Реферат послеродовое кровотечение. Кровотечение в послеродовом периоде
 Скачать 67.94 Kb.
|
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде. ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ. I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска: нарушение сократительной способности матки до начала родов: аномалии развития матки опухоли матки (фибромиома) если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит). Дистрофические нарушения. Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия: крупный плод многоводие многоплодие Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию. II группа риска. Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов. Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности). При чрезмерном применении спазмолитических препаратов. Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища). III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты: предлежание плаценты полное и неполное ПОНРП развивается в родах плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты задержка частей последа в полости матки спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте. То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов. ПРИЧИНЫ Основными причинами, вызывающими кровотечение являются: - Задержка в полости матки частей детского места. - Атония и гипотония матки. - Травма мягких тканей родового канала. - Нарушение свертывающей системы (коагулопатия). Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия. Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение. ЭТИОЛОГИЯ Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна: - Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина. - Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь. - Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной. - Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода. - Предлежание и низкое прикрепление плаценты. Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия. КЛИНИКА Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока. Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть. ДИАГНОСТИКА Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется. Дифференциальный диагнозгипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них. Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4) · оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов; · мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта; · катетеризация и опорожнение мочевого пузыря; · катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери; · согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое; · подача увлажненного кислорода; · определение объема кровопотери каждые 5-10 минут; · заказать 2 дозы ЭМ и СЗП; NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут! NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение (Приложение 5) ШАГ 2 – Этиотропное лечение Таблица – 2. Правило 4 «Т»
Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)
Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную. Баллонная тампонада матки: Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную. Техника: • разместите резервуар на стойке; • заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором; • закройте клемму на трубке; • введите баллонный катетер в полость матки рукой; • соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму; • пополните убывающий раствор в резервуаре; • удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре; • поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки); • удалите баллонный катетер. В зависимости от степени кровопотери различают следующие гемодинамические нарушения: Таблица – 4. Клинические симптомы в зависимости от степени кровопотери
При продолжающемся кровотечении: Проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом. Таблица – 5. Принципы нормализации объема циркулирующей крови
Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [6]: · остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови; · хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение). NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии [7]! Показания для переливания СЗП: • коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная инфузионно-трансфузионная терапия; • снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более; • при острой массивной кровопотере; • ДВС-синдром; • геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Показания для введения криопреципитата: • массивное кровотечение; • ДВС синдром; • снижение уровня фибриногена менее 2 г/л. Показания для переливания тромбоцитов: • продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л; • клинические проявления геморрагического синдрома, уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее; • депрессия кроветворения (апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), снижение уровня тромбоцитов ниже 20×109/л. Показания для введения транексамовой кислоты: • массивное кровотечение; • обстоятельства, при которых активируется фибринолитическая система – ЭОВ, ПОНРП, антенатальная гибель плода, травмы родовых путей. Немедикаментозное лечение ШАГ 3 - Методы временной остановки кровотечения. Хирургическое вмешательство: ШАГ 4 – Лапаротомия, поэтапный хирургический гемостаз
Другие виды лечения Радиологические методы: • чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
