов Первый период родов требует интенсивного наблюдения врача и акушерки за роженицей, которое включает: контроль за состоянием роженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температура тела). АД измеряют на обеих руках каждые 2–2,5 часа, а по показаниям – гестоз, гипертензия, чаще. Можно использовать мониторы, позволяющие постоянно следить за величиной АД, частотой пульса и дыхания; мониторинг течения родов. Ведение I периода родов Контроль за характером сократительной деятельности матки (продолжительность, интенсивность схваток, интервал между схватками). Для оценки сократительной активности матки следует производить токографию. Влагалищное исследование является важным диагностическим методом выявления начала и снижения за процессом родов. Ведение I периода родов Влагалищное исследование обязательно проводят дважды: при поступлении роженицы в стационар и сразу после излития околоплодных вод. В I периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 ч., при обоснованных показаниях – через любой промежуток времени. Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года в первом периоде родов влагалищное исследование проводят каждые 4 часа для ведения партограммы. Ведение I периода родов Методика влагалищного исследования. Влагалищное исследование производят в малой операционной или специально выделенной для этого комнате с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, если есть подозрение на предлежание или преждевременную отслойку плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной. Ведение I периода родов Определяют: ● а) ширину, состояние стенок влагалища, мышц тазового дна; ● б) длину, консистенцию, рубцовые и травматические изменения шейки матки, ее отношение к проводной оси таза, состояние наружного зева. Во время родов – сглаживание шейки матки, степень раскрытия акушерского зева в сантиметрах, консистенцию краев зева; Ведение I периода родов ● в) состояние плодного пузыря, количество передних вод, наполнение пузыря во время и вне схваток; ● г) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурация костей черепа, наличие родовой опухоли; ● д) состояние рельефа костей малого таза, при достижимости мыса крестца измеряют диагональную конъюгату, вычисляют истинную конъюгату. Ведение I периода родов Данные каждого влагалищного исследования наносят на партограмму. После каждого влагалищного исследования указывают полный диагноз и составляют план дальнейшего ведения родов. Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода осуществляется в виде перемежающейся аускультации и постоянного электролитного контроля (КТГ). Ведение I периода родов Методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация (или кардиотокография). Постоянная кардиотокография (КТГ) показана у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др. Ведение I периода родов Весьма информативна оценка состояния плода по определению рН крови из предлежащей части. Эта методика применяется в крупных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска наблюдение за выделениями из половых путей роженицы (околоплодные воды, их характер, кровянистые выделения и т.д.); обезболивание родов: все роды, протекающей с болевым компонентом, а также роды у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией следует проводить с обязательным обезболиванием (немедикаментозными и медикаментозными методами). Методы обезболивания родов Не медикаментозные методы: ● физиопсихопрофилактическая подготовка; ● аутотренинг; ● электроаналгезия; ● гипноз; ● иглорефлексотерапия; ● абдоминальная декомпрессия Методы обезболивания родов Медикаментозные методы: -Местная анестезия проводится для обезболивания тканей промежности - Общая анестезия в настоящее время используется только в крайних случаях, редко — при проведении операции кесарево сечение. - Ингаляционная анестезия. Во время этой процедуры роженица вдыхает с помощью специальной маски обезболивающий препарат - Эпидуральная анестезия — во время этой процедуры в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и позвонками, так называемое эпидуральное пространство, вставляется специальный катетер, и по нему вводится местноанестезирующее вещество. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного прилежания Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмам родов. При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента механизма родов. 1. Сгибание головки. 2. Внутренний поворот головки. 3. Разгибание головки. 4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного прилежания При заднем виде затылочного предлежания различают 5 моментов механизма родов: 1. Сгибание головки. 2. Внутренний поворот головки. 3. Дополнительное сгибание головки. 4. Разгибание головки. 5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Клиническое течение II периода родов Различают: 1) Головка над входом в малый таз. 2) Головка во входе в малый таз малым сегментом. 3) Головка во входе в малый таз большим сегментом. 4) Головка в широкой части полости малого таза. 5) Головка в узкой части полости малого таза. 6) Головка в выходе таза. Клиническое течение II периода родов При акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий. Перинетомия Перинеотомия (рассечение промежности) производится: а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями; б) при угрозе разрыва промежности; в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды. Спасибо за внимание. |