Мед. свидетельство о рождении. Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме 103у 98 серия
Скачать 46 Kb.
|
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ № 103/у – 98 СЕРИЯ ___ № __________ Дата выдачи «____» ________________ ________г. Наименование учреждения здравоохранения________________________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача _______________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) ___________________ __________________ район _______________________, город – 1, село – 2 ______________________ улица _______________________________________ дом _______________ кв. ___________________ 3. Дата рождения матери: год ___________, месяц ___________________, число _________________ 4. Национальность матери _______________________________________________________________ 5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2 6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3 среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже - 6 7. Дата родов: год _______, месяц __________________, число ________, час _______, мин. _______ 8. Место родов_________________________________________________________________________ в стационаре, на дому, в другом месте 9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2, не определен – 3 10.Ребенок родился при сроке беременности ___________________________ недель 11.Которые по счету роды ________________________________________________ 12.Которая по счету беременность _________________________________________ 13.Который по счету родившийся ребенок у матери __________________________ 14.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4 15.Масса ребенка при рождении ________________ г. Рост ребенка при рождении ____________ см. 16.Оценка по шкале Апгар ________________________ 1 мин., ________________________ 5 мин. 17.Критерии живорождения: дыхание – 1, сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3, определенные движения произвольной мускулатуры – 4. ---------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------------------------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИСЕРИЯ _____ № __________ Дата выдачи «____» ________________ ________г. 1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) ___________________ __________________ район _______________________, город – 1, село – 2 ______________________ улица _______________________________________ дом _______________ кв. ___________________ 3. Дата рождения матери: год ___________, месяц ___________________, число _________________ 4.* Национальность матери ______________________________________________________________ 5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2 6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3 среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6 * заполняется по желанию заявителя оборотная сторона ф.103/у-98
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________________ подчеркнуть ---------------------------------------------------------- Линия отреза -------------------------------------------------------------- 7. Дата родов: год _______, месяц __________________, число ________, час _______, мин. _______ 8. Место родов_________________________________________________________________________ в стационаре, на дому, в другом месте 9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2 10.Который по счету родившийся ребенок у матери__________________________________________ 11.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4 12.Врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________________________________ Ф.И.О. и подпись выдавшего свидетельство о рождении Печать учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о рождении или частнопрактикующего врача К сведению родителейВ соответствии со ст. Федерального Закона “Об актах гражданского состояния” регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения. |