КонсультантПлюс Приложение 1 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей физических лиц,

• Название: КонсультантПлюс Приложение 1 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей физических лиц,
• Дата: 25.06.2022
• Размер: 155.39 Kb.
• Имя файла: zapolnenie_zayavlenie__registraciya_ip__2.rtf
• Тип: Регламент; #614876

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 1

к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 215

(в ред. Приказа ФСС РФ от 21.04.2021 № 144)

Форма

10 августа 2021

(Число, месяц (прописью), год)

В Филиал № 2 Государственного учреждения – Самарского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя – физического лица

Сведения о заявителе

1.	Иванов		Иван		Иванович
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)

2. Адрес

443000	Самарская область
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)

Самара	Ул. Улица	25	-	25
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)

Телефон (с указанием кода) [phone]

Адрес электронной почты ХХХХХХ@mal.ru

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа паспорт

серия

ХХ ХХ

номер

ХХХХХХ

кем и когда выдан ОВД Ленинского района гор. Самары 25.08.2005

дата и место рождения ДД.ММ.ГГГГ г. Куйбышев

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы России № 1 по Самарской области

4.2. Регистрационный номер ХХХХХХХХХХХХХХХ

4.3. Дата государственной регистрации 24.03.2020

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа при наличии

5.2. Наименование органа, выдавшего документ при наличии
5.3. Номер документа при наличии

5.4. Дата выдачи документа при наличии

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа при наличии

(Число, месяц, год или «бессрочно»)

6. Номер и дата заключения трудового договора №	28	от	03		08	20	21	г.
					(Число и месяц)

7. Срок действия трудового договора*i с	03.08.2021__по__03.08.2022'>03.08.2021	по	03.08.2022
	(Число, месяц, год)		(Число, месяц, год)

ИЛИ

бессрочно

(неопределенный срок)

7.1. Сведения о наличии трудовых отношений с работником по форме «Сведения о трудовой деятельности зарегистрированного лица (СЗВ-ТД)» направлены в Пенсионный фонд Российской Федерации

03.08.2021	в отношении принятого работника	Петров
(Число, месяц, год)		(Фамилия)

Петр		Петрович		ХХХ-ХХХ-ХХХ-ХХ		ДД.ММ.ГГ
(Имя)		(Отчество (при наличии)		(СНИЛС)		(Дата рождения)

7.2. Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации
ХХХХХХХХХХХХ_.8._Основной_вид_деятельности:_например,_Торговля_розничными_играми_и_игрушками_в_специализированных_магазинах_Код_по_ОКВЭД2_47.65'>ХХХХХХХХХХХХ .

8. Основной вид деятельности: например, Торговля розничными играми и игрушками в специализированных магазинах

Код по ОКВЭД2 47.65

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

443000	Самарская область
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)

Самара	Ул. Улица	30	-	-
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) [phone]

10. Код по ОКДП

11. Состоит на налоговом учете в

Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы России № 1 по Самарской области
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН ХХХХХХХХХХХХ

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

в ПАО ВТБ

(Наименование банка)

БИК 043601968

13. Дата получения средств на оплату труда 10 каждого месяца.

(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации:

V

Вручить/

Направить по почте/

Направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)^*ii*

Подпись заявителя Иванов

Подпись работника многофункционального центра *iii**		(		)
			расшифровка

М.П.***

i^* Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.

ii^** Нужное отметить.

iii^*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.