Свидетельство о смерти. Корешок медицинского свидетельства о смерти
 Скачать 106 Kb.
|
|
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08 СЕРИЯ __________ №_________ Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия________ №______ «___» ______________20___ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 2. Пол: мужской 1 , женский 2 3. Дата рождения : число______, месяц _______________, год___________ 4. Дата смерти : число ______, месяц _______________, год ___________, время _______________ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область район _____________________ город _______________________ населеленный пункт улица _______________________________________________ дом _________________________ кв. 6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________ 8. Место рождения 9. Фамилия, имя, отчество матери 
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ____________ №______ Дата выдачи «_____"»_______________ _______ г. (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) серия __________№___ «___» __________ 20___ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 2. Пол: мужской 1 , женский 2 3. Дата рождения : число ________, месяц _______________, год _________ 4. Дата смерти : число ________, месяц ________________, год _________, время ________________ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область район _____________________ город _______________________ населенный пункт улица _______________________________________________ дом _________________________ кв. 6. Местность: городская 1 , сельская 2 7. Место смерти: республика , край, область район _____________________ город ________________________ населенный пункт улица ______________________________________________ дом __________________________ кв. 8. Местность: городская 1 , сельская 2 9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 . 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 , переношенный (42 недель и более) 3 . 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2 , дата рождения матери _______________ 3 , возраст матери (полных лет) ___________ 4 , фамилия матери __________________________ 5 , имя ____________________ 6 , отчество ______________________ 7 12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 , не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3 . 13.* Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 , основное 6 , начальное 7 ; не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 . 14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 , безработные 9 , прочие 10 . 15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ; самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8 . _________________________ * В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей. Оборотная сторона
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 . 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись 14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________ «_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________  16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 . 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) , (фамилия, имя, отчество) должность ______________________________________________________________________________________________________ , удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 . 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 . 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________ Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать  23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. «___» ___________ 20 ___ г. _____________________________ _____________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача) |