биоэтика. Контрольная работа 1 Вариант 10 Выполнила студентка 3 курса 033 группы Бабенко Дарья Сергеевна Выполнена
 Скачать 45.52 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Фармацевтический факультет Заочное отделение Биоэтика Контрольная работа № 1 Вариант 10 Выполнила студентка 3 курса 033 группы Бабенко Дарья Сергеевна Выполнена _______ Дата сдачи в деканат____________ Проверил _____________________ Барнаул 2018 год Введение Согласно данным ВОЗ, около 450 миллионов жителей Земли имеют какие-либо психические расстройства. Так, в течение жизни шизофренией болеют свыше 3 миллионов взрослых (7 из 1000 человек). По данным статистики, примерно 1% населения в мире обнаруживают признаки шизофрении, 3-5% -- умственной отсталости, 5% -- депрессии. Еще больше больных неврозами, расстройствами личности, алкоголизмом и наркоманиями. В качестве основных причин роста психической заболеваемости назывались «неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране, социальная незащищенность, безработица, межнациональные и этнические конфликты, вынужденная внутренняя и внешняя миграция и другие факторы, которые способствуют развитию стрессовых и непсихотических состояний». До последнего времени проблема отношения общества к психически больным остается актуальной, особенно в свете разработки концепций реабилитации. Возникновение и развитие биоэтики во многом было ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной медицине. Некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. В то же время определился и ряд специфических для психиатрической практики проблем, которые требуют отдельного этического анализа и не могут быть решены путем простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности. Среди многообразия медицинских дисциплин психиатрия, несомненно, является одной из наиболее социальных по своему предмету, методологии и практике Это обуславливается, во-первых, особенностями пациентов практической психиатрии, во-вторых, сложностями диагностики и широким диапазоном психических расстройств от пограничных нарушений адаптации до выраженных хронических психозов и слабоумия. Социальные факторы оказывают свое влияние как на состояние психического здоровья отдельных граждан и общества в целом, так и на формирование общественных взглядов и концептуальных понятий о сущности психической нормы и патологии. При этом многие социальные факторы (ситуации), воспринимаемые и осознаваемые (либо неосознаваемые) личностью, могут становиться патогенными, приводить к деформированию социальных отношений индивида и как следствие определять развитие психической патологии. История развития этики в психиатрии. ПСИХИАТРИЯ - медицинская дисциплина, изучающая причины возникновения, признаки, особенности течения психических болезней и разрабатывающая способы их предупреждения, лечения и восстановления психических способностей заболевшего человека (социальная реадаптация). Многие века человечество получало представления о психической деятельности из мистических из религиозных источников. Естественнонаучное представление о психических болезнях как болезнях мозга было разработано первоначально древнегреческими врачами, однако оно долго сосуществовало с суеверными представлениями. Так, в Древнем Риме считалось, что сумасшествие насылается богами, и в некоторых случаях его рассматривали как знак избранности (напр. , эпилепсию называли священной болезнью). В средние века в Европе психозы считались порождением дьявола. Лечение душевнобольных «изгнанием беса» проводилось священнослужителями. Некоторых душевнобольных, считая их ведьмами и колдунами, сжигали. Первые дома призрения душевнобольных создавались при монастырях, а пациенты содержались в смирительных рубашках и цепях «для обуздания дьявола» . На Руси душевнобольных называли как - «одержимыми» (дьяволом), так и «блаженными» (от слова «благо» ), среди юродивых было много психически больных. Призрение душевнобольных также осуществлялось в монастырях, а лечение — «изгнание беса» — в церкви. Психиатрия как медицинская дисциплина возникла в конце 18 в. — в это время врачи начали выступать против мер жестокости по отношению к беспокойным пациентам, стали применять лекарства, изучать естественные причины болезни, из разнообразных проявлений душевных расстройств выделять группы симптомов, относящихся к тому или иному заболеванию. Однако предрассудки в отношении душевных расстройств живы до сих пор. Факты «изгнания беса» , вера в возможность заболевания вследствие «наговора» , «сглаза» встречаются и сейчас. Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных» , принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Врач в психиатрии по Ф. Пинелю носитель норм благоразумного поведения и «главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому, соблюдая который пациенты обретают навыки, стандарты «нормального поведения» , а поведение врача - забота, покровительство, ласка, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, шутливость , которое преследует главную цель - покорить больного, завоевать его доверие. Патернализм Пинеля это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, т. н. «нравственного лечения» . Он прямо сравнивает своих больных с детьми, а созданный им тип больницы – с семьей. Своих пациентов Пинель «учит свободе» и даже «принуждает к свободе» . Однако Пинель допускает некоторые формы стеснения (те, кто «одержим слепой яростью» ), разумными мерами при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляцией. Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет этический аспект врачебного метода Ф. Пинеля и предлагает вообще исключить любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «никакого стеснения» стал общеевропейским, однако основы доктрины врачебного патернализма затронуты не были, и патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины 20 века, когда наметился кризис врачебного патернализма в психиатрии. Предвестником таких событий в западных странах стал кризис психиатрических больниц. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60 -70 г. г. в США активно проводится новая политика – отказ от принудительного содержания душевнобольных в стационаре. Основная причина нововведения заключалась в широком применении к тому времени психотропных средств, в результате чего в больницах стали скапливаться больные, которые в силу сложившейся традиции не выписывали, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарной помощи. • Одновременно в 60 -е годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии разворачивались еще более драматические события. Речь идет о движении антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней не существует, а имеет место микросоциальные кризисные ситуации», что психиатрический диагноз – это «социальный ярлык» , что психически больных нет, а есть лишь «анормальные индивиды» , которых общество изолирует при помощи психиатрии, психиатрия – не наука, что психиатры не врачи, а «полицейские в белых халатах». Особенности психиатрии как медицинской дисциплины Среди медицинских дисциплин психиатрия является, пожалуй, наиболее социальной по своему предмету, методологии исследований и практических действий. Ее особенности: психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации, которые этой личностью воспринимаются и осмысливаются. Диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин другой медицинской специальности. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно не относилось к ним общество, неизбежно попадают в особую категорию людей, лишенных в полной мере доверия и ущемленных в моральном отношении. Существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер – принуждения и даже насилия. Недобровольное оказание помощи заключает в себе глубокое и напряженное противоречие между необходимостью применения медицинских мер к лицам, которые в силу своего состояния представляют опасность или не осознают грозящего им вреда, и их отказом от предлагаемой медицинской помощи. Пациенты, с которыми психиатрия имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум. На одном его полюсе - больные, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут самостоятельно защитить себя и выразить свои интересы. На другом полюсе – те, которые по степени своей личностной автономии, интеллектуального развития, правого и нравственного сознания не уступают врачу-психиатру, несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Из этого следует неоднозначность модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Еще одной особенностью психиатрии как объекта этического регулирования является двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества. Противоречивость этого требования следует из несовпадения личных и общественных интересов, что, однако, не означает их полной и абсолютной противоположности. Общим моральным основанием, из которого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая, практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека. Мировоззрение и проблема этиологии душевных болезней Психопатия (от греч. psyche – душа и pathos – страдание, болезнь) — неадекватное развитие эмоционально– волевых черт характера человека, в большой степени детерминированное врожденной неполноценностью нервной системы. Психопатов отличает прежде всего неадекватность эмоциональных переживаний, склонность к депрессивным и навязчивым состояниям. Одержимость — полное и всеобъемлющее подчинение разума человека чему-то, какой-либо мысли или желанию. Одержимость в большинстве случаев представляется состоянием внешнего вида человека, зачастую отличного от нормального его состояния. Но также одержимый может и не иметь особо заметных внешних проявлений, и только его действия могут выдать в нем «одержимца». Одержимого привыкли сравнивать с «психом» или маньяком, с человеком, который чем-то или кем-то, по христианскому вероучению, одержим. В любом случае подобная характеристика человека несёт в себе больше негатива и связана с психическим состоянием и душой. Если человек одержим, это означает, что внешний фактор управляет его жизнедеятельностью (раздражитель, цель), воспринимаемый человеком как личный мотив, и который он считает единственно верным и полезным для всех. Все его поступки направлены на стремление к цели, которая обозначена таким фактором. Само достижение целей не является одержимостью. При этом заболевании достижение цели носит перманентный характер, то есть постоянный, непрерывный путь. Было бы всё нормально, если бы одержимый считался с мнением окружающих, которые могут иметь другие потребности и цели. Одержимый человек может быть одержим вещами материальными или духовными идеями. К примеру, это может быть любитель вкусно поесть, или, человек, похожий на Троцкого, который являет собой классический пример духовной одержимости (идея перманентной революции). Стоит отметить, что не нужно причислять к одержимым людей с зависимостью (больные диабетом, алкоголики, наркоманы), то есть они больны, и с радостью бы отказались от подобной зависимости. Если с одержимыми материальными вещами все более-менее понятно, то с духовно-одержимыми дело обстоит намного сложнее. Кажется, что они такие же, как и все остальные: улыбаются, нормально общаются, шутят, ведут ничем не выдающийся образ жизни, заводят семьи и детей, ходят на работу. Но у них болезненное отношение к мнению других людей, не совпадающих с их личным мнением. Однако, в какой степени оно личное, нужно ещё разобраться. Одержимым нравится доказывать остальным свою точку зрения, которая для них является единственно правильной. Но кто из нормальных людей не любит этого делать? Естественно, всем приятно почувствовать себя победителем в споре, сильным и невероятно умным. Всё это имеет связь с личным эгоизмом. И как порой бывает неприятно, и мы осознаем свою неправоту, когда аргументы собеседника более точны, чем собственные. Это нормальная человеческая реакция в процессе познания мира. Все совершают ошибки, и все могут исправить их. Но с духовно-одержимыми всё по-другому. Однажды зафиксированная в голове идея и наличие чувства неполноценности (что также связано с безответственностью за содеянные поступки и принятые решения: одержимый считает, что все остальные что-то должны) не позволяет ему взглянуть на себя со стороны, разглядеть свои ошибки, а тем более признаться в них. Он всегда выгораживает себя, доводит до абсурдных умозаключений, переходит на личности, навешивает ярлыки, уходит от прямых вопросов. Для одержимого человека (как биологического вида, а не как совокупности определённых психических качеств) другое мнение, отличное от его, является признаком для калибровки врага. Те, кто не с нами, против нас. Так как духовная одержимость связана с психическим состоянием человека, то возник социологический термин «психический троцкизм». Проще говоря, это человек, который говорит одно, а на самом деле делает другое. К такому критерию относится большая часть публичных лиц и современных политиков. Но не забывайте, что политика – это вид деятельности, при которой следует учитывать много интересов. Например, Обаму можно отнеси к разряду одержимых, а Махмуда Ахмадинеджада — нет. К другим историческим личностям с диагнозом «психический троцкизм» можно отнести Гитлера, Черчилля, Троцкого, Бухарина, Свердлова, Хрущева, Горбачева, царя Николая II. К этому разряду можно с легкостью причислить марионеточных лидеров разных местных революций и диктаторов стран Африки, Латинской Америки и Юго-Восточной Азии. Немало их и в «цивилизованном» обществе: они носят дорогие костюмы, произносят слащавые речи, дают многообещающие прогнозы. Все возражения по поводу их мнения переводятся в разряд невежественных. Иногда складывается впечатление, что такой человек страдает аутизмом, хотя зачастую это не так. Они точно знают, чего хотят, и постоянно подгоняют реальность под свои шаблоны и восприятие мира. Всё, что не подходит, они отбрасывают как вредоносное. Всю критику воспринимают как однозначное зло, вредящее делу. Такой человек, при наличии ресурсов, никогда не сможет отказаться от задуманного. Девиз одержимого — цель оправдывает средства, но на самом деле средства оправдывают цель. Результатом подобного «целеустремления» могут быть различные беды: как с самим одержимым (тот же Троцкий), так и с окружающими (катастрофа в Чернобыле, 1986 год). Порочность – безнравственность. Тесно связана с психиатрией, так как многие поступки и суждения психических больнымх людей идут вразрез с общепринятыми нормами морали. Юродство — намеренное старание казаться глупым, безумным. Юродство предполагает очень высокую степень духовной жизни и принимается совершенно сознательно. Для соблюдения этих двух условий надо обладать здравым умом и трезвой памятью. Согласно святоотеческой аскетике, принять такой подвиг мог человек не просто здоровый психически и духовно, но и достигший бесстрастия, то есть состояния, когда, как говорили отцы, «умолкнут чувства» и человек перестает поступать в зависимости от них, а руководствуется в своем поведении духовным разумом. И вот эту высоту жизни подвижник скрывает за юродством, как за ширмой, чтобы послужить Богу втайне. Чтобы избежать почитания, он надевает на себя маску душевнобольного, принимая оскорбления, которые помогают бороться с гордостью и достигать совершенного смирения. Поведение юродивого по форме часто нарочитое, иной раз провокационное, неадекватное. Но такая нарочитость у него – маска, под которой – целостная личность в максимальной собранности ума, воли и чувств, с очень четкой логикой, в полном духовном сознании. Юродивый всегда знает, что юродствует. Его контролирующее самосознание, или трезвение по святоотечески, помогает ему максимально адекватно оценивать себя и все окружающее. Это благодатное состояние, в котором присутствуют не только усилия или способности человека, но и преображающая и содействующая сила Божия. Поэтому юродство – не болезнь, а духовный подвиг, принятый в результате собственного выбора. У душевнобольного человека как раз нарушено самосознание, целостность личности, он не способен – полностью или частично – руководить своими желаниями, мыслями, волей. У него дисгармония всего психического строя на разных уровнях: на поверхностном, поведенческом, проявляющемся в психопатии, более глубоком эмоциональном, и еще более глубоком, когда расстраивается мышление, воля и человек начинает заражаться разными бредовым идеями, галлюцинировать, становясь открытым и для бесовских сил. Такой человек не критичен по отношению к себе и другим людям, неадекватно устанавливает связи между событиями и людьми. В отличие от юродивого, который стремится умалить свое «я» (ведь это подвиг борьбы с гордыней), поставить вместо «я» Бога в акте смирения, больному человеку надо еще исцелить свое «я», осознать себя как личность. В силу разобщенности сил души такой человек часто лишен очень важного акта – сознательного волеизъявления, которым руководствуется подвижник, принимая на себя подвиг. И потому совершенно невозможно быть одновременно юродивым и душевнобольным. Это, конечно, никак не умаляет душевнобольного в глазах Божиих, просто важно помнить, что юродство – исключительный вид подвижничества и очень немногие к нему призваны и на него способны. Блаженность – это свойства человека, который ведет аскетический, праведный образ жизни и обладает - по мнению религиозных людей -даром прорицания. Убогость – это физический недостаток, бедность, нищета. Особенности взаимоотношения врача и пациента в психиатрии. Уязвимость психических больных. Одно из важнейших отличий психиатрии от других медицинских областей – то, что ее пациенты являются высокоуязвимой группой. Психическое расстройство само но себе делает человека беззащитным среди окружающих, на это накладывается также многовековой негативный стереотип восприятия таких людей в обществе. Против людей, страдающих психическими расстройствами, повсеместно совершаются акты насилия. Нерешенной проблемой практически во всех странах является систематическое и грубое нарушение прав и свобод лиц с психическими расстройствами – личных, политических, экономических, социальных. Би-би-си (1998) сообщила, как в одной из стран в обычных психиатрических больницах пациентов запирали на замок, надевали кандалы и регулярно избивали. Зачем? Потому что считалось, что психическое заболевание – это зло, а в того, кто болеет им, вселились злые духи. Одна неправительственная организация (НПО), отстаивающая права людей с психическими расстройствами, задокументировала пренебрежительное и грубое обращение с детьми и взрослыми в учреждениях закрытого типа в большинстве стран. Случаи, когда детей привязывают к кроватям и оставляют лежать в собственных испражнениях, не оказывая никакой медицинской или реабилитационной помощи, являются довольно частыми. Другая НПО проинформировала общественность о том, как в некоторых странах продолжают держать пациентов в "клетках-кроватях" в течение многих часов, дней, недель, а иногда месяцев и лет. В одном из отчетов указывалось, что два пациента находились в подобных условиях по 24 часа в сутки в течение последних 15 лет. Люди в "клетках-кроватях" часто не получают никакого медикаментозного лечения и не проходят реабилитации. Лица с психическими расстройствами подвергаются разнообразным формам дискриминации. Это касается доступа к качественной психиатрической помощи, медицинского страхования, социальной помощи, трудоустройства и занятости, образования, жилищных условий, культурных благ и др. Работа психиатра при взаимодействии со своими пациентами осложняется тем, что многие из них находятся (в разной степени) в состоянии некомпетентности; это затрудняет принятие решений, получение согласия и вообще весь процесс лечебного взаимодействия. Крайней степенью некомпетентности является недееспособность пациента, официальное признание которой требует судебного решения и назначения законного представителя, который, соответственно, должен получать информацию и принимать решения от лица пациента. Само психическое заболевание имеет некий социально порицаемый характер. Быть психически больным "стыдно", поэтому многие лица с психическими расстройствами боятся обратиться к врачу; а будучи клиентами психиатрических заведений, стараются скрыть это от окружающих, коллег по работе и т.п. Психиатрический диагноз оказывается как бы клеймом на всю жизнь: этот феномен социологи называют терминами "стигма" и "стигматизация" (что означает некий социальный приговор тому или иному индивиду или группе). Чувство стыда и вины, мешающие пациентам обращаться за помощью и реализовывать другие права, называют также термином "внутренняя стигма". Отторжение обществом душевнобольных, стигматизирующий характер их диагноза в итоге приводят к все более усиливающейся социальной изоляции, исключению душевнобольных из полноценной общественной жизни. А это еще больше отягощает течение расстройства. Поэтому, как правило, лицам с серьезными психическими расстройствами требуется не только медицинская, но и социальная помощь. Одна из фундаментальных целей современной социальной работы – это помощь по социальному включению, или инклюзии (англ, social inclusion), социально дезадаптированных индивидов и групп. Сложная природа психических расстройств и трудности их диагностики создают возможность применения психиатрии для немедицинских, в том числе для репрессивных целей, о чем убедительно заявляли сторонники антипсихиатрического движения. История психиатрии показывает, что эта область медицины может использоваться в политических целях как средство подавления инакомыслия и политической оппозиции. Отдельной проблемой остается обращение с пациентами в психиатрических стационарах. Тем более что в психиатрии часто практикуется не только добровольное, но и принудительное лечение. Больные в учреждениях закрытого типа зачастую содержатся в недопустимых условиях. Их подвергают мерам стеснения и изоляции, лишают нормального питания, ухода и удовлетворения элементарных бытовых потребностей, принуждают к труду (в том числе унизительному), жестоко наказывают по любому поводу, подвергают различным издевательствам и истязаниям. Многие пациенты, особенно с серьезными заболеваниями, обречены находиться в стационарах пожизненно. Принцип «Не навреди» в психиатрии Современная европейская психиатрия ведет свою историю от "реформы Пинеля". Снятие Пинелем цепей с психически больных, "No restraint" Д.Конолли, система "открытых дверей" в европейской психиатрии второй половины XIX в. - все это этапы гуманизации психиатрического дела. Общая тенденция, объединяющая названные этапы, нашла наиболее полное выражение в современной норме оказания психиатрической помощи - выборе "наименее ограничительной альтернативы". В соответствии с этическим принципом "не навреди" эта норма признает необходимость причинения пациенту вреда, но предполагает минимально возможную его степень. В свете названной нормы нуждается в коренном переосмыслении, в частности, предназначение психиатрического стационара. Его функцией должно быть не только лечение душевнобольных и изоляция тех из них, кто представляет опасность для себя или окружающих, но и удовлетворение множества разумных потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом гарантий их гражданских прав. Сами же меры изоляции могут применяться лишь в соответствии с формулой "минимальной достаточности". Согласно требованиям современной медицинской этики, применение мер изоляции и стеснения допустимо лишь при "включенном счетчике времени", при условии "этического мониторинга", непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Реальный опыт применения нормы "наименее ограничительной альтернативы" в психиатрии позволяет отдельным современным авторам формулировать предельный вариант своего рода категорического императива: "Никто не может быть изолирован на срок свыше нескольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов". Требование "наименее ограничительной альтернативы" в психиатрии является, как уже говорилось, конкретным выражением одного из принципов биоэтики - принципа "не навреди". Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей. Схематически ущерб и вред, которыми чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим видам: 1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк – от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром (например, в некоторых случаях экспертизы трудоспособности) до принудительного введения лекарств или принудительного кормления. 2. Социальные ограничения и запреты, которые прежде всего касаются выполнения психически больными отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности. 3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в психиатрическом стационаре ("на учете" в диспансере), психиатрические диагнозы, ставшие известными посторонним - все это становится в оценках обывателей "ярлыками", стигматизирующими психически больных, унижающими их человеческое достоинство, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации. 4. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм - конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д. В частности, в своей психотерапевтической работе психиатр не должен забывать об опасности нанесения пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей. 5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Нанесением вреда больному чренаты не только такие небезопасные методы исследования, как спинномозговая пункция, пневмоэнцефалография, контрастная ангиография и т.д., но и генетические, эпидемиологические методы исследования (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких родственников больного). Здесь уместно напомнить, что в истории терапии душевных болезней имеются самые разные страницы, в том числе и так называемая "механизированная психотерапия" немецких психиатров первой половины XIX в. Особо примечательны средства, причиняющие боль: жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигание железом, а то и просто применение плетки. Применение в целях лечения психических расстройств "механизированных методов", методов психохирургии, "шоковых" методов и последующий отказ от такой терапии или значительное сужение показаний к ней лишний раз подтвердили особую актуальность в психиатрии этического принципа "не навреди". Надо помнить, что современная практика применения психотропных лекарственных средств нередко сопровождается весьма серьезными побочными действиями - нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д. По разным данным, в 0,4 -14% случаев лечения нейролептиками развивается грозный "нейролептический синдром", который иногда становится причиной смерти пациентов. Область морали в собственном смысле есть область мотивации поступков, область нравственного выбора. Очевидно, что использование ограничения свободы и социальных санкций, применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии так же необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом "не навреди" больному, моральный выбор в таких условиях должен быть "выбором меньшего зла". Практическое действие данного принципа в работе врача-психиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное - от тяжести состояния больного. В отношении больных с тяжелыми психическими расстройствами (скажем, наличие психоза, олигофрении 2-ой и 3-ей степени) "меньшим злом" подчас оказывается причинение им не одного, а нескольких видов вреда - и изоляции, и недобровольного введения лекарственных средств, причем в таких дозах, когда побочные действия последних особенно велики, и т.д. Но при этом действия врача должны полностью соответствовать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение косвенного, "суррогатного" согласия больного на такого рода медицинское вмешательство. Например: после выхода из психоза больной одобряет решение врача, ставшее причиной его недобровольной госпитализации. Аналогичное одобрение выбора врача близкими больного может играть такую же роль лишь с учетом характера взаимоотношений между больным и его ближайшим окружением. По отношению к некомпетентным одиноким душевнобольным критерием оправданности таких решений врача является его совесть. В таких случаях действенным оказывается известное еще из Евангелия "золотое правило нравственности": "Итак, во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними, ибо в этом закон и пророки". Очевидно, что в данном случае "согласие" за больного дает сам врач, предварительно поставив себя на его место. Специфика врачебной тайны в психиатрии Врачебная тайна — это информация о самом факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья человека, о диагнозе и других сведениях, что были получены в ходе диагностики или лечения, что закреплено пунктом 61-м «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ». Закон предусматривает, что перечисленные сведения могут быть переданы сторонним лицам только с согласия пациента или же его опекуна, в том случае, если первый не достиг возраста 15 лет, либо признан (только в соответствии с решением суда) недееспособным. Законом о врачебной тайне регулируется не только поведение врачей, но и младшего медицинского персонала, провизоров и аптекарей, которые участвуют в рецептурном отпуске препаратов, лиц, которые могли получить подобного рода информацию в ходе обучения или стажировки. В каких случаях и кому может передаваться конфиденциальная информация о содержании диагноза и состоянии здоровья? Если человек не способен по причине собственного состояния здоровья выразить свою волю, но ему требуется обследование. Если существует угроза массовых отравлений, распространения инфекционных заболеваний и прочих поражений. В соответствии с запросами следственных органов и органов дознания или суда, если это необходимо при судебном разбирательстве или проведении следственных мероприятий. Если помощь оказывается несовершеннолетнему, то должны быть проинформированы его родители или другие законные представители. При наличии обоснованных предположений, что психическое расстройство наступило по причине нанесения вреда здоровью пациента в ходе противоправных действий. При необходимости проведения военно-врачебной экспертизы (по запросу военных комиссариатов). За несоблюдение врачебной тайны в психиатрии (и не только) лица (как частные, так и при исполнении профессиональных обязанностей, учреждения и организации — а последствия для последних гораздо строже) несут дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность. Закон допускает возможность сохранения конфиденциальности информации при оформлении листков нетрудоспособности. Нужно отметить, что по закону в больничном листе в любом случае не прописывается и не уточняется диагноз. При лечении психического заболевания или при нахождении на обследовании в психиатрической больнице может быть использован специальный штамп и/или печать, где не будет указано профиля организации (проще говоря, печать, где отсутствует слово «психиатрический» или «наркологический»). Кроме того, российское законодательство предусматривает оказание психиатрической помощи частными медицинскими учреждениями. В таком случае, дабы обезопасить себя, необходимо поинтересоваться, имеет ли конкретная частная клиника лицензию на право осуществления медицинской деятельности (так же важным является право на выдачу больничных листов). Обращение в частную клинику гарантирует оказание анонимной психиатрической помощи, поскольку даже указывать свои настоящие имя, фамилию или отчество не обязательно. Многих так же пугает при обращении в государственную психиатрическую больницу перспектива постановки на учёт в ПБ или ПНД, чего также можно избежать при обращении в частную психиатрическую клинику. Злоупотребления в психиатрии С особой остротой при рассмотрении этического принципа «не навреди» в психиатрии истает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала. Основным нормативным актом медицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией является «Гавайская декларация» ВПА. Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким - такова ее исходная позиция. Использование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений. Злоупотребления психиатрией как знанием могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. Уже стало общепризнанным, что в 60-е - 80-е гг. XX в. в московской школе отечественной психиатрии (а может быть, и среди других наших психиатров) получила распространение гипердиагностика шизофрении. С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы ошибочных врачебных диагнозов такого рода. Первая группа - это диагностические врачебные ошибки, понимаемые как «добросовестные заблуждения». Вторая группа - это случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. На VII Конгрессе ВПА (Афины, 1989 г.) в «Заявлении» Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера. Надо полагать, что здесь имелись и виду не только получившие широкую известность во всем мире дела правозащитников – «диссидентов» - биолога Ж. Медведева, генерала П. Григоренко и многих других, но и, так сказать, «локальные конфликты» граждан с представителями власти, заканчивавшиеся для первых недобровольной госпитализацией в психиатрическую больницу, хотя клинических оснований для этого не было. Моральная ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за судьбу своих пациентов, а также - ответственностью за престиж своей профессии. Гарантией верности врача-психиатра профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование следующей норме российского «Кодекса профессиональной этики психиатра»: «Диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе». К сожалению, в истории немало и других примеров «карательной психиатрии». В 1836 г. император Николай I, прочитав первое «Философическое письмо» П.Я. Чаадаева, объявил автора «сумасшедшим», на основании чего к философу были применены меры «медикополицейского надзора» - в течение года его ежедневно навещали врачи. Только «по особой милости царя» П.Я. Чаадаев не был посажен в сумасшедший дом. В XX веке германские психиатры оказались причастны к фашистским программам насильственной стерилизации и эвтаназии. Массовая форсированная стерилизация психически больных проводилась в фашистской Германии в 1936-1939 гг. А в 1939 -1941 гг. в заведениях, переоборудованных из больниц, десяткам тысяч человек после «критической оценки» их состояния и их болезни даровалась «мягкая смерть». Следует подчеркнуть, что приказ Гитлера, инициировавший акции эвтаназии, фактически положил начало и практике массовых убийств всех неугодных нацистскому режиму. В 60 - 80-х годах в Румынии, во время правления Чаушеску, в связи с партийными съездами, президентскими поездками или спортивными мероприятиями практиковалось насильственное помещение в психиатрические больницы не только душевнобольных, на тот момент не нуждавшихся в госпитализации, но и здоровых людей. Имели место тысячи случаев такого насильственного, клинически необоснованного интернирования в психиатрические больницы. Начиная с принятия ВПА «Гавайской декларации», как международные, так и национальные этико-правовые документы содержат конкретные положения и нормы, запрещающие под видом лечения, применение психиатрических средств в немедицинских целях (в частности, для наказания лиц, страдающих психическими расстройствами, или в интересах других лиц). Тем не менее в отечественной психиатрии вплоть до конца 80-х годов весьма нередко встречалось назначение сульфазина или нейролептиков не по клиническим показаниям, а в порядке наказания (допустим, за нарушение режима), - особенно красноречив факт зависимости назначаемой дозы медикамента от тяжести проступка. Сюда же следует отнести факты назначения снотворных, седативных средств - опять же не по клиническим показаниям, а, например, чтобы спокойнее прошло дежурство и т.п. Неудивительно, что «Гавайская декларация» была опубликована в нашей стране только в 1992 г. В настоящее время такое использование психиатрических средств и методов прямо запрещается ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи» и, конечно, осуждается как несовместимое с врачебной этикой в отечественном «Кодексе профессиональной этики психиатра». Рассмотрев злоупотребления психиатрией как знанием, перейдем к примерам злоупотребления психиатром своим профессиональным положением. Уже первый контакт психиатра с пациентом несет в себе возможность недобросовестного поведения врача. Далеко не случайно ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи» гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование, разумеется, не распространяется на случаи недобровольной госпитализации. Однако и здесь, если у больных сохранена ориентировка в окружающем и сознание не нарушено, по этическим соображениям сохранение психиатром инкогнито (по сути дела - обман пациента) неоправданно. С точки зрения этики психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациентом, использовать его труд. Допустим, лечащий врач хотел бы снять жилье, сдаваемое его пациентом, или нанять последнего для работы на своем дачном участке. Допустим также, что врач при этом соблюдает все требования закона и заботится о том, чтобы заключаемые договора соответствовали общепринятым требованиям «финансовой справедливости». Юридически обе сделки возможны (разумеется, если пациент в установленном законом порядке не признан недееспособным), однако они противоречат профессиональной этике психиатра. Мудрость этического запрета в таких случаях обнаруживается уже с житейской точки зрения: психически больные должны быть дополнительно защищены от угрозы ущемления их интересов, от покушения на их законные права. Этический запрет здесь как бы предупреждает возникновение бытовой ситуации, когда врач, снимающий квартиру больного, именно поэтому не будет торопиться с выпиской последнего. Если же этот аргумент в каком-то случае утратит свою силу (обычный случай: истинный врач просто не допустит, чтобы немедицинские соображения определяли решение вопроса о выписке больного), этический запрет продолжает действовать в силу одного лишь морального долженствования. То есть в силу того, что допущение (и тем более - моральное оправдание) имущественных сделок психиатра с пациентом или использования первым труда второго так или иначе подвергают эрозии идеал призвания медицины, оказывают деформирующее влияние на морально-этическую сторону взаимоотношений врача и пациента (врачей и пациентов вообще), «засоряют» моральную атмосферу медицинских учреждений. Важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотреблений психиатрией, является профессиональная независимость врача-психиатра. Проблема профессиональной независимости врача имеет как морально-этическое, так и социальное (в том числе правовое) измерение. В известной «Лиссабонской декларации о правах пациента» (1981 г.), в частности, говорится: «Пациент имеет право получать помощь врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных медицинских и этических решениях». В 1986 г. ВМА принимает «Декларацию о независимости и профессиональной свободе врача», где прямо говорится: «Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача». В «Гавайской декларации» ВПА этот вопрос тоже занимает важное место: «Если пациент или какая-то третья сторона требует от психиатра действий, противоречащих научным знаниям или этическим принципам, то психиатр должен отказаться от сотрудничества». В российском «Кодексе профессиональной этики психиатра» четко формулируется: «Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него -требовать юридической и общественной защиты». В Законе РФ «О психиатрической помощи» имеется ст.21 «Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи», одной из норм которой гарантируется свобода независимого мнения того или иного врача-психиатра, когда оно не совпадает с решением врачебной комиссии. Заключение В данной работе были рассмотрены история возникновения этики в психиатрии и особенности психиатрии как медицинской науки, обозначены такие определения, как порочность, юродство, блаженность, убогость и порочность; были освещены особенности взаимоотношения между врачом и пациентом в психиатрической практике; раскрыты принцип «не навреди» применительно к психиатрической практике, специфика врачебной тайны в психиатрии, а также вопросы злоупотребления в психиатрии. Список литературы 1. Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В. Введение в биоэтику. М.,1998 2. Лавриненко В. Н., РатниковВ. П. Концепции современного естествознания: Учебник для вузов. М.:ЮНИТИ, 1997 3. Мишаткина, Т.В. Биомедицинская этика. Учебно-методическое пособие. Минск: МГЭУ им. А.Д. Сахарова, 2007 4. Павлова Т. Н. Биоэтика в высшей школе. Киев, 1998 5. Юдин Б. Г. Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М., 1998 |