|
|
Корешок медицинского свидетельства о рождении
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ №103/у -08
СЕРИЯ __________ №______
Дата выдачи ___________________________г .
1. Ребенок родился: число _______, месяц ______________, год _______, час __________, мин. ___________
2. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область _____________________________ район ________________________________
город (село) _________________________ улица ____________________________дом _______________ кв. __________
5. Местность: городская 1 , сельская 2
6. Пол: мальчик 1 , девочка 2
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
|
Код формы по ОКУД ______________________
Медицинская документация
|
Наименование медицинской организации
адрес ___________________________________________________________
Код по ОКПО____________________________________________________
Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность_____________________________________________________
адрес____________________________________________________________
|
|
Учетная форма №103/у-08
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от «26» декабря 2008 г. №782н
|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _______ №_____
Дата выдачи ________________________________ г.
1. Ребенок родился: число______, месяц _________________, год ______ , час _______, мин. _______
Мать
|
Ребенок
|
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________
________________________________________________________
3. Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число месяц год
|
4. Место постоянного жительства (регистрации):
республика, край, область ______________________________
район ________________________________________________
город (село) __________________________________________ улица ___________________________ дом______ кв. ______
5. Местность: городская 1 , сельская 2
6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1 , не состоит в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3
|
11. Фамилия ребенка ___________________________________ _______________________________________________________
12. Место рождения:
республика, край, область ______________________________
район _______________________________________________
город (село) _________________________________________
13. Местность: городская 1 , сельская 2
14. Роды произошли:
в стационаре 1 , дома 2 , в другом месте 3 ,
неизвестно 4
15. Пол: мальчик 1 , девочка 2
|
Оборотная сторона
|
7. Роды произошли: в стационаре 1 , дома 2 , в другом месте 3 , неизвестно 4
8. ________________________________________ _________________________ __________________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
выдавшего медицинское свидетельство)
9. Получатель ___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
«_____»______________ 20 .... г. Подпись получателя ___________________________________________
7. Образование:
профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 ,
среднее 3 , начальное 4 ;
общее: среднее (полное) 5 , основное 6 , начальное 7 ;
не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9
8. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ; не была занята в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 , безработные 9 , прочие 10 .
9  . Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) недель
1 0. Которым по счету ребенок был рожден у матери
|
1 6. Масса тела при рождении г
1 7. Длина тела при рождении см
18. Ребенок родился:
при одноплодных родах
при многоплодных родах: которым по счету
число родившихся
|
19. Лицо, принимавшее роды:
врач-акушер-гинеколог 1 , фельдшер, акушерка 2 , другое лицо 3
20. ________________________________________ ____________________________ ________________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
заполнившего медицинское свидетельство)
Руководитель медицинской организации,
врач, занимающийся частной практикой
|
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
Печать |
|
|
Скачать 127.2 Kb.