Шаблон ИБС Диана (копия). Кні Атыжні Туан кні
 Скачать 18.52 Kb.
|
|
Осмотр врача ВОП Күні: Аты-жөні: Туған күні Шағымдар: Науқастың айтуы бойынша: кеуде тұсының ауырсынуы сол жаққа берілетін, жылдам жүргенде, эмоционалдық күйзелістерден кейін физикалық белсенділіктің аздап шектелуі, Баспалдақпен 2 этаж көтерілгенде ентігуге шағымданады. Өмір тарихы: Науқастың айтуы бойынша: гепатит, туберкулез, венерологиялық ауруларды жоққа шығарды. Отбасылық анамнез: Әкесі жүрек ауруынан 56 жасында қайтыс болған. Темекі шегеді. Ауру тарихы: Науқастың айтуы бойынша: Өзін 8-10 жыл бойы ауру санайды. Бастапқыда кеуде тұсының ауырсынуы айына 1 рет мазалаған. Тәулігіне 5-7 нитроглицерин таблеткасын қабылдаған. Аллергиялық анамнез: Науқастың айтуы бойынша: дәрі-дәрмектерге аллергиялық реакциялар-жоққа шығарады Объективті тексеру кезінде: Тексеру кезіндегі науқастың жағдайы қанағаттанарлық. Дене бітімі дұрыс. Бойы 170 см Салмағы-105 кг. ИМТ- 36,3. Жағдайы белсенді. Тері серпімді, қалыпты түсті, таза. Тіндердің тургоры қалыпты. Көрінетін шырышты бозғылт қызғылт, таза. Тері астындағы тін жақсы дамыған құрсақ қабырғасы мен жамбас аймағындағы май (іштің семіздік түрі), төменгі аяқтар мен аяқтар пастозды. Лимфа түйіндері үлкеймеген, қозғалмалы, ауыртпалықсыз, байланысты емес қоршаған тіндер. Буындардағы белсенді және пассивті қозғалыстар ауыртпалықсыз, толық көлемде. Аускультативті: тыныс алу везикулярлы, өкпенің барлық бөліктерінде тыңдалады, діріл жоқ. Плевраның үйкеліс шуы анықталмайды. ЧД 18 Жүрек үні орташа үнсіз, ырғақты, жүрек соғу жиілігі 76 соққы минут. Жүрек шуы анықталмайды . АҚ -130 / 80мм.рт.Б. Локальді тексеру кезінде: аяқтардағы симметриялы ісіну, суық, тығыз. Терісі бозғылт, таза. Аяқтардағы дистальды пульсация сақталады. Лабараториялық зерттеу: ЖҚА: Эритроциты-4,2х1012/л Hb-120г/л Лейкоциты-5,4х109 /л П-0%,С-67%,Э-0%,М-5%,Л-27% СОЭ-12мм/ч Аспаптық зерттеу: ЭКГ при поступлении: RI>RII>RIII>r1, Rv 5,6>Rv 4, STI, AVL, V2-4-ниже изолинии, T v 2-4-отрицательный. PQ-0,16” QT-0,42” (0,36”) Ритм правильный, синусовый ,ЧСС-72 удара в минуту ,отклонение ЭОС влево. Симптомы гипертрофии левого желудочка. Ишемия переднеперегородочной области. ЭКГ через 3 дня. Ритм правильный,синусовый,ЧСС-70 ударов в минутут,Сохраняется признаки гипертрофии левого желудочка .Ишемия не определяется (ST на изолинии, T+) Диагноз: ЖИА, үдемелі күштемелік стенокардия, ФК ІІ. Зерттеу бойынша ұсыныстар: ОАК, ОАМ, БХ (ОБ, ОХС, OBi, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин), ЭхоКГ, липидограмма, K, Na. Ұсынымдар, тағайындаулар: Дәрілік емес терапия: Темекі шегуді тоқтату; салмақты түсіру; Ас тұзын тәулігіне 5 г дейін шектеу; тәулігіне 200 гр көкөніс пен жеміс-жидектер қабылдау. Дәрілік терапия: Клопидрогел 75 мг тәулігіне 1 таб Нитроглицерин 1 таб тілдің астына Амлодипин 5 мг 1 таб тәулігіне Аторвастатин 20 мг 1 таб тәулігіне |