11. Основы терапии хрон боли (2). Конспект теоретического занятия 11 по теме Основы терапии хронической боли
 Скачать 33.37 Kb.
|
|
Конспект теоретического занятия № 11 по теме: Основы терапии хронической боли. План: 1. Этические принципы обезболивания. 2. Терапия хронической боли. 3. Трехступенчатая схема обезболивания (ВОЗ). 4. Побочные эффекты наркотических аналгетиков. 1.Этические принципы обезболивания. Общие этические принципы работы медицинского персонала с терминальными больными, конечно, те же, что и в современной клинической медицине в целом. Прежде всего, это безусловное уважение к жизни. Второй этический принцип - уважительное отношение к автономии пациента. В понятии автономии пациента выделяют несколько аспектов. Во-первых, это его самоопределение (он волен свободно, самостоятельно принимать решения, касающиеся его здоровья и жизни). Во-вторых, врачи и медсестры должны создавать благоприятные условия (прежде всего через предоставление необходимой информации) для реализации данного фундаментального права пациента. Первый принцип: терминальный больной должен получать клинически обоснованных обезболивающих лекарственных средств, столько, сколько ему нужно: Как раз об этом и говорится в цитируемом выше Заявлении ВМА (1990): страх, опасения медиков по поводу развития ятрогенных осложнений (прежде всего возникновения наркотической зависимости) в целом не имеет оснований и не должен делать умирающих больных «заложниками» системы борьбы общества с наркоманией. В одном из исследований среди 1200 больных, получавших, по крайней мере, один из опий содержащих препаратов для купирования болей средней и сильной интенсивности, было установлено только четыре случая развития зависимости у пациентов, ранее не злоупотреблявших наркотиками. Таким образом, первый фундаментальный этический принцип обезболивания, применяющийся при лечении терминальных онкологических больных, чреват противоречиями, объективно связанными с риском ятрогенной наркозависимости. Этот риск может быть снижен грамотным применением разных тактик обезболивания (своевременная смена обезболивающих препаратов и т.д.), дальнейшими клиническими исследованиями (в том числе и сестринскими), которые дают медикам более надежную объективную базу прогнозирования безнадежности умирающих больных. Второй принцип: сокращение срока оставшейся жизни терминального больного по причине применения больших доз обезболивающих лекарственных средств этически оправданно и не должно квалифицироваться в современной медицине как «смерть от передозировки». Иногда подобную клиническую ситуацию определяют как «косвенную (непрямую) эвтаназию», что усугубляет морально-этическое напряжение. Революционный характер нового подхода при лечении терминальных онкологических больных, отраженный во втором этическом принципе, закреплен в авторитетных международных и национальных этических документах. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке и активном поддерживающем лечении в 1989 г. заявил: «Главной составляющей понятия «легкая смерть» является отсутствие боли, которая доминирует в сознании больного и может лишить его способности физически и духовно выполнять те задачи, которые возникают перед ним или перед ней в приближении смерти. Поэтому нет оправдания неудаче при использовании имеющегося в распоряжении медиков метода адекватного обезболивания. Если укорочение жизни окажется результатом использования адекватных доз обезболивающих препаратов, то это не является синонимом принятого в международной практике термина, обозначающего наступление смерти от передозировки медикаментозных препаратов. Некоторое ускорение срока наступления смерти за счет мер, направленных на подавление боли, должно расцениваться таким образом, что больной больше не мог переносить терапию, которая необходима для того, чтобы сделать его жизнь сносной и достойной». Участники Совета по этике и судебным делам Американской медицинской ассоциации в официальном докладе «Право умирающего человека на прекращение жизни» (1992) утверждают: «Аналгезия устраняет боль, но в то же время может укорачивать жизнь человека. Совет по этике в 1988 году в докладе по эвтаназии констатировал, что введение лекарственных средств необходимо для успокоения мучительной боли у лиц, находящихся в терминальном состоянии, даже если медикаментозное лечение укорачивает жизнь». 2. Терапия хронической боли. Обезболивание онкологических больных в далеко зашедшей стадии заболевания была, и по настоящее время остается, одной из актуальнейших проблем паллиативной медицины. Более 70% онкологических больных, в IV стадии заболевания, умирают дома, и как минимум 75% из них страдают от боли. Эффективная терапия ХБ представляется сложной задачей, требующей применения многокомпонентного комплексного подхода. Основой лечения ХБ является системная фармакотерапия. Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на три категории: неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики и адъювантные препараты. Для получения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать три принципа: – дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера ХБ, добиваясь устранения или значительного облегчения боли; – назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей дозы; – анальгетики применять «по восходящей», т.е. от максимальной дозы слабо действующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего. 3. Трехступенчатая схема обезболивания (ВОЗ). В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г., для лечения ХБ нарастающей интенсивности, применяют анальгетики по трехступенчатой схеме – «анальгетическая лестница» ВОЗ. Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственных средств». Схема лечения боли. 1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства. 2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства. 3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства. На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: кортикостероидами, антидепрессантами, транквилизаторами и др. Эти ступени отражают процедуру подбора необходимого препарата для конкретного вида боли с учетом ее интенсивности. Каждая ступень предлагает препараты, эффективные в отношении слабой, умеренной и сильной боли. На каждой ступени лестничной схемы анальгетик может комбинироваться с каким-либо вспомогательным препаратом (адъювантом). Вспомогательные препараты - это препараты, основное действие которых не является анальгетическим, но которые при определенных болевых синдромах обладают обезболивающим эффектом. Вспомогательными препаратами являются адьювантные лекарственные средства. Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90%. 1 ступень – парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС применяют и в последующем на всех этапах обезболивания, а не заменяют более сильными препаратами • Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки. • Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки. • Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки. • Кетанов – 10 – 20 мг 3 – 4 раза в сутки (считается одним из сильных в этой группе) 2 ступень – использование слабых опиоидов. Либо добавление кодеинсодержащих средств к препаратам первой группы, либо использование следующих препаратов: • Трамадол по 50 – 100 мг 4 раза в сутки (считается самым сильным анальгетиком в группе) • Стадол по 1 – 2 мг в/м или в/в 6 – 8 раз в сутки • Золдиар по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки • Солпадеин по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки (кодеинсодержащий) Некоторые замечания по препаратам этой группы: - кодеинсодержащие средства – выбор для пациентов с одышкой - стадол имеет выраженный галюциногенный эффект, но имеет так же форму аэрозоля для интраназального введения (удобно) - залдиар – комплекс «трамадол+парацетамол», продается в аптеках без рецепта - солпадеин – комплекс «парацетамол+кодеин+кофеин» 3 ступень – использование наркотических анальгетиков. Все наркотические аналгетики делятся на 3 основные группы в зависимости от действия на опиатные рецепторы: 1) чистые агонисты (не имеют «потолочных доз») -морфин, кодеин, гидроморфон, оксикодон, фентанил; 2) смешанные агонисты-антагонисты (имеют потолочные» дозы) - бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, нал-буфин; 3) антагонисты - налоксон. Нельзя комбинировать чистые агонисты и смешанные 4. Побочные эффекты наркотических аналгетиков. Наркотические аналгетики вызывают побочные эффекты, которые можно разделить на две группы: так называемые «обязательные» (будут наблюдаться практически у всех пациентов, поэтому о возможности их возникновении нужно сообщать больному и сразу назначать профилактическое лечение) и «необязательные» (могут развиться у некоторых больных). К «обязательным» побочным эффектам относят запор, тошноту/рвоту и сонливость. 1.Запор наблюдается у 70-80% больных в терминальной стадии ЗН и у 3035% больных, использующих опиаты; тяжесть констипации не коррелирует с дозой; со временем не исчезает, а с повышением дозы опиатов может усиливаться (несколько механизмов - увеличивают абсорбцию воды в тонком и толстом кишечнике, снижают перистальтику кишечника, увеличивают тонус сфинктера, снижают рефлекс дефекации). Профилактические мероприятия: диета (увеличение объема жидкости, клетчатки, избежание продуктов, способствующих снижению перистальтики); препараты для размягчения стула в комбинации со стимуляторами. Для лечения используют стимуляторы стула: при легкой констипации - препараты сенны, при тяжелой - лактулоза или магнезия и, как дополнение, полиэтилен гликоль. Свечи, микроклизмы, мануальное извлечение каловых камней могут быть использованы как экстренные меры. При подозрении на обструкцию кишечника или при ее наличии противопоказаны стимулирующие и осмотические слабительные. 2.Тошнота - рвота может пройти самостоятельно в течение 7-14 дней от начала систематического приема препарата. Если рвота возникает в момент боллюсного введения наркотического анальгетика, то снижение скорости в/в введения препарата или перевод на энтеральную форму пролонгированного действия приводит, как правило, к улучшению переносимости. Если тошнота - рвота выражены сильно в первые дни приема опиата, назначаются противорвотные средства, например, галоперидол, хлорпромазин (рекомендуемая доза 1,0 мг/кг каждые 8 часов), прохлорперазин. Внутривенное ведение препаратов этой группы требует осторожности, так как может развиться дистония и/или постуральная гипотензия. При сохраняющихся тошноте и рвоте, несмотря на профилактические меры, показан перевод на альтернативный наркотический анальгетик. 3.Сонливость: может пройти самостоятельно в течение 7-14 дней от начала систематического приема препарата. Если эффект сохраняется или выражен сильно в первые дни приема препарата (а больной или семья считают это неприемлемым), может быть назначен психостимулятор дексамфетамин или метилфенидат Наиболее часто встречаемые «необязательные» побочные эффекты: зуд, угнетение дыхания, спутанность сознания и/или галлюцинации, мышечный тонус (миоклонус). 4.Зуд: связан с высвобождением гистамина, поэтому могут применяться антигистаминные препараты, не вызывающие сонливость и седацию. При сохранении выраженного зуда целесообразно сменить наркотический аналгетик на альтернативный синтетический.. Угнетение дыхания налоксона необходимо крайне редко. Необходимо исключить другие возможные причины угнетения дыхания (например, умирание пациента в терминальной стадии заболевания). Первый этап лечения заключается в стимулировании активности и глубокого дыхания, оксигенотерапии, а также отмене последней дозы наркотического аналгетика. Последующие дозировки наркотика снижаются на 50%, кратность приема остается первоначальной, затем постепенно подбирается доза для обеспечения обезболивания без угнетения дыхания. При серьезном нарушении дыхания, помимо оксигенотерапии назначается налоксон таким образом, чтобы не нарушать процесс обезболивания: медленное титрование с постепенным увеличением дозы 5.Спутанность сознания и/или галлюцинации: необходимо исключить другие возможные причины. к лечению очень осторожно должен быть добавлен нейролептик (например, галоперидол Если купировать побочный эффект не удается, необходима замена принимаемого наркотического аналгетика на альтернативный. 6.Мышечный клонус (миоклонус): в случае невыраженных внезапных непроизвольных судорожных подергиваний головы, туловища и конечностей во сне специального лечения не требуется. Если миоклонус носит интенсивный характер, необходимо применять бензодиазепины (например, клоназепам) 7.Задержка мочеиспускания: используется бетанехол В случае стойкой задержки мочи - снижение дозы или ротация опиата. 8.Наркомания крайне редко встречается у больных злокачественными новообразованиями при контролируемом использовании препаратов (<1%); однако пациенты с наркоманией в «Привыкание» к наркотическому аналгетику может наблюдаться вследствие развития физической зависимости к препарату или толерантности. Проявляется необходимостью увеличения дозы для достижения терапевтического эффекта и может наблюдаться у любого пациента уже через 1 -2 недели ежедневного приема опиата. Не представляет проблемы, если эскалация дозы не вызывает побочных эффектов препарата. 9.Физическая зависимость - это физиологический процесс, который характеризуется симптомами отмены (беспокойство, тахикардия, потоотделение, ринорея и диарея) при значительном снижении дозы или прерывании приема опиата, вводимого длительное время. Поэтому между медицинскими учреждениями должна существовать преемственность, дающая возможность больному со злокачественным новообразованием принимать наркотический аналгетик без перерыва. 10.Толерантность - физиологический феномен прогрессивного снижения эффективности опиата при систематическом его использовании. Вопросы для самоконтроля. 1. Определите основные этические принципы обезболивания. 2. Озвучьте алгоритм действия при терапии хронической боли. 3. Трехступенчатая схема обезболивания (ВОЗ). Основная таблица. 4. Перечислите побочные эффекты наркотических аналгетиков. Используемая литература Основные: С.И. Двойников, С.Р. Бабаян, Ю.А. Тарасова Вопросы паллиативной помощи в деятельности специалиста сестринского дела: учебник [Текст]/под редакцией профессора С.И. Двойникова – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2019. Кулешова Л.И., Пустоветова Е.В. Основы сестринского дела. Курс лекций, сестринские технологии. - Ростов н/Д: Феникс,2017 (2018). |