ЧМТ. ПСМТ, контроль початкового рівня знань. Контрольні питання до заняття 2 Які клінічні ознаки струсу головного мозку
 Скачать 36.83 Kb.
|
|
КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ДО ЗАНЯТТЯ 2 Які клінічні ознаки струсу головного мозку? Характерною клінічною ознакою стру су головного мозку є швидкий розвиток симптомів та їх регрес. Основу клінічної картини струсу головного мозку складають загальномозкові симптоми, провідним се ред яких є короткочасна (часто миттєва) втрата або потьмарення (порушення) свідо мості2. При цьому зберігаються реакції на больові подразники. Втрата свідомості при струсі головного мозку у дітей молодшого віку - велика рідкість1. У подальшому ко- роткочасна втрата свідомості переходить у стан оглушення. При цьому спостерігаються сонливість, млявість, байдужість до оточую- чих. Другою частою ознакою струсу головного мозку є нудота, іноді одноразове блювання, яке у грудних дітей може носити характер зригування. Іншими загальномозковими симптомами є головний біль1 2, запаморочення, шум у ву- хах, амнезія3 (ретро-, кон- або антероградна). Практично завжди при струсі головного мозку виявляють тимчасову, або несправжню, вогнищеву симптоматику (псевдовогнищеву симптоматику), що швидко змінюється, іноді регресує протягом першої доби. До таких симптомів відносять спонтанний горизонтальний ністагм, зникнення або ослаблення черевних рефлексів, легке, інколи асиметричне, зниження або пожвавлення сухожилкових рефлексів, слабкість конвергенції. При струсі головного мозку найбільшу діагностичну вагу мають специфічні для цього виду патології симптоми, наявність яких разом із анамнестичними даними, на фоні відсутності ознак вогнищевого ураження тканини головного мозку за даними КТ (МРТ), дає право поставити діагноз струсу головного мозку. До таких симптомів відносять: симптом Марінеску - Радовічі4, симптом Седана5, симптом Мана - Гуревича6. Чим може бути викликано стиснення головного мозку при закритій черепно-мозковій травмі? Основними причинами стиснення мозку при ЧМТ є: внутрішньочерепні гематоми, субдуральні гідроми, пневмоцефалія, \, чужорідні тіла в порожнині черепа, агресивний набряк, набухання головного мозку при забитті. Під гематомою слід розуміти таку кількість крові, яка може викликати синдром компресії та дислокації головного мозку. Розрізняють гострі гематоми – клінічне проявляються наростанням симптоматики в перші декілька діб після травмування, підгострі гематоми – клінічне проявляються в перші 2-3 тижні і хронічні гематоми, клінічна картина яких проявляється у більш пізні строки. Травматичні внутрішньочерепні гематоми характеризуються своєрідною фазністю неврологічної симптоматики у вигляді так званого «світлого» проміжку. За перебігом цей проміжок може бути класичним – явним, чи стертим – прихованим. Які додаткові методи дослідження необхідно застосовувати хворим із закритою черепно-мозковою травмою, їхня послідовність? ереважно застосовують сучасні методи нейровізуалізації: комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку; спіральну комп’ютерну томографію (СКТ); магнітно-резонансну томографію (МРТ) та позитронно-емісійну томографію (ПЕТ); також транскраніальну допплерографію, електроенцефалографію (ЕЕГ), ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини, позаочеревинного простору. Визначають гематокрит, кількість лейкоцитів, концентрацію гемоглобіну, глюкози, сечовини, креатиніну, білірубіну, натрію і калію у крові. Роблять аналіз крові та сечі на вміст алкоголю. Нині КТ голови є точним методом дослідження хворих з ЧМТ. За допомогою КТ можна встановлювати наявність, локалізацію і характер пошкодження кісток черепа, різні пошкодження головного мозку, інтенсивність, локалізацію, об’єм патологічних ділянок підвищеної (гематома, геморагічний Переважно застосовують сучасні методи нейровізуалізації: комп’ютернутомографію (КТ) головного мозку; спіральну комп’ютерну томографію(СКТ); магнітно-резонансну томографію (МРТ) та позитронно-емісійнутомографію (ПЕТ); також транскраніальну допплерографію,електроенцефалографію (ЕЕГ), ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини,позаочеревинного простору.Визначають гематокрит, кількість лейкоцитів, концентрацію гемоглобіну,глюкози, сечовини, креатиніну, білірубіну, натрію і калію у крові. Роблятьаналіз крові та сечі на вміст алкоголю.Нині КТ голови є точним методом дослідження хворих з ЧМТ. За допомогою КТ можна встановлювати наявність, локалізацію і характер пошкодженнякісток черепа, різні пошкодження головного мозку, інтенсивність,локалізацію, об’єм патологічних ділянок підвищеної (гематома, геморагічний забій) і зниженої щільності (ділянки ішемії, набряку мозку) та терміни внутрішньочерепного крововиливу. Які патоморфологічні й клінічні ознаки характерні для забою головного мозку? Забій головного мозку характеризується виникненням в паренхімі мозкуділянки некрозу з локальним або поширеним набряком. Супроводжуютьсямакроскопічними змінами мозкової речовини різного ступеня. При цьомувиділяють вогнищеві забої мозку і так зване дифузне аксональнепошкодження головного мозку. Структурною основою останнього є гострапервинна дегенерація аксонів, переважно підкорково-стовбурових відділівмозку, з витоком аксоплазми і утворенням аксональних «куль».Клінічні прояви забоїв мозку легкого ступеня мають спільні ознаки зіструсом мозку. На відміну від останнього при забоях мозку спостерігаютьсяпереломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи, що є безсумнівнимкритерієм забою головного мозку і в багатьох випадках — основноюдиференціально-діагностичною його ознакою. На відміну від струсу мозкумайже в половині випадків забоїв легкого ступеня комп’ютерна томографія(КТ) виявляє вогнища зниженої щільності мозкової речовини.При забоях мозку середнього ступеня свідомість після травми втрачається назначно довший термін (до 4–6 год). У неврологічному статусі переважаєвогнищева симптоматика (виражені розлади рухової, чутливої діяльності,порушення мови тощо). Закономірно спостерігаються переломи кістоксклепіння та основи черепа, поширені субарахноїдальні крововиливи. Задопомогою КТ у більшості (80–85%) випадків діагностують вогнищапідвищеної чи гетерогенної щільності мозкової речовини — вогнищагеморагічного забою головного мозку Забої мозку тяжкого ступеня супроводжуються втратою свідомості на строк від декількох діб до тижнів після травми. Характерною їх рисою є вираженість симптомів ураження стовбура мозку із порушенням життєво важливих функцій. При КТ знаходять багатовогнищеві пошкодження мозкової речовини, крововиливи у шлуночки та стовбур мозку. У яких випадках закритої черепно-мозкової травми люмбальна пункція є небезпечної? 1. Абсолютні: набряк або пухлина мозку (особливо в задній частині черепа). 2. Відносні: інфекції шкіри і тканин у ділянці запланованої пункції, вади розвитку хребта і спинного мозку (напр., дизрафія), розлади згортання (МНС [INR] >1,5 або АЧТЧ [APTT] >2 × ВМН, або кількість тромбоцитів крові <50 000/мкл); підозра на субарахноїдальний крововилив (в такому разі спочатку слід виконати КТ голови). Які клінічні ознаки характерні для епідуральних гематом, чим вони обумовлені? Епідуральні гематоми (ЕГ) развиваються при травмі голови різної інтенсивності, однак частіше порівняно нетяжкій. Типово ЕГ викликає травмуючий предмет з невеликою площею, коли він діє на нерухому або малорухому голову (удар палицею, пляшкою, камінцем, кулаком, ногою та ін.) або удар головою об нерухомий предмет (падіння з малої висоти на вулиці, з драбини, з коня, с велосипеда, внаслідок наїзду транспорту). Місцем прикладання травмуючого предмета частіше стає бокова поверхня голови, а саме скронева і нижньотім’яна ділянки. Епідуральні гематоми утворюються внаслідок кровотечі з гілок середньої оболонкової артерії, диплоетичних судин або розірваних синусів твердої мозкової оболонки й обмежуються границею однієї черепної кістки через приростання твердої мозкової оболонки до кісток черепа по лінії їх швів. У похилому віці тверда оболонка міцно зрощена з кістками черепа, тому епідуральні гематоми в цьому віці практично відсутні. Дуже часто епідуральні гематоми розташовані в місцях перелому черепа. Об’єм ЕГ сягає у середньому 80–120 мл. Для епідуральної гематоми є характерні клінічні ознаки: присутність симптому світлого проміжку; мідріаз та птоз на боці гематоми; пірамідна недостатність на боці протилежному гематомі. Епідуральні гематоми в 90% випадків супроводжуються переломом кісток черепа Які особливості клінічного плину субдуральних гематом? Методи діагностики й принципи лікування. Для субдуральної гематоми, на відміну від епідуральної гематоми, не є характерним симптом світлого проміжку. При субдуральній гематомі стан хворого прогресивно погіршується, поступово наростає загальномозкова та вогнищева симптоматики. Для субдуральної гематоми характерним є набряк мозку. Субдуральні гематоми мають гострий (поява симптомів до 3 діб), підгострий (від 3 до 14 діб) або хронічний перебіг (понад 14 діб). Тривалий перебіг СГ зумовлений ушкодженням невеликих вен, а також поширенням гематоми в субдуральному просторі, нерідко майже на всю півкулю мозку, що породжує тривалу компенсацію додаткового внутрішньочерепного об’єму. Гострі СГ, як звичайно, формуються в місці забою мозку, а тому їх клінічні прояви перекриваються симптомами забою мозку (особливо при тяжких забоях). У таких випадках важливу роль відіграє динамічне спостереження за хворим з погодинною реєстрацією гемодинамічних показників, пульсу, стану свідомості, вогнищевих і дислокаційних симптомів, погодинна оцінка стану хворого за шкалою Глазго. Для клінічних проявів СГ характерна наявність світлого проміжку, тривалість якого залежить від характеру гематоми і може бути завуальована через забій мозку. У клінічній картині СДГ тривалість світлого проміжку коливається від декількох годин - при гострих гематомах , при підгострих - до декількох днів та при хронічних - досягає декількох тижнів , місяців , а іноді кількох років . Одним з частих симптомів при СДГ є головний біль, частіше дифузного характеру з наявністю почуття розпирання, нерідко відзначається іррадіація головного болю в очні яблука, потилищо . В основному відзначається перевага розповсюдженої осередкової симптоматики , що поєднується з загальномозковою . Одним із симптомів , характерних для СДГ, є гомолатеральний мідріаз з наявністю млявої реакції зіниці на світло , а іноді й повною втратою. Нерідко відзначається наявність контралатеральної пірамідної недостатності, іноді відзначається двобічний пірамідний синдром, який обумовлений наявністю двобічних СДГ. При поразці домінантної півкулі спостерігаються мовні порушення – елементи сенсорної, амнестичної афазії, рідше моторної.Клініка гематоми супроводжується епілептичними припадками, частіше генералізованого характеру, з розвитком післянападового геміпарезу, симптомами зміщень, які визначають тяжкість перебігу процесу. Методи діагностики: 1. Загальний соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АД). 2. Неврологічний огляд. 3. КТ головного мозку в перші 60 хвилин (основний метод діагностики ТСГ). 4. Рентгенографія черепа в 2 проекціях. 5. ЕхоЕС (при відсутності КТ). 6. Визначення групи крові та резус-фактора 7. Загальний аналіз крові та сечі. 8. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Лікування: Обсяг та послідовність надання лікувальної допомоги залежать від клінічної фази, клінічної форми та розмірів гематоми. Як Ви розумієте термін«світлий проміжок»? Для якого виду закритої черепно-мозкової травми він характерний? Світлий проміжок — тимчасове покращення стану пацієнта після черепномозкової травми, за яким слідує різке погіршення. Може відзначатися при всіх гематомах. Проте світлий проміжок найбільш характерний для епідуральної гематоми, він відзначається у 20—50 % пацієнтів Укажіть особливості плину ЗЧМТ на тлі алкогольної інтоксикації. Посилення порушення свідомості та амнезії. Частіше виявляється посттравматична амнезія. - Лікворна гіпотензія та затруднення венозного відтоку після алкогольної інтоксикації. - Легка ЧМТ на фоні алкогольної інтоксикації характеризується більш тривалим порушенням свідомості. - При забоях мозку характерно раннє підвищення внутрішньочерепного тиску. - Повільний розвиток і зглаженість менінгеальних симптомів. - Схильність до судом. - Підвищення ризику дихальних порушень внаслідок западання язика та аспірації блювотних мас. - Здавлення головного мозку в поєднанні з алкогольною інстоксикацією протікає з стертим «світлим проміжком», швидким наростанням внутрішньочерепного тиску і ранніми дислокаційними порушеннями Яка клініка характерна для травматичних внутрішньо-шлуночкових гематом? Гострий, раптовий початок з вираженим головним болем. Оболонкові симптоми. Судомні напади. Підвищенням внутрішньочерепного тиску. Дислокацією серединних структур. Стовбурові і вегетативно-вісцеральними розлади порушеннями (апное, гіповентиляція, аритмія, брадикардія, зниження АТ, розлади терморегуляції). Метаболічні порушення (тяжка гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз, електролітні порушення), зниження гематокриту, ДВЗ-синдром. Наростаючий ціаноз чи «мармуровість» шкіри. Фокальні неврологічні симптоми (ністагм, косоокість, симптоми Грефе або Віллі) |