Комбинированная терапия артериальной гипертонии
 Скачать 45.5 Kb.
|
|
Комбинированная терапия артериальной гипертонии. Артериальная гипертония (АГ) - один из независимых факторов риска развития инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом, чем выше уровень артериального давления (АД), тем выше риск развития осложнений. Поэтому первостепенной задачей в лечении АГ является снижение АД до целевых уровней. Основными диагностическими признаками АГ являются: АД выше 140\90 мм рт ст, а у больных сахарным диабетом (СД) выше 130\80 мм рт ст, повторяющееся при трех визитах к врачу. В зависимости от уровня АД выделяют три степени АГ: 1 степень – 140-159\90-99 мм рт ст, 11 степень – 160-179\100-109 мм рт ст, 111 степень – выше 180\выше 110 мм рт ст. Основными группами препаратов, использующихся в современной практике для лечения АГ являются: диуретики, В-адреноблокаторы (В-аб), антагонисты кальция (АК), ингибиторы АПФ (ИАПФ), А-адреноблокаторы (А-аб), блокаторы рецепторов ангиотензина 11, препараты центрального действия. Установлено, что монотерапия эффективна лишь в 30-50% у пациентов с АГ 1-11 степени; добиться целевого снижения уровня АД удается при использовании комбинации двух и более препаратов. Возрастает роль комбинированной гипотензивной терапии, то есть комбинаций низких и средних доз препаратов из разных классов. Возможность проведения комбинированной гипотензивной терапии внесена в алгоритм лечения даже у пациентов с 1 степенью АГ, а начиная со 11 степени она рекомендована в подавляющем большинстве случаев. Комбинированную терапию минуя стадию монотерапии следует назначать у пациентов с уровнем АД более 160\100мм рт ст, наличии СД, протеинурии, хронической почечной недостаточности и поражении органов-мишеней, пациентам с изолированной систолической гипертензией. Преимуществами комбинированной терапии являются: усиление гипотензивного эффекта (разные препараты воздействуют на различные механизмы повышения АД, дополняя действие друг друга; происходит торможение контрегуляторных механизмов, которые запускаются на начальных этапах назначения гипотензивных препаратов); уменьшение частоты побочных эффектов (назначаются более низкие дозы препаратов; ряд комбинаций приводит к взаимной нейтрализации некоторых побочных эффектов); увеличение числа пациентов, у которых назначение препаратов приведет к желаемому снижению АД; эффективная защита органов-мишеней и уменьшение осложнений. Компенсаторные механизмы повышения АД и возможности их устранения
Преимущества комбинированной терапии присущи лишь рациональным комбинациям. Наиболее рациональными комбинациями являются следующие: Диуретик + В-аб; Диуретик + ИАПФ; АК + ИАПФ; Дигидропиридиновый АК + В-аб. Ингибитор АПФ + диуретик. Наиболее эффективная комбинация. Обеспечивает воздействия на два основных патофизиологических механизма: задержку натрия и воды и активацию РАС. Препараты снижают периферическое сопротивление, но с помощью различных механизмов. Тиазиды активируют РАС, а ИАПФ подавляют образование ангиотензина 11. Блокаторы РАС устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые развиваются при монотерапии диуретиками. ИАПФ повышают натрийуретическое действие тиазидов, снижают уровень мочевой кислоты. Комбинация перспективна пациентам с гипертрофией ЛЖ и нефропатией при СД. Ингибитор АПФ + антагонист кальция дигидропиридинового ряда. Оба препарата являются периферическими вазодилататорами, хотя имеют различные механизмы действия. АК способны активировать симпатическую и РА системы, ИАПФ устраняют эти влияния. Оба препарата повышают натрийурез. Обладая венодилатирующими свойствами, ИАПФ уменьшают частоту периферических отеков, развивающихся в результате артериолярной дилатации под влиянием АК. Натрийуретическое действие АК создает отрицательный баланс натрия и усиливает гипотензивное действие ИАПФ. Оба препарата не оказывают отрицательного влияния на липидный, углеводный и электролитный обмены. При комбинации препаратов происходит усиление кардиопротективного и нефропротективного эффекта. В-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда. Комбинация рациональна с позиции гемодинамического и метаболического взаимодействия. Механизм действия препаратов различен. В-аб не снижают периферическое сопротивление, они снижают симпатическую активацию, вызванную АК, а также блокируют повышение освобождения ренина, возникающее вследствие вазодилатации. АК противодействуют вазоконстрикции, которую могут вызвать большинство В-аб. В-адреноблокатор + диуретик. В-аб устраняет возможные последствия применения диуретика (тахикардия, гипокалиемия и активация РАС). Диуретик же способен устранить задержку натрия, обусловленную В-аб. Но не все эти взаимодействия благоприятны. Оба препарата имеют дозозависимые побочные эффекты на липидный профиль, увеличивая уровень триглицеридов и уменьшая уровень ЛПВП. В связи с тем, что комбинированная терапия стала основным направлением в лечении АГ, широкое распространение получили фиксированные комбинации гипотензивных препаратов, то есть содержащих в одной таблетке два лекарственных средства. Преимуществами таких форм лекарственных средств являются: простота назначения и процесса титрования дозы, повышающую приверженность пациента к лечению, уменьшение стоимости лечения, исключение возможности использования нерациональных комбинаций. Примерами таких препаратов являются: тарка (трандолаприл 2мг(1мг ,2мг ,4мг)+верапамил 80мг(240мг)), экватор (амлодипин 5мг+лизиноприл 10мг), капозид (каптоприл 25мг(50мг)+гидрохлортиазид 15мг(25мг)) энап–Н (эналаприл 10мг+гидрохлортиазид 12,5мг), тенорик (атенолол 50 мг(100мг)+хлорталидон 25мг). Современные подходы к лечению АГ значительно расширяют показания к комбинированной гипотензивной терапии. При этом все преимущества имеют рациональные комбинации, особенно фиксированные, гипотензивных средств. Учреждения «Поликлиника «Хаким» Врач кардиолог Ведущий специалист І категории Богомолова Александра Сергеевна |