Тема 1. Поранення та пошкодження черепа, головного мозку, хребта та спинного мозку
 Скачать 390.84 Kb.
|
|
ПОРАНЕННЯ ТА ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗКУ, ХРЕБТА ТА СПИННОГО МОЗКУ. КЛАСІФИКАЦІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕПА. Пошкодження черепа і головного мозку підрозділяють на закриті і відкриті (поранення). До закритої черепно-мозковій травмі (ЗЧМТ) слід відносити пошкодження, при яких відсутні порушення цілісності покровів склепіння черепа чи маються поверхневі рани м’яких тканин без пошкодження апоневрозу. Переломи кісток склепіння черепа, без поранення м’яких тканин і апоневрозу, входять до числа закритих пошкоджень черепа. Відкриту черепно-мозкову травму (ВЧМТ) складають пошкодження при яких поранення м’яких тканин покровів черепа супроводжуються пошкодженням апоневрозу. При наявності переломів кісток черепа ВЧМТ в залежності від стану твердої мозкової оболонки підрозділяються на непроникаючі і проникаючі. При першому виді травми тверда мозкова оболонка залишається цілою, а при другій – вона пошкоджена (переломи основи черепа, які супроводжуються ліквореєй, кровотечею, витіканням мозкового детриту з носа, вуха чи в носоглотку, свідчить о порушенні герметичності черепної коробки і відносяться до відкритих проникаючих пошкоджень). Відкриті поранення могуть бути вогнепальними і невогнепальними. Пошкодження черепа підрозділяють за локалізацією (переломи склепіння й основи черепа) і виду (тріщина або лінійний перелом, вчавлений, скалковий). Виділяють слідуючи клінічні форми ВЧМТ: 1. Поранення м’яких тканин черепа. 2. Відкриті непроникаючі поранення (без порушення цільності твердої мозкової оболонки головного мозку). 3. Відкриті проникаючі (з ушкодженням кісток основи черепа або порушенням цілісності твердої мозкової оболонки ). За локалізацією як відкрита так і ЗЧМТ підрозділяються на пошкодження : лобної, потиличної, скроневої, тім'яної ділянок . Згідно рішенням 3-го з’їзду нейрохірургів ( м. Рига, 1982) виділяють шість клінічних форм закритої ЧМ (ЗЧМТ): 1. Струс головного мозку (СГМ). 2. Забій головного мозку легкого ступеня (ЗГМЛС). 3. Забій головного мозку середнього ступеня (ЗГМСС). 4. Забій головного мозку важкого ступеня (ЗГМТС). 5. Стиснення головного мозку на фоні забою головного мозку. 6. Стиснення головного мозку без супровідного його забою За стороною ушкодження підрозділяються на: справа, зліва, двостороннє, кульове; За характером стиснення головного мозку: 1.Гематомою (епідуральною, субдуральною, внутрімозковою, внутрішньошлунковою). 2. Гігромой . 3. Пневмоцефалією. 4. Гострим набряком головного мозку. 5. Стисненням кістковими уламками або сторонніми тілами. За ступенем важкості ЧМТ підрозділяється на: Легку ЧМТ - струс головного мозку, забій головного мозку легкого ступеня важкості, поранення м’яких тканин і закриті переломи черепа без ознак забою головного мозку. Середнього ступеня важкості - забій головного мозку середнього ступеня важкості. Важку ЧМТ - забій головного мозку важкого ступеня, усі види стиснення головного мозку, відкриті проникаючі поранення черепа . Вогнепальні поранення черепа в свою чергу підрозділяються по виду снаряда , що ранять - кульові, осколочні, сталеві кульки, стрілки і др. За характером раневого каналу: сліпі, дотичні, крізні, рікошетуючі, діаметральні, сегментарні, радіальні. За кількістю поранень - одиничні, багаточисельні, поєднанні. За видом перелому кісток : неповна, повний, лінійний (тріщина), роздрібнений, дірчастий, уламковий. В залежності від умов вибухового пораження Б.В.Гайдар і Ю.А.Шулєв (1994) виділяють 4 головних варіанту бойового використання вибухових приладів, які відображають суть поражаючої дії вибуху на людину: 1). Пошкодження в ближчий зоні вибуху у відкритому кон турі при відсутності контакту постраждалого з вибуховим приладом. 2). Вибухове пораження при прямому кантакті постраждалого у відкритому контурі. 3). Заброньовані вибухові пораження при подривах людей на фугасах або мінах в бронетехниці. 4). Вибухове пораження у закритому контурі при вибухах снарядів в бронетехниці або спорудах. КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ. Стан свідомості : звичайна свідомість, оглушення, сопор і кома. Звичайна свідомість характеризується наявністю адекватної реакції постраждалого на любе подразнення, повною орієнтацією в місті, часу, особистості. Хворий виконує завдання інструкцій, зберігає мовний контакт. Оглушення буває двох ступенів: помірне і глибоке. При помірному оглушенні - порушення свідомості при збережені обмеженого мовного контакту на фоні підвищеного порогові сприяння зовнішніх показників: команди виконуються правильно, але звичайно уповільнено, складно, очі відчиняються спонтанно або на голос, рухова реакція на біль активна. Постраждалий в стану глибокого оглушення виконує лише прості команди, вони не спроможні орієнтуватися в часі, місті, особистості, загальмовані. Стан загальмованості може супроводжуватися з руховим збудженням. Відповіді односкладові по типу “да” – “ні”. Реакція на команди слабка. Сопор - глибоке гноблення свідомості зі зберіганням координації захисних реакцій: патологічна сонливість, не виконання команд, рухова реакція на біль порушена. зіничні, кореальні, глотковий рефлекси збережені. Очі відкриваються тільки на сильні подразники (крик, біль). Контроль за функціями органів миски порушений. Життєві функції збережені ( частота серцевих скорочень, розмір артеріального тиску, частота дихання). Кома - виняток свідомості з повною втратою сприйняття і зникнення ознак психічного життя хворого - у хворого відсутні реакції на зовнішні подразники. Зіничні, рогівкові рефлекси збережені. Контроль за функціями органів миски порушене. По вагомості кома підрозділяється на три стадії: помірна, глибока і позамежова. При помірній комі спостерігаються захисні рухи на болючу подразник, які не координуються при відсутності реакцій на другі зовнішні подразники. Очі на біль не відчиняються. Зіничні і рогівкові рефлекси не порушені, сухожильні рефлекси збережені. Визначаються рефлекси орального автоматизму, патологічні рефлексі ступні. Ковток порушене. Дихальна і серцево-судинна діяльність стабільна. Глибока кома відрізняється відсутністю будь-яких реакцій на любе подразнення (біль, звук). М’язовий тонус може бути підвищеним чи зниженим. Шкірні, рогівкові сухожильні, зіничні рефлекси пригнічені чи відсутні. Виражене порушення дихання і серцево-судинної діяльності. Для позамежної коми характерні двостороннє розширення зіниць, нерухомість яблук ока, м’язова атонія. Критичні порушення вітальних функцій: розлад ритму і частоти подиху, виражена тахікардія, зниження систолічного артеріального тиску до 60 мм рт ст. Найбільш поширеним в світі є уніфікована оцінка порушення свідомості по шкалі мозкової коми по Глазго (Табл. 1). Таблиця 1 Шкала неврологічної оцінки коми (Глазго)
Стан важкості визначається по кількості балів: 12-15 – задовільний 9-11 - важкий 6-8 - дуже важкий 4-5 - критичний 3-0 -терміновий (смерть мозку) У відповідності з класифікацією свідомості по шкалі Глазго в балах виділяють: Ясна свідомість – 15 Помірне оглушення – 13-14 Глибоке оглушення – 11-12 Сопор – 8-10 Помірна кома – 6-7 Глибока кома – 4-5 Термінальна кома - 3 Для діагностики ЧМТ важливе значення має також знання основних синдромів черепно-мозкової травми: синдром загальномозкових розладів, синдром осередкового випадання функції мозку, синдром стовбурових розладів і синдром рухових порушень. Синдром загальномозкових розладів - порушення свідомості до оглушення, головна біль, нудота, блювання, загальмованість, загальна слабість, підвищена роздратованість на світло і шум, менінгиальні знаки ( ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга, Брудзинського.) Синдром осередкового випадання функції мозку це синдром обумовлений пошкодженням будь якої ділянки мозку (чітко осередкові симптоми спостерігаються після того, як зникнуть загальномозкові симптоми, вернеться свідомість і припиняться стовбурові явища). Синдром стовбурових розладів. Даний синдром обумовлений пошкодженням діенцефальної або мезоенцефало-бульбарної ділянок. Синдром рухових порушень. Клінічні прояви рухових порушень у гострому періоді ЧМТ різноманітні і відповідають різноманітність механізмів, що забезпечують рухові акти. Виділяют дві форми струсу головного мозку: Струс головного мозку з незначними клінічними проявами, характеризується коротчасною (5-10 хвилин) втратою свідомості, швидким виходом постраждалого з стану оглушення, відсутністю скарг на головну біль , відсутністю вегетативних і неврологічних явищ. Струс головного мозку з вираженими клінічними проявами, який відрізняється більш довгою утратою свідомості (20-30 хвилин), поступовим виходом з стана загального оглушення, постійними головними болями. У таких постраждалих чітко виражені вегетативні порушення, а іноді і слабка осередкова неврологічна симптоматика. В клінічному перебігу струсу головного мозку на сучасному етапі розглядають три періоди: гострий, проміжний і віддалений, кожний з яких характеризується особливостями клінічного перебігу. Гострий період – проміжок часу від моменту травми мозку до стабілізації на рівні порушених функцій мозку. Тривалість гострого періоду при струсі головного мозку – до 2-х тижнів. Проміжний період – час від стабілізації порушених травмою загальномозкових, вегетативних, загальних функцій організму до їх повного зникнення чи часткового зникнення. При струсі головного мозку проміжний період триває до 1-1,5 місяців. Віддалений період після струсу головного мозку починається після завершення проміжного. Стійкої осередкової неврологічної симптоматики при струсі головного мозку немає. Черепно-мозкова травма викликає пошкодження не тільки нервових елементів, але і судин головного мозку, його оболонок. Ушкодження судин супроводжується внутрішньочерепними крововиливами різного виду. По локалізації розрізняють наступні види внутрішньомозкових крововиливів: эпідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові, субарахноідальні і внутрішньошлункові. Перші три види крововиливів характеризуються обмеженим, локальним скупченням крові, що викликає здавлювання мозку різного ступеня, тобто являють собою внутрішньочерепні гематоми. Субарахноідальні крововиливи спостерігаються переважно при ЗГМ. При внутрішньошлункових крововиливах кров послідовно заповнює їх порожнину, а потім і субарахноідальний простір головного і спинного мозку. Причиною такого крововиливу є травматичне ушкодження судинних сплетень (первинний крововилив) або прорив крові в порожнину шлуночка внутрішньомозковою, розташованою паравентрикулярно гематоми (вдруге обумовлене крововиливи). Субдуральні і эпідуральні гематоми в залежності від часу клінічного прояву після травм підрозділяються на гострі, що виявляються протягом перших трьох діб, підгостри - у проміжок часу від 4 до 21 доби і хронічні, клінічна картина яких виявляється в більш пізні терміни після травми. Внутрішньочерепні гематоми супроводжуються високою летальностью, так при гострих вона складає 60%, при підгострих – 20%, при хронічних – 10%. Класична картина травматичної внутрішньочерепної гематоми характеризується наступною динамікою. Безпосередньо після травми в клініці в більшості постраждалих виявляються комоціонно - контузійне явища: у ряду хворих на перший план виступають симптоми струсу, в інших - симптоми ЗГМ. У 50% спостережень період комоціонно - контузійне явища зміняється періодом “мнимого благополуччя”, світлим проміжком (період схованого плину гематоми). У цей період відзначається поліпшення стана хворих іноді з відновленням свідомості, зменшенням виразності загальномозкової симптоматики. Однак у багатьох постраждалих із важкої ЧМТ, контузіонний синдром переходить без короткочасного поліпшення в синдром вдавлення мозку. ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПОРАНЕНЬ ЧЕРЕПА. Клінічна картина (ВЧМТ) перебуває з місцевих ознак ушкодження черепа (головного мозку) - мозковий детрит, ліквор, кісткові уламки в рані і залежить від характеру ушкодження головного мозку і його стовбурних утворень. Поруч із місцевими розладами кісток черепа і мозку, велике значення має одночасно виникаючий струс або забій головного мозку. При проникаючих черепно-мозкових пораненнях у клінічному протіканні виділяють 5 періодів (гострий), період ранніх реакцій і ускладнень, період ліквідації ранніх ускладнень, період пізніх ускладнень і період віддалених слідств. Початковий (гострий) період тривалістю до 3-х діб. Перевага загально-мозкової симптоматики і стовбурові розлади. В рані спостерігаються зміни характерним дією об’єкта що ранить - первинний травматичний некроз м’яких і мозкової тканин, гематоми. Осколочні поранення як правило викликають більш порушення мозкової тканини, чим кулеві поранення. В перші дні після поранення нерідко з’являються внутрішньомозкові гематоми, розвитком набряку і набрякання головного мозку . Другий період - період ранніх реакцій і ускладнень починається з 3-4 доби і триває біля місяця. Характеризується набряком, набряканням головного мозку переважно навколо рани, зменшенням загальномозкової симптоматики і наростанням вогнищевої У цей період виникають інфекційні ускладнення (лептоменінгіт, енцефаліт). Третій період – період ліквідації ранніх ускладнень і обмеження інфекційного вогнища. Період ліквідації ранніх ускладнень триває від місяця і до 3-4-х місяців. Характеризується формуванням рубця, обмеження і ліквідації інфекційних процесів. Четвертий період – період пізніх ускладнень – починається на 3-4 місяць після травми. Тривалість періоду до 2-3 лет. При сприятливому перебігу цього періоду відбувається остаточне формування рубця і ліквідація ускладнень попереднього періоду. У декількох хворих можливі спалахи інфекції з нагноєнням мозкового рубця, утворенням абсцесу мозку, гнійній нориці, остеомієліту кісток черепу. П’ятий період – період віддалених наслідків – починається через 2-3 роки після перенесеної травми і продовжується багато років. Він характеризується процесами висхідної і низхідної дегенерації нервових волокон, наявністю осередкового арахноідіта або арахноідіта який злипається, змінами психіки, наявністю дефектів кісток черепа, водянки головного мозку, епілептіформені припадки і т.п. Види вогнепальних переломів: неповний, лінійний, утиснений, роздріблювальний, дірчастий і уламчатий . Неповний перелом характеризується пошкодженням однієї пластини черепа. Лінійний перелом (тріщина) частіше з’єднає два дефекту. При вогнепальної ЧМТ властиві скалкові злами, з великими кістковими уламками, розділені зяючими тріщинами, що переходять на підставу черепа. Вдавлені переломи бувають імпрессівними (воронкоподібне вдавлення уламку і депресійними (рівномірне вдавлення всього кісткового уламку в порожнину черепа (характеризуються забоєм підлеглою мозкової речовини. Гострі кісні відламки можуть поранити судини, синуси, мозок). Дірчасті переломи характеризуються невеликими дефектами черепа, глибоким зміщенням кісткових відламків і сторонніх тіл. Дірчасті переломи можуть бути сліпими, крізними і схилові. Роздрібні переломи характеризуються великим фрагментуванням кісток з утворюванням крупних кісткових уламків. При роздрібних переломах може бути екстракраніальне зміщення кісткових фрагментів з деформацією склепіння черепа Важливу роль у діагностиці ЧМТ грає рентгенографія черепа, єхоэнцефалографія, ЯМР томографія. ПХО. Первинне хірургічне опрацювання в залежності від термінів її проведення діляться на ранню, відстрочену і пізню. Первинне раннє нейрохірургічне опрацювання робиться в ранні терміни до 24 годин після поранення. Відстрочене первинне нейрохірургічне опрацювання проводиться в терміни до 48 годин. Пізнє первинне нейрохірургічне опрацювання робиться в терміни більш 48 годин і до розвитки раневої інфекції . Первинна хірургічна обробка не проводиться пораненим з порушенням вітальних функцій і при наявності великих поранень, несумісних з життям (термінальні стани). При травматичному шоку в передопераційному періоді проводиться протишокова терапія. Пораненні в комі оперуються в тих випадках, коли важкість їх стану обумовлена наростаючою компресією головного мозку. Хірургічне опрацювання черепно-мозкових ран робиться пошарово. Поверхово обробляються всі шари рани - рани покривів черепа, кісткові ушкодження, ушкодження твердої мозкової оболонки і рана мозку. Консервативне лікування складається в залежності від важкості і виду ЧМТ. Основу лікувальної тактики при струсі головного мозку складає спокій і лікувально - охоронний режим. Перші дні обов’язково треба знаходиться в ліжку. Після лікування в стаціонарі треба ще знаходиться вдома на протязі 7-10 дів. Симптоматична терапія направлена на зменшення головної болі, запаморочення, психомоторного збудження, поганого сну, підвищеної дратівливості. Організація і зміст хірургічної допомоги на етапах медичної допомоги. ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА. Проводиться в осередках масових поразках чи на місті пригоди. Вона передбачає накладання асептичної пов’язки при ВЧМТ, боротьба з наружною кровотечею і асфіксією: придається бічне стабілізоване положення, очищення ротової пустоти від сторонніх тіл, введення дихальної трубки ТД. Пораненим, що знаходяться без свідомості введення розчину промєдолу і дача усередину антибіотиків не потрібна. ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА. Боротьба з асфіксією (штучна вентиляція легень за допомогою апарату ДП - 02, інгаляція кисню за допомогою апарату КІ-4, постраждалому придається бічне стабілізоване положення. ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ ПЕРШОЇ ЛІКАРСЬКОЇ ДОПОМОГИ. Евакуація поранених у голова повинно проводиться в положенні лежачи, при можливості в спеціальне лікувальну установу. Внутрішньовенна інфузія розчинів не проводиться і при порушенні свідомості не вводяться наркотичні аналгетики. Забороняється застосування розчину морфія, оскільки він пригнічує центр подиху. Тимчасове припинення зовнішньої кровотечі проводиться за допомогою сдавлюючій пов’язки, прошивання і лігування судин, що кровоточать. Пораненим з ознаками стовбурових розладів внутрішньом’язево вводиться розчини кордіаміну - 4,0, кофеїну - 1,0, ефедріну - 5%-1,0. глюкози 40%- 40,0. При психомоторному збуджені вводиться 3%-1,0 фенозепаму, 2,0 - 2% розчину аміназіну. Проводиться профілактика раневої інфекції шляхом внутрішньом’язевого введення 0,5 стрептоміцину, 0,5 пеніціліну і 0,5 правцевого анатоксину. Коли є вираженні розлади дихання чи постійне затікання крови і слізі в трахею (при переломах кісток основи черепу чи при пораненнях кісток скелету обличчя) з ознаками механічної асфіксії виконується трахеостомія. КВАЛІФІКОВАНА ХІРУРГІЧНА ДОПОМОГА. При медичному сортуванні виділяють групу поранених, що підлягають оперативному лікуванню лише за життєвими показниками (продовжуюча зовнішня кровотеча, наростаюча компресія головного мозку). ПХО черепно-мозкової рани перебуває з 3 основних етапів опрацювання рани м’яких тканин черепа, трепанація кістки в області перелому черепа, опрацювання головного мозку і твердої мозкової оболонки (рис.1).   а б в  г д Рис. 1. Етапи ПХО черепно-мозкової рани: а- висічення рани м'яких тканин, б – трепанація кістки, в- промивання ранового каналу, г – висічення країв твердої мозкової оболонки, д – накладання тривалої пов'язки типу Микулича. У умовах військового часу і при масивному поступленні потерпілих із струсом головного мозку виділяються : Потерпілі в який струс мозку з незначними клінічними проявами (короткочасна 3-5 хвилин утрата свідомості, головна біль ). Ця категорія потерпілих залишається в команді виздоровляючих. Або евакуюється на слідуючий етап у положенні лежачі. Потерпілі, які мають струс головного мозку з вираженими клінічними проявами (утрата свідомості до 30 хвилин), виражена амнезія і загальномозкові симптоми. Ці постраждалі вимагають тільки неврологічного лікування в шпиталі і евакуацію в лежачім положенні. Поранені в череп і головний мозок на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги розділяють на три групи: - поранені з зовнішньою кровотечею , із наростаючою компресією головного мозку направлять в операційну; - поранені які знаходяться в агональному стані направляють в палатку для агонуючих і проведення симптоматичної терапії; -останні поранені евакуюються в передову госпітальну базу. Поранені, які перенесли операцію на черепі з проникаючим пошкодженням нетранспортабельні протягом 14-21 день, але автотранспортом можуть бути евакуйовані в 2-3–х добовий строк. З струсом головного мозку з вираженими клінічними проявами - у спеціалізований неврологічний госпіталь; з ушкодженням м’яких тканин черепа, але без осередкової симптоматики - у госпіталь для легко поранених; всі останні поранені з відкритими ушкодженнями черепа направляються у спеціалізований нейрохірургічний госпіталь для поранених в голову, шию, хребет. СПЕЦІАЛІЗОВАНА ХІРУРГІЧНА ДОПОМОГА. Спеціалізований нейрохірургічний госпіталь для поранених у голова, шию, хребет створюється на базі військового польового хірургічного госпіталю з наданням йому нейрохірургічної групи з загону спеціалізованої медичної допомоги (СМД). Склад нейро-хірургічної групи (СМД): начальник нейрохірург; старший ординатори- нейрохірург, лор-хірург, окуліст-хірург, невропатолог, зубний технік-1, 2 старші операційни сестри і 3 операційни сестри. Всього - 12 чоловік. У госпіталі розгортається приймально-сортувальне відділення, діагностичні відділення. Нейрохірургічне відділення розгортається на 100 ліжок, стоматологіче відділення - на 60 ліжок, офтальмологічне відділення - на 30 ліжок, лор-відділення - на 30 ліжок. На етапі спеціалізованої допомоги є можливість виконувати слідуючи діагностичні дослідження: рентгенографію черепу в 2-х проекціях, ехоенцефалографію, каротідну ангіографію, пневмоенціфалографію, спинномозкову пунцію. КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРАНЕНЬ І ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ. В мирний час спинальна травма носить переважно закритий характер і виникає в автокатастрофах (30%), при падіннях з висоти (25%) і заняттях спортом (12%), особливо при пірнанні в воду з висоти. Вогнепальні пошкодження хребта і спинного мозку відносяться до важкої травми опорно-рухового апарата і по даним Великої Вітчизняної війни складали біля 2,5 % усіх поранень. Відповідно до загально прийнятої класифікації всі ушкодження хребта і спинного мозку розділяються на закриті і відкриті. Поранення хребта і спинного мозку розрізняють: по виду снаряду що ранить (ножеві, кульові, осколочні і ін); по характеру раневого каналу (сліпі, наскрізні, дотичні). Всі поранення хребта розділяють на проникаючі (з порушенням цілості кісткової стінки хребтового каналу), непроникаючі в просвіт хребтового каналу і паравертебральні (куля проходить поза хребта, але спроможна пошкодить спинний мозок силою бічного поштовху) (рис. 2).  Рис. 2. Типи розташування ранових каналів при вогнепальному пораненні хребта та спинного мозку: I – наскрізні, II - сліпі, III - дотичні, IV – непроникаючі, V – паравертебральні. В свою чергу травми спинного мозку розділяються на струс, забій, сдавлення і повний анатомічний перерив, а по рівню – на пошкодження шийного, грудного, поперекового і і крестцового відділів. Серед пошкоджень хребта важливо виділяти слідуючи типи поранення: -з повним порушенням провідності спинного мозку чи корешків кінського хвосту; -з частковим порушенням провідності; -без неврологічних порушень Порушення провідності може бути обумовлено струсом, забієм, гематомієлієй (крововиливом травматичного походження в сіру речовину на протязі декількох сегментів), здавленням і розчавлюванням спинного мозку на різних рівнях. В групі закритої травмі розглядаються пошкодження зв’язкового апарату, переломи тіл позвонків (компресійні, лінійні, скалкові, компресійно-скалкові), переломи дужок і відростків, переломо-вивіхи і багаточисленні пошкодження хребта. Істотне практичне значення має поділ переломів хребта на стабільні і нестабільні. Останні виникають при спільному ушкодженні в передньому і задньому відділах хребта. Переломи хребта можуть бути з ушкодженням і без ушкодження спинного мозку і корінців спинно - мозкових нервів. Струс спинного мозку являється фунціонально зворотною формою. Забій спинного мозку може приводить до його часткового ушкодження або анатомічних перерву. Здавлення спинного мозку може бути обумовлене кістковими уламками хребта епі- і субдуральною гематомою, набряком і набряканням спинного мозку. Відкриті пошкодження хребта можуть бути вогнепальними і невогнепальними, проникаючими і непроникаючими при котрих пошкоджується стінка хребтового каналу і тверда мозкова оболонка спинного мозку. Ці травми також можуть супроводжуватися частковими ушкодженнями або анатомічними перервами спинного мозку. КЛІНІЧНЕ ПРОТІКАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ. ГОСТРИЙ ПЕРІОД. Продовжується 2-3 доби. На фоні важкого стана пораненого відмічається наявність болій в області хребта. Зниження сили м’язів і обмеження активних рухів у суглобах рук і ніг до повного їхнього паралічу, розлад чутливості і функції тазових органів. Зазначені симптоми пояснюються не тільки анатомічними ушкодженнями спинного мозку. скільки розлитим його струсом в клітках і синапсах у відповідь на травму. Для струсу спинного мозку типово повне зникнення неврологічних порушень терміном до 3-5 діб. РАННІЙ ПЕРІОД продовжується 2-3 тижні. Забій головного мозку в ранньому періоді супроводжується синдромом повного порушення провідності, що проявляється в'ялим паралічем м’язів з утратою сухожильних рефлексів, випадіння всіх видів чутливості до низу от рівня ушкодження і розладом функцій тазових органів. У цьому періоді можуть проявляться інфекційні ускладнення з боку сечовивідних шляхів, оболонок мозку, внутрішніх органів грудей і живота. ПРОМІЖНИЙ ПЕРІОД продовжуються 2-3 місяці. У цей період встановлюється наявний ступінь ушкодження спинного мозку. При часткових ушкодженнях функція мозку починає поступово відновлюватися. При повному ушкодженні спинного мозку в’ялий параліч м’язів кінцівок змінюється спастичним з появою , а потім посиленням тонусу м’язів. Також відновлюється рефлекторне сечовиділення. Ушкодження кінського хвосту супроводжується справжнім нетриманням сечі (постійне відділення сечі краплями). Одним із частих і небезпечних ускладнень цього періоду являються трофічні порушення у виді пролежнів і трофічних язв. У рані можуть утворюватися рубці, розривається арахноїдит, менінгіт, епідуральні абсцеси. Прогресує інфекція з боку сечовиводчих шляхів, органів грудей і живота, що нерідко призводить до загибелі хворих. ПІЗНІЙ ПЕРІОД триває більше 3 місяців. У цей період йде відновлення нервової провідності елементів спинного мозку, що збереглися. ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ. Діагноз установлюється на даних анамнезу та результатів клінічного обстеження. Перша задача неврологічного огляду точно визначити рівень розладу (втрати) чутливості і активних рухів. Можливі розвиток слабості або повного параліча рук, ніг з однією або обох сторін, а також порушення дихання. Збереження хоч би мінімальної здібності до довільних рухів може свідчити про сприятливий прогноз. Рентгенологічне дослідженню належить найважливіша діагностична роль ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПРИ ТРАВМАХ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ. Багато які постраждалі з так званими “хлистовими” пошкодженнями хребта відчувають біль в шиї. У них може визначатися місцеве напруження м'язів при повній відсутності неврологічних, рентгенологічних симптомів. У таких випадках обмежуються призначенням постільного режиму, аналгетиків і зігріваючих компресів. Імобилизацію підтримують за допомогою полегшеного коміра Шанца, що накладається на 1 - 2 тижня. Постраждалі з переломами і дислокаціями в шийному відділі хребта лікують при допомозі витяжіння незалежно від характеру і протяжності мозкових пошкоджень або майбутнього оперативного втручання. Виключення складають переломи поперечного або остистого паростка, які мають потребу лише в іммобілізації комірною шиною або шийною розтяжкою. Найбільш надійна і ефективна тракція за череп за допомогою спеціальної скоби. Консервативне лікування переломів і дислокацій в грудному і поперековому відділах хребта проводять на ліжку з твердою поверхнею (підкладний щит). Шийна тракція не потрібна, якщо пошкоджені хребці, починаючи з рівня Тh11 і нижче. При локалізації переломів на рівні Th12 - L1 показана тракція таза (за нижні кінцівки). Репозиція дислокаційнних зміщень в грудному і поперековому відділах досягається шляхом тривалого перебування на постелі в горизонтальному положенні на спині на реклинаційному валику під систематичним рентгенологічним контролем. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ. Оперативне втручання з приводу спинномозкових травм роблять для досягнення наступних основних цілей: декомпресія спинного мозку і його корінців; відкрита репозиція і фіксація кісткових структур хребта; хірургічна обробка проникаючого поранення. До хірургічного лікування приступають в різні терміни, але в більшості випадків не раніше повної ліквідації шоку і стабілізації життєвих функцій. При втручаннях на шийному відділі хребта скелетне витяжіння, інші варіанти зовнішньої фіксації підтримують як по ходу, так і після завершення операції. наростаючі неврологічні розлади з вірогідною компресією на спинний мозок кістковими врагментами або пошкодженими тканинами. Сформульовані слідуючи покази для хірургічного лікуванняя пошкоджень хребта і спииного мозку: - нарастаючі неврологічні порушення при підозрі компрессією на спинний мозок кістковими фрагментами або пошкодженними тканинами; - частковий або повний блок спинномозкового простору, встановлений при допомозі мієлографії і інших методів; - виявлення на рентгенограмах фрагментів кістки, виступаючих в просвіт спинномозкового каналу; - переломи і дислокації хребта, незмінювані консервативними прийомами протягом 12-18 годин, на фоні виявленої або компресії спинного мозку, що підозрюється або його корінців; - пошкодження конуса спинного мозку або кінського хвоста, коли вони навіть не супроводяться явищами компресії. У останньому випадку мета операції складається у видаленні розірваної тканини, згустків крові, накладенні швів на пошкоджені корінці рухальних нервів. Вважається доцільним оперувати як можна раніше багатьох постраждалих, навіть якщо у них відсутні ознаки компресії мозку. Такий активний підхід виправдовує операцію завдяки можливості, що створюється своєчасно евакуювати гематому, під контролем зору усунути зміщення кісткових структур і, що особливо важливо, міцно стабілізувати хребет, дозволяючи активно вести післяопераційний період, систематично повертати хворі і тим самим уникнути пролежнів. При відкритих пошкодженнях хребта і спинного мозку невідкладна операція показана у разі проникаючого характеру поранення і наявності чужорідних тіл в просвіті спинномозкового каналу. Виконана в ранні терміни хірургічна обробка рани дозволяє в подальшому уникнути рубців причини постійних болів і наростаючих атрофічних пошкоджень нервових освіті. Внутрішня стабілізація хребта при його переломах може бути завершальним етапом операції, але може бути і самостійним свідченням до неї. До стабілізації прибігають у разах загрози подальшої дислокації нестабільних переломів і вивихів хребта. Кульові і осколкові поранення кісткових структур рідко стають причиною нестабільних переломів хребта і, отже, не вимагають відкритої репозиції і фіксації. Стабілізація хребта може комбінуватися з його декомпресія або здійснюватися без неї. Вдаються до методів передньої або задньої стабілізації. Для стабілізації грудного відділу рекомендують застосовувати стержень Харрінгтона, металоостиосинтез стяжками Цивьяна, або пластинами ЦІТО; гвинти кріплять на 3 хребці вище і на 3 нижче пошкодженого; застосовують і інші конструкції (фіксатори, стяжки, дріт). Завдяки здавленню по задній лінії, що проводиться стержнем, стяжка знімає натягнення по передній поверхні хребта в зоні зламаного хребця. Металеві конструкції підлягають видаленню через 6 - 8 міс. При деяких формах пошкодження одночасно з внутрішньою потрібно зовнішня іммобілізація хребта на період 6 - 8 тижнів, поки не наступить міцна консолідація перелому. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ СУПУТНІХ ПОРУШЕНЬ. Спинномозкові пошкодження небезпечні рядом ускладнень, які самі але собі можуть приводити до летального виходу. До їх числа відносяться гостра діхальна недостатність, емболія легеневої артерії, порушення обміну і місцевої трофіки тканин основи для розвитку обширних глибоких пролежнів, уроінфекція, а також стрес-виразки шлунково-кишкового тракту, паралітична непрохідність кишечника. Більшість перерахованих ускладнень легше попередити, ніж вилікувати. ОРГАНІЗАЦІЯ І УТРИМАННЯ ХУРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ТРАВМАХ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ. Травму хребта потрібно запідозрити по таких її ознаках, як локальна хворобливість і місцева рігідність м’язів порушення кісткових контурів і деформація хребта; в деяких випадках реєструють крепитацію. Іммобілізацію при переломах хребта необхідно провести в тому ж положенні, в якому виявлений потерпілий (допустима легка тракція голови в нейтральній позиції перед іммобілізацієй шийного відділу, що зменшує здавлення спинномозкових структур, та сприяє відновленню неврологічних функцій). Тракція показана і у разах розвитку первинної тетраплегії з високим рівнем втрати чутливості. Постраждалі з підозрою на пошкодження хребта підлягають іммобілізації на щиті безпосередньо на місці випадку. Тільки в такому положенні їх можна транспортувати в лікувальну установу. Для безпосереднього приміщення на щит необхідна участь 2 -3 чоловік, щоб обережно підняти потерпілого в суворо горизонтальному положенні. У системі первинної реанімаційний допомоги абсолютний пріоритет належить відновленню дихання. При пошкодженнях спинного мозку у верхньошийному відділі потрібна рання дихальна підтримка в зв'язку з порушенням нервового контролю міжреберних м'язів і діафрагми. При пошкодженні нижньо - шийних сегментів спинного мозку міжреберні м'язи паралізуються, але діафрагма функціонує. Обтураційна непрохідність дихальних шляхів на грунті накопичення секрету ліквідують за допомогою повторних аспірацій. Витягання постраждалих з пошкодженням хребта і спинного мозку з транспортних коштів і води заслуговує спеціальної згадки. Потрібно підкреслити, що збереження функції спинного мозку, а іноді самому життю потерпілого на місці випадку грає більшу роль, ніж задача швидкої доставки його в стаціонар. Передусім при витяганні потерпілого необхідно повністю попередити будь-які рухи хребта. Особливу увагу обертають на шийний відділ. Голову і шию постійно і міцно втримують в одному положенні, для чого спеціально виділяють одну людину з числа, що надають допомогу. У цей час інші члени бригади займаються витяганням тулуба і кінцівок. Далі хворого укладають на щит. Доцільно мати щит спеціальної конструкції, що дозволяє фіксувати тіло і голову ременями, що при ганні з води необхідні екстрені заходи по обсушенню і зігріванню потерпілого. У ході транспортування належить постійно підтримувати проходимість дихальних шляхів. При відсутності щита потерпілого потрібно укласти на носилки в положенні на животі. Іммобілізація при грудній і поперековії локалізації пошкодження хребта досягається за допомогою щита. Перша медична допомога заключається в накладанні асептичної пов’язки, внутрішньом’язевого введення 2,0-2% розчину промедолу, данням усередину 0.2 доксицикліну гідрохлоріду з аптечки медичної індівідуальної. Особливістю надання перший медичної допомоги являється забезпечення обережної евакуації, по можливості дбайливо. Слід використовувати носилки з твердою підбивкою. Лише в крайніх випадках припустимо переносить пораненого на м’яких носилках, але в лежачому положенні на животі. На етапі першої лікарської допомоги основну увагу приділяють транспортної іммобілізації, тимчасовому припиненні зовнішньої кровотечі, протишоковим заходам (дихальні, серцево-судинні аналептики, внутрішньовенне введення поліглюкіну, наркотичних аналгетиків, оксигенотерапія), профілактиці раневої інфекції. Особисту увагу приділяють катетерізації сечового міхура при затримці сечі. Не один з поранених у хребет не повинен бути евакуйований без катетерізації сечового міхура. При виявленні спмннальних порушень проводять катетерізацію сечового міхура і заміряють об'єм сечі. Як і на інших етапах надання невідкладною допомоги, пріоритетне значення належить заходам по створенню адекватного дихання. При критичному рівні падіння артеріального тиску (нижче за 80 - 75 мм рт. ст.), показано введення адреноміметиків (мезатон, эфедрін, або допамін краплинно внутрішньовенно на 400 мл. полиглюкину). У гострому періоді спиннальної травми існує підвищений ризик зупинки серця в процесі аспірації мокроти і слизу з дихальних шляхів (ваго-вагальний рефлекс). Про схильність до цього ускладнення свідчить брадикардія. Зупинці серця більш схильні потерпілі з тетраплегієй. Для профілактики серцевої зупинки необхідно вводити атропін. Як засіб стабілізації гемодинаміки при надходженні потерпілого починається введення кортикостероідів. Виявлена корисність кортикостероідів як кошти, поліпшуючі відновлення неврологічних функцій спинного мозку. Спочатку вводять ударну дозу метілпреднізолону (внутрішньовенно 125 мг) або дексамєтазону, а потім переходять на систематичні внутрішньом'язові ін'єкції через кожні 6 години протягом 1 -2 тижнів. На етапі кваліфікованій хірургічній допомоги проводиться диференційована терапія травматичного шоку. Пораненим з кровотечею з рани і рясною спинальною лікворією, виконується ПХО з остаточним припиненням зовнішньої кровотечі або з декомпресивною ламінектомією, якщо сдавлення спинного мозку. Всіх останніх поранених евакуюють у спеціалізований госпіталь для поранених у голова, шию, хребет. Тут проводиться рентгенологічне обстеження (оглядову рентгенографія хребту в 2-х проекціях, пневмомієлографію, контрастну мієлоренгенографію, вертеброангіографію). Встановлюються показники до ламінектомії. Рання декомпресивна ламінектомія виконується при закритих пошкодженнях хребта і спинного мозку при синдромі зчавлення спинного мозку. Супровідним наростаючим блоком лікворного простору, гострими корінцевими болями, гострим висхідним набряком шийного відділу спинного мозку. У післяопераційному періоді особливе значення мають заходи щодо попередженню пролежнів, ускладнень з боку органів грудей і живота. |