туберкулез. Клиникорентгенологическая диагностика туберкулеза
 Скачать 363.96 Kb.
|
|
Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 1 ТЕМА: Клинико-рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. «Неси свой крест и веруй» А. П. Чехов. Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем – микобактериями туберкулеза (МБТ 1 ), характеризующееся развитием морфологических изменений специфического характера 2 в различных органах и тканях 3 Вне зависимости от пути проникновения (аэрогенно, алиментарно или контактно) возбудителя в организме человека, при первом в жизни контакте с микобактериями, развивается бактериемия в результате их размножения и проникновения в кровяное русло. Постепенно развивается аллергия (повышенная чувствительность замедленного типа); от момента заражения до ее проявления проходит 4 – 6 недель 4 . Одним из характерных проявлений этого состояния является вираж туберкулиновой чувствительности (впервые возникшая положительная реакция при пробе Манту). В том случае, если инфицирование МБТ приводит к заболеванию, то развивается первичный туберкулезный процесс (обычно в детстве и подростковом возрасте). При неосложненном варианте первичного туберкулеза отмечается поражение внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс с ограниченной воспалительной реакцией, экссудативный плеврит. Для осложненного течения характерно наличие множественных проявлений первичного туберкулеза: бронхоаденит с наличием плеврита, диссеминация в легких с отсевами в другие органы, первичный туберкулезный комплекс, осложнившийся плевритом или ателектазом за счет развития эндобронхита и 1 МБТ – открыта Робертом Кохом в 1882. 2 По данным А. И. Струкова, на месте внедрения МБТ в легочной паренхиме возникает туберкулезный экссудативный очаг, центром которого является участок творожистой бронхопневмонии (А. И. Абрикосов). В околоочаговой зоне возникает первоначально неспецифическое серозно-лимфоидное пропитывание тканей, т.е. перифокальное воспаление. В зоне возникшего туберкулезного бугорка (tybercylym) встречаются гигантские клетки Пирогова – Лангханса и МБТ. В случае фиброзной трансформации и последующего обызвествления – очаг Гона. 3 По ориентировочным подсчетам среди населения нашей планеты имеются 15 – 20 млн. больных, из них ежегодно 3 – 4 млн. умирают от туберкулеза, а заболевают вновь до 10 млн. человек. 4 Инкубационный период туберкулеза исчисляется 3 – 8 неделями. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 2 20 30 40 50 Заболеваемость Рис. №1. Динамика заболеваемости по возрасту. компрессионного стеноза бронха. При прогрессирующем варианте течения может развиваться казеозная пневмония, первичная каверна в легком, казеозный лимфаденит, эмпиема, полисерозит, а также милиарный туберкулез с менингитом. Туберкулез, развившийся у ранее инфицированных лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, называется вторичным. Патогенез вторичного туберкулеза несколько отличается от патогенеза первичного процесса. В этом случае, чаще (92 – 94%) поражаются органы дыхания, а гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов наблюдается сравнительно редко. Наиболее частые проявления вторичного туберкулеза легких – его очаговая и инфильтративная (42 – 44%) формы. В последние годы значительно чаще стал отмечаться туберкулез в пожилом и старческом возрасте, сочетающийся с характерными сопутствующими болезнями, а именно – диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическими воспалительными болезнями легких, алкоголизмом и др 5 Наиболее эффективными способами выявления больных туберкулезом до настоящего времени остаются – массовое флюорографическое 6 и бактериологическое 7 обследования населения. Формулирование диагноза в соответствии с классификацией производится в следующем порядке: 1. сначала указывают клиническую форму туберкулеза органов дыхания (при поражении нескольких органов необходимо перечислить все локализации туберкулезного процесса), 2. при легочной форме указать локализацию по долям и сегментам, 3. далее нужно указать фазу процесса, а также наличие или отсутствие бактериовыделения (БК+, БК-) и осложнения. 5 СПИД – туберкулез является индикаторным заболеванием ВИЧ – инфекции. Всем больным туберкулезом должен проводиться ИФА (ВИЧ). 6 28% больных туберкулезом (каждый третий) пропущен (не выявлен) при ФГ обследовании. 7 Родственники больных туберкулезом заболевают в 13% случаев, а каждый четвертый заболевший туберкулезом - медицинский работник. возраст Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 3 По мере выздоровления диагноз может меняться в части фазы процесса, бактериовыделения и даже клинической формы заболевания. После клинического выздоровления надо указать лишь остаточные изменения. При прогрессировании туберкулеза диагноз также меняется в соответствии с характером специфических изменений. Клиническая классификация туберкулеза. (Рубрика по МКБ Х пересмотра). «Определите значение слов, и вы избавитесь от половины своих заблуждений» Рене Декарт. А. Основные клинические формы. 010.0 Группа 1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Группа 2.Туберкулез органов дыхания 010.0 Первичный туберкулезный комплекс 010.8, 012.1 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 018 часть Диссеминированный туберкулез легких 011.1 Очаговый туберкулез легких 011.0, 011.5 Инфильтративный туберкулез легких 8 011.8 Туберкулема легких 011.8 Кавернозный туберкулез легких 011.8 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 011.4 Цирротический туберкулез легких 010.1, 012.0 Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) 012.2, 012.3 Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др. 012.8 011/502/ Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (см. полный вариант классификации туберкулеза) Группа 3.Туберкулез других органов и систем Б. Характеристика туберкулезного процесса Локализация и протяженность: 8 A priori инфильтративный туберкулез не может быть в фазе инфильтрации, ipso facto диссеминированный в фазе обсеменения, а кавернозный и фиброзно-кавернозный в фазе распада. Conditio sine gya non цирротического туберкулеза – фаза уплотнения. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 4 В легких по долям и сегментам Фаза: А) инфильтрация, распад, обсеменение; Б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Бацилловыделение: А) с выделением микобактерий туберкулеза (БК плюс); Б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК минус). В. Осложнения Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно- сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др. Г. Остаточные изменения после излечения туберкулеза 137.0 а) Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др. 137.1-137.4 б) Других органов (см. полный вариант классификации). Разберем вариант формулировки диагноза в динамике на примере инфильтративного туберкулеза легких (см. рисунок №2). «К спасенью душ и умерщвленью плоти, благую цель преследуя притом, В наш век – вы сотни способов найдете.» Байрон Таблица 1. Контингенты больных туберкулезом органов дыхания (РФ) Мужчины (от 20 до 50 лет) 80% Сельские жители 70% Работающие люди 70 –80% Неработающие люди 20 –30% Пенсионеры 10% Семейные люди 60% Алкоголики (асоциальные типы) 60% ЗК 4,0 – 7,0% Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 5 “Exempla docent” 9 9 Пример – есть лучший наставник (лат.) Рис. №2. Пример формулировки диагноза легочного туберкулеза в динамике. А) DS: Инфильтративный (1) туберкулез в/доли (2) S1-S2 правого легкого (3), фаза распада (4) и обсеменения (5), осложнившийся правосторонним экссудативным плевритом (6), БК(+). Б) DS: Инфильтративный туберкулез в/доли S1-S2 правого легкого, фаза рассасывания (1), рубцевания(2) и уплотнения (3 ),остаточные изменения после перенесенного экссудативного плеврита в виде плевральных наложений (4 ), БК(-). В) DS: Остаточные изменения после перенесенного инфильтративного туберкулеза в/доли S1-S2 правого легкого и экссудативного правостороннего плеврита в виде участка грубого пневмосклероза в S1-S2 правого легкого, единичных плотных очагов, звезчатого рубца на месте ранее определявшейся CV, а также шварт и плевропульмональных спаек, БК(-). В) 2,3 4 1 Б) 1 3 1 2 4 5 6 1 А) Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 6 В том случае, если процесс будет развиваться неблагоприятно, диагноз может быть сформулирован следующим образом (см. рисунок №3). Первичный туберкулезный комплекс 10 . Под этим диагнозом следует понимать туберкулезный процесс, возникший у людей, ранее не инфицированных. Первичный туберкулезный комплекс состоит из трех элементов: очага, образующегося на месте внедрения инфекции, лимфангоита и специфического поражения регионарных к месту внедрения инфекции лимфатических узлов. 10 Термин «первичный туберкулезный комплекс» введен в литературу в 1886 г. Парро и Кюссом, которые установили, что, каким бы путем ни происходило заражение туберкулезом, заболевание всегда развивается по закону образования первичного комплекса. 4 Рис. №3. Пример формулировки диагноза легочного туберкулеза в динамике. А) Кавернозный туберкулез (1) в/доли правого легкого с локализацией CV в S2 (2), фаза инфильтрации (3), БК(+), Остаточные изменения после перенесенного экссудативного правостороннего плеврита (4). Б) Состояние после оперативного вмешательства ( правосторонняя верхняя лобэктомия) (1) по поводу кавернозного туберкулеза в/доли правого легкого, БК(-).Остаточные изменения после правостороннего экссудативного плеврита. - Смещение окружающих органов и тканей. - Цепочка танталовых скрепок (при состоятельности «культи» непрерывная). 1,2 3 А) 1, Б) Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 7 Таким образом, свежий первичный легочный аффект представляет собой фокус ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии и располагается всегда субплеврально. Его характерной особенностью является то, что он окружен зоной перифокального воспаления 11 (перифокальная реакция – это неспецифическое воспаление, которое рассасывается без следа). Инфекция, распространяясь ортоградно, по ходу отводящих л/сосудов, (здесь воспаление носит преимущественно продуктивный характер и выражается наличием бугорков по ходу л/путей) - лимфангоит, поражает регионарные л/узлы, в которых также развивается специфическое туберкулезное воспаление (реакция л/узлов на внедрение МБТ выражается в их гиперплазии и казеозном перерождении) - лимфаденит. Лимфатические узлы вовлекаются в процесс в следующем порядке: 1) близлежащие бронхиальные узлы (поражаются в наибольшей степени), 2) бифуркационные, 3) паратрахеальные. Так как первичный аффект 12 всегда расположен у плевры, последняя всегда вовлекается в воспалительный процесс (в ней развивается гиперемия и образуется фибринозный экссудат на поверхности плевральных листков). Инволюция первичного комплекса при благоприятном течении процесса происходит следующим образом: вокруг легочного очага образуются две капсулы – внутренняя специфическая и наружная неспецифическая. Далее в результате постепенного обезвоживания и отложения извести в казеозном ядре очаг уменьшается в размере и превращается в изолированное образование, окруженное гиалинизированной капсулой. Со временем очаг полностью замещается костной тканью – очаг Гона. Процессы заживления в регионарных л/узлах протекают по тому же принципу, что и в первичном аффекте. Время инволюции первичного туберкулезного комплекса в целом занимает от 2 до 2,5 лет. Рентгенологическая картина: Помельцов К. В. указывает, что рентгенологический метод в ранней фазе процесса позволяет выявить только реактивно-перифокальное воспаление вокруг л/узлов и легочный фокус, эти изменения и квалифицируются как инфильтративная фаза первичного туберкулезного комплекса (рисунок № 4). Признаки: 1. Тень корня увеличена в размере (как в ширину, так и в длину). 2. Корень деформирован. 11 Ширина зоны перифокального воспаления различна и зависит от возраста ребенка и его аллергической настроенности (чем моложе ребенок, чем менее дифференцирована ЦНС и все другие системы и органы, чем более выражена гиперсенсибилизация, тем обширнее эта зона. 12 Как правило, в легком развивается только один первичный очаг, он локализуется в хорошо вентилируемом участке легкого, чаще справа в нижних или средней долях. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 8 3. Наружный контур тени корня размыт. 4. Структура корня нарушена (просвет промежуточного бронха смазан или не прослеживается). 5. В легочной ткани, в ее вентральных (субплеврально) отделах, чаще в передних сегментах – S 3, 4, 5, определяется затемнение неоднородной структуры, средней или высокой интенсивности, с нечеткими контурами (пневмоническая стадия по Помельцову К. В.), сливающимися с тенью корня. Фаза организации и уплотнения характеризуется рассасыванием перифокального воспаления вокруг первичного очага и регионарных л/узлов, уменьшением в размерах легочного и железистого компонентов и их дифференциацией. Между ними прослеживается лишь линейная тень лимфангоита – симптом «биполярности». При дальнейшем благоприятном течении процесса наступает фаза кальцинации. В этой фазе на периферии легочного поля определяется мелкий, чаще единичный очаг высокой интенсивности с четкими контурами (очаг Гона), а также обызвествленные л/узлы в корне легкого. В том случае, если отмечается прогрессирование процесса, т. е. развивается осложненный первичный комплекс, то в легочном фокусе определяется участок эксцентрично расположенной деструкции и в окружающей легочной ткани группа очаговых теней. Кроме того, вследствие значительного увеличения л/узлов и компрессии соответствующих бронхов может нарушаться бронхиальная проходимость. В результате развития декомпенсированного ателектаза 13 (гиповентиляции), особенно в S4- 5, появляются условия для хронизации процесса 14 13 Декомпенсированный ателектаз – гиповентиляция + специфическая инфильтрация + неспецифическое воспаление + пропотевание жидкости («заболачивание» легкого). Компенсированный ателектаз – чистый апневмоноз. 14 Синдром «средней доли» - – рецидивирующий или стойкий ателектаз средней доли, не связанный с опухолевым поражением одноименного бронха. Причина – анатомические особенности бронха средней доли (диаметр 8 мм),нередко щелевидный его просвет. Наличие гиперплазированных лимфатических узлов, нарушающих его проходимость. Как правило, в 1. 2. 3. Рис. №4. Первичный туберкулезный комплекс. 1. Легочный аффект. 2. Лимфангоит. 3. Лимфаденит. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 9 1. 2. Рис. №5. Формы туберкулезного бронхоаденита. 1. Инфильтративный бронхоаденит. 2. Туморозный бронхоаденит. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит). Туберкулезный бронхоаденит может быть следствием перенесенного первичного комплекса с завершенным патологическим процессом в легком, но нередко бронхоаденит возникает в результате первичного проникновения МБТ в лимфатические узлы. Рентгенологическая картина: В остром периоде выявляется перифокальное воспаление вокруг лимфатических узлов, которое изменяет обычный рисунок корня легкого и вызывает его расширение. Ширина тени корня у детей достигает 2 – 2,5 см 15 . Корень легкого деформируется, его тень сливается с тенью средостения. По характеру воспалительного процесса и величине лимфатических узлов принято различать инфильтративный и опухолевидный (туморозный) бронхоадениты. При инфильтративной (гиперпластической) форме (рисунок №5) п/анатомически определяется гиперплазия лимфоидных элементов и эпителиоидных бугорков. Эта форма бронхоаденита сопровождается небольшим увеличением л/узлов и вовлечением в процесс окружающей легочной ткани, бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов с развитием в них специфического и реактивного воспаления, без четкой границы со здоровой тканью. Туморозная (казеозная) форма (рисунок №5) характеризуется преобладанием специфического воспаления с казеозным расплавлением в л/узлах. Рентгенологически при этой форме в результате нарушения дренажно-очистительной функции бронха в доле на фоне ателектаза развивается хронический инфекционный процесс. Формируется пневмосклероз (фиброателектаз) и бронхоэктазы. Наиболее частой этиологией этого синдрома является туберкулезный процесс в лимфоузлах корня легкого. 15 В норме ширина корня легкого у детей – 1,5 см. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 10 1. 2. Рис. №6. Гематогенно- диссеминированный туберкулез легких. 1. Симметричноеобсеменение легких мономорфными очагами.2. гиперплазированные, казеозно измененные л/узлы бронхопульмональной группы. отличие от инфильтративного бронхоаденита определяется резкое увеличение л/узлов корня, его контуры четкие, бугристые, структура нарушена, высокая интенсивность тени корня легкого (чаще одностороннее поражение). Опухолевидная форма бронхоаденита может (часто) приводить к адено-бронхо-легочным поражениям 16 с наличием бронхожелезистой перфорации 17 . Другим осложнением бронхоаденита может быть плеврит, возникающий вследствие вовлечения в процесс костальной, интерлобарной или медиастинальной плевры. Диссеминированный туберкулез легких. Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения МБТ различают гематогенно-диссеминированный, в том числе милиарный туберкулез, и лимфобронхогенный. Оба варианта могут иметь острое, подострое и хроническое течение и каждый из них может быть ограниченным или распространенным. Острый и подострый диссеминированный туберкулез может развиваться в результате первичного заражения МБТ, а также в результате эндогенной реактивации старых очагов (вторичный туберкулез). Гематогенно- диссеминированный туберкулез. Гемотагенные диссеминации как осложнение первичного туберкулеза у детей встречаются, по данным ряда авторов, сравнительно нечасто 18 . Этот процесс возникает в результате прорыва МБТ в кровяное русло из массивных казеозных л/узлов 16 Ателектаз (как правило, декомпенсированный), ретростенотическая пневмония или обтурационный пневмонит, ipso facto цирроз пораженного участка легкого. 17 Бронхолит - «бронхиальные камни» – мелкий обызвествленный лимфатический узел, пораженный туберкулезом с последующей перфорацией. Бронхиолит может вызвать воспалительный процесс в стенке бронха с последующим пролежнем и частичным или полным выпадением в просвет бронха. 18 Гордеева И. В. (1967 г.) – 9,2%, Грико С. П. (196 г.) – 10,7%, Фирсова В. А. (1972 г.) – 13,3%. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 11 Рис. №7.Хронический диссеминированный туберкулез легких. В обоих легких множественные полиморфные очаги на фоне деформированного легочного рисунка. Корни уплотнены, подтянуты кверху. Количество очагов больше в в/долях, нарастание диссеминации в апико- каудальном направлении, что отражает хроническое ,волнообразное течение этого процесса. средостения при наличии гиперергической настроенности сосудов легкого или всего организма. Высыпание мелких, преимущественно продуктивных или экссудативных бугорков в интерстиции легкого создает картину тотального, симметричного (более или менее) диссеминированного процесса. Рентгенологическая картина. Отчетливо выявляется 19 двустороннее симметричное обсеменение легких мелкими (не более 3 мм) однотипными (милиарный туберкулез) очагами (рисунок №6), т. е. одинаковой величины, округлой формы, без резких очертаний, малой интенсивности и без признаков слияния. Легочный рисунок на всем протяжении легочных полей обедненный или не определяется, в дальнейшем, вследствие уплотнения межуточной ткани, легочный рисунок деформируется, образуется мелкопетлистая сетчатость. Корни неструктурны, их контуры четкие («обрублены» – визуализируются только крупные сосуды). Эта форма нередко осложняется сухим или экссудативным плевритом. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез чаще поражает верхние отделы легких. Возможна как одно, так и двусторонняя локализация очагов. Наиболее типичной особенностью данных форм туберкулеза является несоответствие между удовлетворительным состоянием больного и обширными изменениями в легких. На рентгенограммах при подостром варианте течения преимущественно в верхних отделах обоих легких определяются многочисленные, симметрично расположенные очаги диаметром от 2 до 4 мм, реже – более крупные с тенденцией к слиянию. Легочный рисунок усилен (обогащен), определяется его мелкопетлистая деформация. Чем продолжительнее заболевание, тем более выражены изменения со стороны интерстиция легкого. Возможно 19 Рентгенологические изменения в легких появляются на 7 – 10 день заболевания. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 12 Рис. №8. Очаговый туберкулез в/доли правого легкого (S1-2), фаза инфильтрации, БК ?. наличие распада в виде тонкостенных, без инфильтрации каверн 20 Хронический диссеминированный туберкулез легких имеет более характерные рентгенологические черты, детерминированные его волнообразным течением (рисунок №7). Выявление сформировавшихся с фиброзной стенкой полостей предполагает изменение диагноза диссеминированного туберкулеза на фиброзно- кавернозный (рисунок 15). При своевременно начатом антибактериальном лечении острый диссеминированный туберкулез легких претерпевает обратное развитие. При этой форме заболевания возможна полная инволюция процесса через 7 – 9 месяцев. В случае подострого или хронического вариантов диссеминированного туберкулеза полной ликвидации патоморфологических изменений не наступает никогда, рентгенологически определяется пневмосклероз, эмфизема, буллезная дистрофия в/долей, утолщение плевры, деформация корней легких и кальцинированные очаговые тени. Очаговый туберкулез легких. Характеризуется ограниченным 21 , преимущественно продуктивным воспалением и относится к малым формам туберкулеза, протекающим в большинстве случаев доброкачественно. Наиболее частой причиной очагового туберкулеза являются остаточные очаги, образовавшиеся в период первичной туберкулезной инфекции 22 Рентгенологическая картина. Очаговые тени принято делить на мелкие – до 2,5 – 3 мм в диаметре, средние – до 5 – 6 мм и крупные – до 10 мм. По рентгенологическим параметрам очаговый туберкулез делят на мягкоочаговый и фиброзноочаговый. Продуктивные очаги на рентгенограмме отображаются в виде хорошо отграниченных теней средней интенсивности, экссудативные – малой или средней интенсивности, без четких контуров. При фиброзноочаговом туберкулезе наряду со свежими, встречаются обызвествленные и инкапсулированные очаговые тени на фоне локального пневмосклероза. Вопрос об активности обнаруженных в легких очагов всегда является источником диагностических 20 «Штампованные» каверны. 21 Не более двух бронхолегочных сегментов. 22 Как правило, эти очаги видны на верхушках легких в виде мелких кальцинатов. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 13 затруднений, разрешить который обычно помогают клинические и лабораторные методы, а также динамическое рентгенологическое наблюдение и терапия ex juvantibus. При прогрессировании процесса возможен распад легочной ткани с образованием небольших каверн. При благоприяном течении процесса часть очагов рассасывается, часть уплотняется, а некоторые со временем кальцинируются. Общая продолжительность химиотерапии при этом процессе обычно составляет 6 – 9, а у отдельных больных до 12 месяцев. Инфильтративный 23 туберкулез легких 24 . Туберкулезный инфильтрат 25 – это специфическая воспалительная инфильтрация легочной ткани, возникающая в интактном легком или на фоне старых очагов, вокруг которых развивается перифокальное воспаление. Патологоанатомическая картина инфильтрата разнообразна и зависит от давности процесса 26 . В ранних стадиях развития инфильтрат представляет собой пневмоническое образование, в поздних – в его центре могут быть значительные продуктивно- фиброзные или казеозные изменения. Инфильтрат может возникать в любом участке легкого, но наиболее часто в подключичной области. Его особенностью является быстрота и динамичность развития. Рентгенологическая картина. По характеру рентгенологических данных и отчасти в связи с особенностями клинической картины и течения заболевания выделяется несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза: 1. бронхолобулярные инфильтраты – негомогенная тень, состоящая из крупных и мелких очагов, слившихся в один или несколько конгломератов, в центре которых часто встречается распад (рисунок 9); 2. круглый (Ассмана) – округлой формы гомогенная тень слабой интенсивности с четкими контурами (рисунок 10); 23 В структуре впервые выявленных больных – самая распространенная форма (2000 г. –42,5%) 24 Представление об инфильтративном туберкулезе как о самостоятельной форме легочного туберкулеза было создано на основе клинико-рентгенологических наблюдений Ассмана, М. Р. Брока, Г. Р. Рубинштейна и других клиницистов. 25 Бронхопневмонический воспалительный фокус в легком, в центре которого определяется свойственный туберкулезному воспалению казеоз (специфическая пневмония с неспецифическим компонентом). 26 В изучении морфологии ранних инфильтратов большое значение имеют работы А. И. Абрикосова о начальных туберкулезных изменениях в виде казеозного эндобронхита и панбронхита, вокруг которых развивается ограниченная казеозная пневмония с перифокальным отеком. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 14 Рис. №9. DS: Инфильтративный туберкулез в/доли (S1-2) правого легкого (бронхолобулярный инфильтрат), завершенный первичный комплекс справа. Справа, в S1 – S2 группа немногочисленных полиморфных очагов, с довольно выраженной зоной перифокальной инфильтрации на фоне усиленного легочного рисунка, к корню легкого идет воспалительная “дорожка”, корень структурен ,уплотнен. 3. облаковидный, характеризуется наличием нежной слабоинтенсивной тени гомогенной структуры с нечеткими, размытыми контурами (рисунок 11); 4. перисциссурит – обширная инфильтративная тень, локализующаяся в в/доле, с наличием со стороны м/долевой плевры четкого контура, а с другой – размытого. Такой характер тени определяется поражением одного-двух сегментов (S2 – S3), располагающихся вдоль м/долевой щели. Нередко отмечается также поражение м/долевой плевры, иногда с накоплением экссудата (рисунок 12); 5. лобит – обширный инфильтративный процесс, в пределах целой доли легкого, затемнение чаще негомогенного характера – с наличием одиночных или множественных полостей распада (рисунок 13). Для всех клинико- рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно наличие инфильтрации, полостей распада и возможно наличие бронхогенного обсеменения. У большинства больных инфильтративным туберкулезом клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры тела (37,5 0 – 38,5 0 С), наличием грудных жалоб (кашель с небольшим количеством мокроты и др.), а также другими симптомами, обусловленными синдромом интоксикации (потливость, слабость и т.д.). Одним из важных признаков инфильтративного туберкулеза легких является характерная картина крови, - как правило, не бывает высокого лейкоцитоза и сдвига влево, но отмечается умеренное ускорение СОЭ. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 15 Рис. №10. DS: Инфильтративный туберкулез S2 правого легкого (круглый инфильтрат Ассмана). В S2 правого легкого определяется небольших размеров (3,5 см) округлая, малой интенсивности,однородная тень с четкими контурами. Субплеврально единичные, малой интенсивности очаговые тени. Корни не изменены Рис. №11. DS: Инфильтративный туберкулез S1-S 2 правого легкого (облаковидный инфильтрат), фаза распада и обсеминения. Справа в в/доле определяется малоинтенсивная тень без четких контуров. В зоне инфильтрации (S2) – участок деструкции диаметром 2,0-2,5 см. В S1-2 и в н/доле очаги отсева. К корню легкого широкой полосой воспалительная “дорожка”, корень структурен. Если у больного крайне тяжелое течение инфильтративного туберкулеза сопровождается наличием обширного (часто долевого) затемнения с гигантской полостью в его зоне (или множественных небольших полостей), то в этом случае, можно говорить о казеозной пневмонии 27 . Исход инфильтративного туберкулеза во многом определяется как своевременностью выявления больных, так и эффективностью химиотерапии. Можно выделить два основных варианта течения этого процесса: 1. прогрессирующее течение (характеризуется быстрым образованием деструкции), 2. инволютивное течение (наблюдается в условиях рационального лечения). Длительность химиотерапии при инфильтративном процессе 9 – 12 мес. 27 Диагноз подтверждается массивным выделением МБТ (как микробактериоскопически, так и методом посева). Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 16 Рис. №12. Инфильтративный туберкулез в/доли правого легкого (перисциссурит), фаза распада; экссудативный туб/плеврит справа. Справа, преимущественно в S2-S3 определяется средней интенсивности с нечетким верхним контуром, нижний представлен малой м/долевой плеврой, неоднородное по структуре затемнение (cv диаметром 2,0-2,5 см в S2), здесь же очаги лимфогематогенного отсева, головка корня сливается с тенью инфильтрата, остальные его структурные элементы хорошо дифференцируются. Туберкулема легких. Туберкулема – это клиническая форма туберкулеза, проявляющаяся наличием инкапсулированного казеозного очага в легком величиной более 1,5 см в диаметре. Они различаются по своему генезу и имеют своеобразное клиническое течение и исход. Формирование туберкулем происходит нередко без клинических проявлений, они выявляются лишь при профосмотрах. Различают - по количеству: 1. одиночные туберкулемы 28 , 2. множественные туберкулемы 29 - По величине: 1. Мелкие – до 2 см, 2. Средние – 2-4 см, 3. Крупные – 4-6 см, 4. Гигантские – более 6 см. - По происхождению: 1. Конгломератная – из группы очагов, 2. Солитарная или слоистая – соответствует волнообразному течению туберкулезного процесса, развивается из первичного очага, 3. Отграниченный (инкапсулированный) инфильтрат, 4. Псевдотуберкулема, или казеома – заполнившаяся каверна. Общим для всех видов является сохранение стромы легкого в его казеозно-перерожденных участках и их плохая васкуляризация 30 Рентгенологическая картина: туберкулемы редко встречаются на интактном фоне, их излюбленной локализацией являются S1, 2, 6 вблизи плевральных листков. Туберкулема выглядит в виде четко очерченной округлой или овальной тени, 28 Одиночные туберкулемы встречаются в 80-85%. 29 Множественные - в 15-20%. 30 В казеозных массах туберкулем обнаруживаются вирулентные МБТ. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 17 Рис. №13. Инфильтративный туберкулез в/доли правого легкого (лобит), фаза распада и обсеменения. Рис. №14. Туберкулема в/доли (S2) правого легкого, фаза инфильтрации и распада. чаще ее диаметр не превышает 2 – 4 см. Структура туберкулемы, как правило, неоднородна, в ней определяются участки кальцинации и просветления. При распаде в туберкулеме появляется серповидное просветление, располагающееся в ней эксцентрично. Полость распада может содержать секвестры, уровня жидкости в полости распада, как правило, не бывает. В окружающем туберкулему легком определяются очаги отсева, которые наиболее четко выявляются при томографическом исследовании (рисунок 14). Клинико-рентгенологические варианты туберкулем по Виннер и Шулутко (1971) в зависимости от фазы процесса: 1. Туберкулема в стационарном состоянии – контуры четкие, рентгенологической динамики нет, 2. Туберкулема в фазе прогрессирования – распад, обсеменение, увеличение в размере, 3. Туберкулема в фазе обратного развития – уменьшение в размерах, обызвествление и фрагментация, рубцевание, Кавернозный туберкулез легких. Характеризуется наличием в легких изолированных каверн без выраженной инфильтрации и фиброзных изменений в легочной ткани. Исходной формой этого процесса может быть инфильтративный, очаговый и диссеминированный туберкулез Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 18 Рис. №15. Фиброзно-кавернозный туберкулез в/доли правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ (+). легких. Однако чаще других – инфильтративный процесс 31 Формирование каверны из предшествующих форм туберкулеза легких в данном случае следует рассматривать как неблагоприятный исход другой формы процесса 32 . У больных кавернозным туберкулезом чаще выявляются каверны 33 средних размеров – 2-4 см, реже большие – 4-6 см и совсем редко гигантские полости – более 10 см в диаметре. Ширина стенки полости составляет в среднем 15-20 мм. Каверна имеет хорошо очерченный внутренний контур и менее четкий наружный. При благоприятном течении кавернозного туберкулеза выявляется уменьшение размеров полости, ее спадение и рубцевание 34 . Однако больные этой формой являются основным контингентом для хирургического вмешательства (рисунок 3), так как каверна несклонна к заживлению, скорее наоборот, может образоваться санированная полость или развиться фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Эта форма туберкулеза легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, эмфиземой и бронхоэктатическими изменениями. Стенка фиброзной полости представляет собой сложную структуру: 31 В 50-60% случаев кавернозный туберкулез развивается из инфильтративного, в 25% - из очагового и в 10% - из гематогенно-диссеминированного туберкулеза. 32 Кавернозный туберкулез составляет – 1-2% от всего легочного туберкулеза. 33 Прямые признаки: 1. Кольцевидная замкнутая тень в двух взаимно перпендикулярных проекциях, 2. Внутри полости л/рисунок не определяется, 3. Внутренний контур не повторяет наружный. Косвенные признаки: 1. Горизонтальный уровень жидкости, 2. Очаги отсева вокруг полости, 3. Наличие дренирующего бронха. 34 Кавернозный туберкулез легких – последняя инволютивная форма туберкулезного процесса. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 19 • внутренний слой – казеозный некроз, неотторгшиеся казеозные массы, • далее – широкий слой специфической грануляционной ткани, • наружная стенка представлена неспецифической грануляционной тканью с наличием фиброзных изменений (фиброзная капсула), вокруг которых отмечается перикавитарное воспаление, особенно резко выраженное в период обострения процесса (рисунок 15). Фиброзная каверна сообщается с бронхиальным деревом, обычно имеется несколько дренирующих каверну бронхов, их устья являются одним из элементов стенки полости 35 Так как при фиброзно–кавернозном туберкулезе развиваются и другие морфологические изменения (эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы), клиническая картина процесса довольно разнообразна, она обусловлена не только самим туберкулезом, но и изменениями легочной ткани вокруг каверны. В клинической картине этой формы туберкулеза, характеризующейся волнообразным течением (смена периода ремиссии периодом обострения), ведущее место занимают симптомы интоксикации и грудные жалобы, особенно выраженные в период обострения. Постепенно развиваются симптомы фиброторакса – асимметрия грудной клетки, смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков. При длительном, прогрессирующем течении процесса легкое может разрушаться полностью. Кроме изменений в легких, иногда могут развиваться экстрапульмональные поражения. Во фтизиатрической практике принято выделять три клинических варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: 1. ограниченный и относительно стабильный процесс; 2. прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез; 3. фиброзно-кавернозный туберкулез легких с наличием различных осложнений 36 Основной метод лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких – хирургический (оперативное вмешательство должно проводиться после предшествующего курса химиотерапии и под его прикрытием). Рентгенологическая картина хронического фиброзно- кавернозного туберкулеза характеризуется деформацией костного скелета грудной клетки, которая зависит от сморщивания легочной ткани и плевры (выраженности фиброзно-склеротических 35 подсчитано, что в каверне находится 10 10-12 микобактерий. 36 Чаще всего этот вариант туберкулезного процесса имеет прогрессирующие течение. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 20 Рис. №16. Цирротический туберкулез правого легкого. изменений в легочной ткани и плевре). Эти же нарушения приводят к изменению положения органов средостения, тень сердца смещается в сторону более старых и массивных изменений. В легких определяются полиморфные очаги и деформированные каверны (одна или несколько), разной величины и размера. В период обострения появляются новые инфильтративные фокусы, свежие очаги отсева, полости и зона перикавитарной инфильтрации. Цирротический туберкулез легких. Цирроз легкого чаще всего развивается в результате длительно протекающих фиброзно-кавернозного и хронического гематогенно- диссеминированого туберкулеза. В результате этого процесса легочная паренхима замещается рубцовой тканью. Цирротически измененный участок легкого уменьшается в объеме, плевра над ним утолщена. Соединительнотканное уплотнение легочной ткани изменяет положение бронхов и сосудов легкого. Бронхи деформируются, появляются бронхоэктазы, измененные сосуды могут быть причиной легочного кровотечения. В окружающей легочной ткани возникает буллезная эмфизема. Рентгенологическая картина зависит от локализации, протяженности и характера поражения. При одностороннем массивном циррозе изменения локализуются преимущественно в в/доле, но часто захватывается и нижняя (рисунок 16). Отмечается затемнение большой интенсивности, как правило, неоднородное (на его фоне видны ячеистые просветления, обусловленные бронхоэктазами и буллезными изменениями). Легочное поле на стороне поражения сужено, корень легкого подтянут кверху, легочный рисунок ниже цирротического участка деформирован, тени крупных сосудов, отходящих от нижней части корня легкого, приобретают почти вертикальное направление. Трахея и органы средостения смещены в сторону поражения. Купол диафрагмы подтянут кверху, деформирован. Определяются грубые изменения апикальной, костальной, диафрагмальной и медиастинальной плевры 37 37 В связи с потерей функциональной полноценности пораженных участков легкого у больных этой формой туберкулеза развивается легочно-сердечная недостаточность. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 21 Туберкулезный плеврит 38 (туберкулез плевры). Туберкулезный плеврит – самостоятельная клиническая форма туберкулеза, чаще всего встречается как проявление свежего заражения, а также как осложнение при очаговом, инфильтративном, диссеминированном туберкулезе легких и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Вовлечение плевры в воспалительный процесс может происходить контактным, гематогенным и лимфогенным путями 39 . Чаще всего наблюдается костальный и междолевой плевриты, реже – наддиафрагмальный, верхушечный и парамедиастинальный. По характеру экссудата различают: • фибринозный и серозно-фибринозный; • серозный; • серозно-геморрагический; • геморрагический; • серозно-гнойный и гнойный; • холестериновый. В течении плеврита можно выделить три периода: 1. нарастания клинических проявлений заболевания и накопления экссудата; 2. стабилизации; 3. резорбции выпота и исчезновения клинических проявлений заболевания. Рентгенологическая картина. Рентгенологическая картина туберкулезного плеврита ничем не отличается от таковой при плевритах другой этиологии (см. лекцию: «Рациональная клинико-лучевая диагностика при синдроме накопления жидкости в плевральной полости»). • 200,0 мл – то минимальное количество жидкости, которое можно определить при рентгенографии (незначительное притупление реберно-диафрагмальных углов). • Увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и краем легкого более чем на 1,0 см – подозрение на наличие выпота в плевральной полости. • При исследовании в латероположении можно выявить до 100,0 мл. жидкости в плевральной полости. • УЗИ поможет обнаружить малое количество экссудата, т.к. при этом исследовании, фиксируется движение плевральных листков 38 Большинство идиопатических плевритов в действительности являются туберкулезными (90%). 39 Большое значение при этом имеет состояние гиперсенсибилизации плевральных листков. Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 22 Внутрилегочная тень – центр в пределах легочного поля Внелегочная тень – угол - тупой Внутрилегочная тень – угол - острый Рис. №17. Определение положения пристеночно расположенной тени. 1500мл. 500 –1000мл до 100мл 500мл и более Не менее 500мл Рис. №18. (при скоплении выпота плевра неподвижна и визуализируется отстояние париетальной и висцеральной плевры). • Правило Ленка 40 : определение положения пристеночно расположенной тени в зависимости от места нахождения центра и в зависимости от величины угла, образованного внутренним контуром грудной полости и краем тени (рисунок 17). • Для обнаружения скопления жидкости в плевральной полости наиболее эффективно использование РКТ (рисунок 18). • Осумковавшийся плеврит (особенно м/долевой) – как правило, вторичный процесс (свободная жидкость в плевральной полости 40 Ленк (1926) – последователь Рентгена, основал в Австрии институт рентгенологии (на собственные средства), умер от остеогенной саркомы, развившейся вследствие лучевого поражения организма. Внелегочная тень – центр за пределами легочного поля Рентгенологическая д-ка туберкулеза легких С. С. Гольев 23 Рис. №20. 1. Если осумковавшаяся жидкость расположена пристеночно – исключить деструкцию ребер (онкологический процесс); 2. Если опрелеляется м/долевой плеврит – исключить легочную патологию (пневмония, тьс и др.); 3. Если жидкость осумковалась в малой м/долевой борозде – «двояковыпуклая линза» Рис. №19. 1. 3. 2. растекается в латероположении и изменяет свою форму при КТ на спине в зависимости от фазы дыхания) (рисунок19). • Очень трудна для диагностики парамедиастинальная локализация осумковавшегося плеврита 41 (рисунок 20). 41 Метод выбора – УЗИ. |