Главная страница
Навигация по странице:

  • Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 7.

  • МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

  • _________________________

  • Свидетельство о смерти. Корешок медицинского свидетельства о смерти


    Скачать 106 Kb.
    НазваниеКорешок медицинского свидетельства о смерти
    АнкорСвидетельство о смерти
    Дата23.09.2022
    Размер106 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаmed-svidetelstvo-o-smerti.doc
    ТипДокументы
    #692938


    КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

    К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08

    СЕРИЯ __________ №_________

    Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г.

    (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)

    (подчеркнуть)

    серия________ №______ «___» ______________20___ г.
    1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

    2. Пол: мужской 1 , женский 2

    3. Дата рождения : число______, месяц _______________, год___________

    4. Дата смерти : число ______, месяц _______________, год ___________, время _______________

    5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область
    район _____________________ город _______________________ населеленный пункт

    улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.

    6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5

    Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

    7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________

    8. Место рождения

    9. Фамилия, имя, отчество матери





    Министерство здравоохранения и социального развития

    Российской Федерации




    Код формы по ОКУД ___________________

    Наименование медицинской организации

    _________________________________________________

    адрес ____________________________________________

    Код по ОКПО _____________________________________

    Для врача, занимающегося частной практикой:

    номер лицензии на медицинскую деятельность ____________

    адрес _______________________________________________




    Медицинская документация

    Учетная форма № 106/у-08

    Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

    от ««26» декабря 2008 г. №782н


    МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

    СЕРИЯ ____________ №______

    Дата выдачи «_____"»_______________ _______ г.

    (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

    серия __________№___ «___» __________ 20___ г.

    1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

    2. Пол: мужской 1 , женский 2

    3. Дата рождения : число ________, месяц _______________, год _________

    4. Дата смерти : число ________, месяц ________________, год _________, время ________________

    5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область
    район _____________________ город _______________________ населенный пункт

    улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.

    6. Местность: городская 1 , сельская 2

    7. Место смерти: республика , край, область

    район _____________________ город ________________________ населенный пункт

    улица ______________________________________________ дом __________________________ кв.

    8. Местность: городская 1 , сельская 2

    9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 .

    10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 ,
    переношенный (42 недель и более) 3 .

    11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
    масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2 , дата рождения матери _______________ 3 , возраст матери (полных лет) ___________ 4 ,
    фамилия матери __________________________ 5 , имя ____________________ 6 , отчество ______________________ 7

    12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 , не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3 .

    13.* Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 ,
    основное 6 , начальное 7 ; не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 .

    14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие

    специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ;

    не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 ,

    безработные 9 , прочие 10 .

    15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ; самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8 .

    _________________________

    * В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.

    Оборотная сторона

    10. Причины смерти:

    Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

    Код по МКБ-10


    I. а)_________________________________________________________________________________


    _______________













    .







    (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)







    б)_________________________________________________________________________________

    _______________










    .







    (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)







    в)_________________________________________________________________________________

    _______________










    .







    (первоначальная причина смерти указывается последней)







    г) _________________________________________________________________________________

    _______________










    .







    (внешняя причина при травмах и отравлениях)







    II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или

    патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

    (название, дата)



    ____________________________________________________________________________________

    _______________










    .







    11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .

    12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4

    13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись

    14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________

    «_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________
    16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)


    17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 .

    18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ,

    (фамилия, имя, отчество)

    должность ______________________________________________________________________________________________________ ,

    удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

    19. Причины смерти:

    Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

    Код по МКБ-10



    I. а)_________________________________________________________________________________


    _______________













    .







    (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)







    б)_________________________________________________________________________________

    _______________










    .







    (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)







    в)_________________________________________________________________________________

    _______________










    .







    (первоначальная причина смерти указывается последней)







    г) _________________________________________________________________________________

    _______________










    .







    (внешняя причина при травмах и отравлениях)







    II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или

    патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

    (название, дата)



    ____________________________________________________________________________________

    _______________










    .







    20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .

    21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 .

    22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________

    Руководитель медицинской организации,

    частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________

    (подпись) (фамилия, имя, отчество)

    Печать




    23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

    «___» ___________ 20 ___ г. _____________________________ _____________________________________________

    (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)


    написать администратору сайта