нарушение гемостаза. Кровотечение способно возникнуть изза нарушения любого процесса, задействованного в образовании гемостатической пробки и ее стабилизации. Тромбоз
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Гемостаз и его нарушения. Гемостазиопатии. • Нарушения механизма нормального гемостаза клинически проявляются или кровотечением, или тромбозом. • Кровотечение способно возникнуть из-за нарушения любого процесса, задействованного в образовании гемостатической пробки и ее стабилизации. • Тромбоз может быть или следствием чрезмерной активации гемостатического механизма, или результатом нарушения его регуляции. Стадии активации свертывания крови, приводящие к образованию агрегатов фибрина и тромбоцитов, одинаковы как при образовании гемостатической пробки, так и при образовании тромба. Основное различие – их локализация. Гемостатическая пробка формируется вне сосуда, а тромб – внутри него. Патология гемостаза. Нарушения гемостаза ведут к серьезным клиническим последствиям. Дисбаланс в одном направлении может сопровождаться чрезмерным кровотечением, в другом – образованием патологического тромба. Гемофилия Тромбоз Тромбоз Процесс прижизненного свертывания крови в просвете сосуда или в полости сердца. Причины: • Изменения сосудистой стенки • Изменения свойств крови • Расстройства кровотока Виды тромбов: • Белые (состоят из тромбоцитов, лейкоцитов, фибрина) • Красные (состоят из тромбоцитов, лейкоцитов, фибрина и эритроцитов) • Смешанные (имеют белую головку и красный хвост) • Пристеночные (уменьшают просвет сосуда) • Обтурирующие (закрывают просвет сосуда) Тромбоз Эмбол – свободно циркулирующая твердая, жидкая или газообразная масса, расположенная внутри сосуда и переносимая кровью в отдаленные места. Тромбоэмболия – перенос с током крови оторвавшихся фрагментов или целых тромбов. Геморрагические диатезы – это группа заболеваний, характеризующихся повышенной кровоточивостью Геморрагические диатезы Повышенная кровоточивость может быть результатом: • патологии кровеносных сосудов • качественной и количественной недостаточности тромбоцитов • дефицита факторов свертывания • дефекта фибринолиза (чрезмерный фибринолиз) Патология сосудистой стенки 1. Дефекты сосудов наследственного характера представляют собой структурную патологию сосудистой стенки (например, аномалия коллагена). • Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (локальное расширение капилляров). На коже появляются ярко-красные или бордовые пятна. Кровотечения из слизистой кишечника приводят к глубокому дефициту железа. • Синдром Элерса-Данло (наследственный дефект коллагена, как следствие нарушена агрегация тромбоцитов) • Синдром Марфана (врожденная патология соединительной ткани) • Несовершенный остеогенез (болезнь «хрустального человека», недостаток коллагена или нарушение его качества) • Болезнь Фабри (лизосомная болезнь накопления, сфинголипидозы, дефицит фермента альфа-галактозидазы, отложение в стенках сосудов) Патология сосудистой стенки 2. Приобретенные дефекты сосудистой стенки (результат воспалительных или иммунных нарушений, поражающих кровеносные сосуды – сосудистые пурпуры). Причины: • Инфекции (бактериальные, вирусные, риккетсиозы) • Васкулиты (геморрагический, СКВ, лекарственные средства, пищевые продукты) • Атрофические изменения (старческая пурпура, лечение глюкокортикоидами, цинга, моноклональные гаммапатии, амилоидоз) • Прочие (склонность к образованию синяков, аутосенсибилизация к эритроцитам, жировая эмболия) Геморрагическая сыпь при лекарственной аллергии Геморрагическая сыпь при СКВ Геморрагический васкулит. Обильная геморрагическая сыпь Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Патология тромбоцитов. Дефекты тромбоцитов: • Изменение их количества – тромбоцитопения (менее 100 х 10 9 /л) • Изменение качества тромбоцитов – тромбоцитопатия Приобретенные нарушения тромбоцитов встречаются гораздо чаще врожденных. Классификация и этиология качественных дефектов тромбоцитов и белков плазмы Врожденные нарушения А. Дефицит / недостаточность мембранных гликопротеинов: • Тромбастения Гланцмана (отсутствие или дисфункция мембранного рецептора фибриногена и ГП IIb – IIIa, нарушено «сшивание» тромбоцитов при участии фибриногена, что необходимо для их агрегации) • Синдром Бернара-Сулье (дефект мембранного комплекса ГП Ib – основного рецептора для фактора Виллебранда, нарушается адгезия тромбоцитов к сосудистому субэндотелиальному матриксу, клинически напоминает болезнь Виллебранда) Б. Врожденные аномалии белков плазмы: • Болезнь Виллебранда (врожденные нарушения адгезии тромбоцитов и тромбоцитарной мембраны, недостаточность или качественная аномалия белкового комплекса фактора Виллебранда – фактора VIII) – смешанный тип врожденных нарушений • Наследственная афибриногенемия В. Недостаточность гранул: • Дефицит плотных гранул (тромбоциты не содержат гранулярного АДФ) • Дефицит пула α-гранул (синдром серых тромбоцитов) – тромбоцитопения 60 – 100 х 10 9 /л, крупные циркулирующие тромбоциты – дефект «упаковки» продуктов синтеза в зарождающиеся α-гранулы развивающихся мегакариоцитов • Первичные дефекты высвобождения гранул (дефицит циклооксигеназы, дефицит тромбоксансинтетазы) Морфологические особенности тромбоцитов в мазке периферической крови при некоторых врожденных тромбоцитопатиях. Тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье. Гигантские тромбоциты в мазке крови. Синдром серых тромбоцитов. Гигантские тромбоциты, лишенные α-гранул. Агранулярные тромбоциты. Классификация и этиология качественных дефектов тромбоцитов Приобретенные нарушения А. Вторичные дефекты высвобождения гранул: • Вызваны приемом лекарственных препаратов (например, аспирином) • Уремия (токсический эффект, качественные дефекты тромбоцитов) • Врожденный порок сердца с цианозом Б. Недостаточность гранул: • Вследствие дисфункции стволовых клеток (миелопролиферативные нарушения, миелодисплазия, острый лейкоз) • В связи с частичной активацией (ДВС, экстракорпоральное кровообращение) В. Нарушение взаимодействия между тромбоцитарной мембраной и белками внеклеточного матрикса: • Парапротеинемии • ДВС Тромбоцитопении Патогенетическая классификация тромбоцитопений Продуктивные тромбоцитопении Тромбоцитопении разведения Тромбоцитопении распределения Тромбоцитопении потребления • Апластическая анемия • Приобретенная амегакариоцитарная тромбоцитопения • МДС • Острый лейкоз • Цитотоксическая при химиотерапии • Лучевая терапия • Дефицит В 12 и фолиевой кислоты • Циклическая тромбоцитопения • Прием лекарственных препаратов и др. • Вирусная инфекция (редко, когда вирус обладает прямым цитотоксическим действием на костный мозг – ВИЧ, гепатит С, парвовирус 19, Эпштейн-Барр) • Массивное кровотечение • Спленомегалия • Иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых и детей • Индуцированная лекарственными препаратами (гепарин, золото, хинидин) • Посттрансфузионная пурпура • Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура / гемолитико- уремический синдром • ДВС • Эклампсия / HELP – синдром • Злокачественные новообразования Клинические признаки продуктивной тромбоцитопении • Тромбоциты нормального размера, значительные кровотечения • Лейкоэритробластоз в мазке периферической крови (наличие слезоподобных ядросодержащих эритроцитов, ранних предшественников лейкоцитов) свидетельствует о миелофтизе – инфильтрации костного мозга злокачественными клетками • Циркулирующие бласты подтверждают наличие лейкоза • Другие цитопении с умеренным эритроцитарным макроцитозом (или без него) является признаком дисфункции стволовых клеток (например, аплпстическая анемия, МДС – миелодиспластический синдром или амегакариоцитарная тромбоцитопения) • Гиперсегментация нейтрофилов с выраженным эритроцитарным макроцитозом характерны для дефицита В 12 или фолиевой кислоты Дифференциальный анализ проводят исключительно при исследовании костного мозга. Клинические признаки тромбоцитопении потребления • Наличие крупных тромбоцитов или мегакариоцитов в мазке периферической крови • Отсутствие сильного кровотечения • Наличие сочетанной микроангиопатической гемолитической анемии (ДВС, гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) • Сочетание тромбоцитопении с аутоиммунными заболеваниями у молодых женщин • У детей предшествующая вирусная инфекция, бактериальная кишечная инфекция Нарушения коагуляционного гемостаза. Наследственные коагулопатии. В основе большинства коагулопатий лежит дефицит какого-либо одного фактора свертывания, чаще всего фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда) или IX (гемофилия В). Прочие наследственные коагулопатии – редкость. Гемофилия А и гемофилия В наследуются сцеплено с полом Основные проявления тяжелой гемофилии: • массивные кровоизлияния в суставы, обычно в коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные, реже в остальные. Сильная боль, сустав опухает, болезнен при пальпации, кожа над ним горячая. • Деминерализация кости. Разрушение суставного хряща. • Травматические и спонтанные кровоизлияния в мягкие ткани. • Гематомы в мышцах и фасциальных пространствах. • Кровоизлияния в забрюшинное пространство • Спонтанные внутричерепные кровоизлияния Болезнь фон Виллебранда. • Нарушение синтеза фактора Виллебранда, который служит переносчиком фактора VIII и обеспечивает адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосудов. • Характерны кровотечения при травмах и операциях. Основные лабораторные показатели гемостаза при наследственных коагулопатиях Показатель Гемофилия А Гемофилия В Болезнь Виллебранда Время кровотечения В норме В норме Увеличено Протромбиновое время В норме В норме В норме АЧТВ Увеличено Увеличено Увеличено Тромбиновое время В норме В норме В норме Активность ф. VIII Снижена В норме Снижена или в норме Антиген фактора Виллебранда В норме В норме Снижен Ристоцетин-кофакторная активность ф. Виллебранда В норме В норме Снижена Активность ф. IX В норме Снижена В норме Нарушения коагуляционного гемостаза. Приобретенные коагулопатии. Дефицит витамина К Болезни печени Лечение непрямыми антикоагулянтам и • ДВС - синдром Ингибиторные коагулопатии Прочие • Геморрагическая болезнь новорожденных • Обструкция желчных путей • Нарушение всасывания витамина К • Печеночная недостаточность – дефицит ф. V, XI, XII, XIII, фибриноген и разнообразные нарушения функций тромбоцитов. • нарушение синтеза вит. К-зависимых факторов Передозировка непрямых антикоагулянтов – антагонистов витамина К • Тяжелые инфекции, сепсис • Злокачественные новообразования, острый промиелоцитарны й лейкоз • Акушерская патология • Аллергические реакции, анафилактический шок, переливание несовместимой крови • Обширное повреждение тканей и др. • Появление АТ к фактору VIII или другим факторам свертывания. Обычно появляются после родов, СКВ и злокачественных опухолях, в пожилом возрасте • Моноклональные гаммапатии • Лечение гепарином, тромболитиками • Массивные переливания крови Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) Причины ДВС-синдрома многочисленны и разнообразны. Происходит: • Распространенное повреждение эпителия • Агрегация тромбоцитов • Выброс в кровь прокоагулянтов • Внутрисосудистое отложение фибрина • Потребление факторов свертывания и тромбоцитов • Одновременно могут возникнуть кровотечения и множественные тромбозы Синдром развивается очень быстро, встречается менее тяжелая, хроническая форма. Стадии ДВС-синдрома: • Стадия I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов • Стадия II – переходная (коагулопатия потребления без активации фибринолиза) • Стадия III – гипокоагуляция (коагулопатия потребления с активацией фибринолиза) • Стадия IV – восстановительная (остаточные тромбозы и блокады сосудов) Основные лабораторные показатели гемостаза при приобретенных коагулопатиях. Число тромбоцитов Протромбиновое время АЧТВ Тромбиновое время Болезни печени Снижено Увеличено Увеличено В норме (изредка увеличено) ДВС-синдром Снижено Увеличено Увеличено Увеличено значительно Массивное переливание крови Снижено Увеличено Увеличено Увеличено Гепаринотерапия В норме (изредка снижено) Слегка увеличено Увеличено Увеличено Ингибиторные коагулопатии В норме В норме или увеличено Увеличено В норме Классификация геморрагических диатезов по типу кровоточивости • Гематомный (при гемофилии А и В) – обширные болезненные кровоизлияния в п/к клетчатку, мышцы, суставы • Петехиально-пятнистый, синячковый, микроциркуляторный (при тромбоцитопении/патии, гипо - /дисфибриногенемии, дефиците II, V, X факторов) – несимметричные полиморфные кровоизлияния в кожу и слизистые от точечных петехий до обширных экхимозов (до 5 см), «цветение» синяков («шкура леопарда»), чаще на животе, боковых поверхностях туловища, голенях, иногда на лице, конъюнктиве Петехиально-пятнистый тип кровоточивости Гематомный тип кровоточивости Классификация геморрагических диатезов по типу кровоточивости • Гематомно-синячковый (при дефиците ПИ, XIII фактора, тяжелой форме болезни Виллебранда, ДВС- синдроме, передозировке антикоагулянтов) – преобладают петехиальные кожные высыпания в сочетании с обширными кровоизлияниями в мягкие ткани, забрюшинными, субсерозными, за исключением суставов • Васкулитно-пурпурный (при геморрагическом васкулите) – геморрагическая кожная сыпь, часто симметричная, в местах сдавления кожи (поясом, носками, бедер и ягодиц в местах сидения), часто с эритематозным ободком, элементы в виде волдырей и пузырьков багряного вида, геморрагии на коже цвета «винных пятен». Есть также абдоминальная и почечная форма • Ангиоматозный (болезнь Рандю-Ослера)- рецидивирующие кровотечения из расширенного сосуда одной локализации Типы кровоточивости при различных гемостазиопатиях. Геморрагические диатезы. Болезнь Рандю-Ослера. Ангиоматозный тип кровоточивости. Болезнь Шенляйн-Геноха. Геморрагический васкулит – системное асептическое Воспаление сосудов микроциркуляторного русла. Преимущественное поражение кожи, суставов, ЖКТ и почечных клубочков. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Типы кровоточивости при различных гемостазиопатиях. Геморрагические диатезы. Кровоизлияние в забрюшинное пространство. Гемофилия А. Экхимоз на месте кровоизлияния в мягкие ткани правого предплечья. Болезнь фон Виллебранда. ДВС-синдром. Геморрагическая сыпь на руке представлена плотными, сливающимися между собой элементами. Типы кровоточивости при различных гемостазиопатиях. Геморрагические диатезы. Печеночная недостаточность. Кровоизлияние в подкожную клетчатку плеча после незначительной травмы. При обследовании выявлены дефициты протромбина и факторов VII, IX, X, дисфибриногенемия. Ингибиторная коагулопатия. Обширное кровоизлияние в мягкие ткани руки, обусловленное присутствием в крови ингибиторов фактора VIII. План обследования при геморрагических диатезах 1. Оценка типа и характера кровоточивости, провоцирующих факторов и сроков появления геморрагий после них, возраста в дебюте заболевания, семейного анамнеза 2. Клинический анализ крови 3. Длительность кровотечения (увеличена – при патологии сосудисто-тромбоцитарного звена; в норме – при коагулопатиях) 4. Коагулограмма • Время свертывания (увеличено – при коагулопатиях, тромбоцитопатиях) • АЧТВ (удлинено – при дефиците плазменных факторов свертывания, гемофилии, болезни Виллебранда) • ПВ (повышено – при дефиците витамина К, факторов II, V, VII, X, приеме антикоагулянтов) • ТВ (удлинено, вместе с ПВ– при ДВС-синдроме, сепсисе, гепаринотерапии ) План обследования при геморрагических диатезах 5. Иммунологические исследования (выявление аутоантител к тромбоцитам, плазменным факторам, фактору Виллебранда, иммунограмма, уровень криоглобулинов) 6. Определение уровня VIII фактора 7. Определение функциональной активности тромбоцитов 8. Исследование костного мозга (миелограмма, трепанобиоптат) • общая клеточность (снижена – при апластических анемиях, метастазах, гемобластозах в терминальной стадии; повышена – при гемобластозах) • число мегакариоцитов (снижено – при апластических анемиях, вторичных гипоплазиях, гемобластозах; повышено – при тромбоцитопенической пурпуре) Оценка сосудисто-тромбоцитарного звена Резистентность сосудистой стенки: • Проба щипка (щипок кожи под ключицей – появление петехий через 24 часа) • Проба жгута Румпеля-Лееде (манжетой тонометра 90-100 мм рт.ст. на 5 минут, затем после снятия манжеты через 5 минут подсчитывают количество петехий на предплечье в круге диаметром 5 см) Клинико-лабораторные исследования: • Определение количества тромбоцитов на гематологическом анализаторе (в норме 150-400), их размера, формы, оценка морфологии тромбоцитов в окрашенном мазке крови • Определение длительности кровотечения (в норме 2-4 мин. по Дьюку) • Определение агрегационной функции тромбоцитов (в агрегометре с ристомицином, АДФ, коллагеном) • Исследование ретракции кровяного сгустка • Миелограмма (исследование мегакариоцитарного ростка) Оценка коагуляционного звена гемостаза Факторы свертывания: I. фибриноген II. протромбин, IIа- тромбин III. тканевой тромбопластин IV. ионизированный кальций V. проакцелерин VI. акцелерин VII. проконвертин (антифибринолизин) VIII. антигемофильный глобулин А, фактор Виллебранда IX. фактор Кристмаса (антигемофильный глобулин В, плазменный тромбопластин) X. фактор Стюарта-Прауэр XI. антигемофильный глобулин С (плазменный предшественник тромбопластина) XII. фактор Хагемана (инициатор внутрисосудистой коагуляции) XIII. фактор Лаки-Лоранда (фибринолизирующий) |