Альмаханов Бекболат. Кшірме ф. А. Альмаханов Бекболат Аскарович Туан жылы
 Скачать 18.98 Kb.
|
|
Науқастың 013- 2562 амбулаторлық картасынан КӨШІРМЕ Ф.А.Ә: Альмаханов Бекболат Аскарович Туған жылы: 13.12.1968ж. ИИН: 681213301455 Мекен жайы: Қызылорда қаласы, Камалов 42 Жұмыс орны: ІІ топ мүгедегі Клиникалық диагнозы: МКБ М45.0 Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева), центральная форма, активность ІІІ степени, медленно-прогрессирующие течение, НФС ІІ-ІІІ, R ІІІ. Остеохондроз пояснично-крестцевого отдела позвоночника. Протрузия диска L3-L4.L4-L5. позвонков. Корешково болевой синдром. Дискогенная радикулопатия. Қосымша диагнозы: ЦВЗ. Последствие перенесенных ОНМК по геморрагическому типу от 28.10.2019г. Правосторонний глубокий спастический гемипарез с преобладанием в нижней конечности. Дизартрия. Дисциркуляторная энцефалопатия с мнестическими нарушениями. Нарушение функции тазовых органов ( недержание мочи и кала). Артериальная гипертензия ІІІ, риск 4. Хронический пиелонефрит, в стадий неполной ремиссии. Анемия средней степени тяжести. Шағымы: омыртқа бойының ауырсынуы, әсіресе бел омыртқасының, сырқырауы, қимыл қозғалысының шектелуі, жүрісінің қиындауы, арқамен жата алмау, денесін оңға-солға бұра алмау, тізе буындарының, шынтақ, иық буындарының қозғалысының шектелуі, ауырсынуы, жамбас бөлігінің ауырсынуы, басының ауруы, айналуы, тез шаршағыштық, кіші дәретін ұстай алмауы. Anamnesis morbi: Науқас өзінің айтуынша бірнеше жылдан бері аурумын деп санайды. Тұрғылықты жері бойынша Д есепте «Анкилозирующий спондилит. ЦВЗ. Последствие ОНМК по геморрагическому типу. Артериалды гипертензия 3, риск 3» диагнозымен тұрады. Соңғы стационарлық емін 01.08.2020-23.08.2020жж аралығында КБОА-да «Анкилозирующий спондилоартрит, центральная форма прогрессирующее течение» диагнозы бойынша ем алған. Науқаста соңғы 1 ай көлемінде ауруының қозуына, буындарының ауырсынуына, қозғалысының шектелуіне сай амбулаторлы қаралып ем алған, бірақ ем нәтижесіз. Амбулаторлы емнің нәтижесіздігіне сай жоспарлы түрде көпбейінді қалалық ауруханаға жолдануда. Anamnesis vitae: Өсіп дамуы жасына сай. Туберкулез, Боткин, тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Тұқымқуалайтын аурулары жоқ. Зиянды әдеттері жоқ. Тұрмыс жағдайы қанағаттанарлық. Аллергоанамнез ерекшеліксіз. Status objektivus praesens: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта, аурысынуына байланысты. Төсектегі қалпы мәжбүрлі, өзіне ыңғайлы жағдай іздеп жатуда. Есі анық. Сұрақтарға дұрыс жауап береді. Дене бітімі нормостеникалық. Тері жамылғысы бозғылт түсте, таза. Перифериялық қан айналым бұзылмаған, аяқ-қолдары жылы. Сүйек-буын жүйесі: кеуде, бел омыртқа жотасының деформациялануы, паравертебральды нүктелерде пальпаторлы ауырсынуы бар, қозғалысы шектелген. Тыныс алуы мұрын арқылы, еркін. Аускультацияда өкпеде везикулярлы дыбыс, сырылдар жоқ. ТЖ- 18 рет минутына. Жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс. АҚҚ 160/100 мм.рт.ст. ЖСЖ- 76 рет минутына. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыр ұлғаймаған. Көкбауыр пальпацияланбайды. Үлкен дәреті қалыпты. Кіші дәреті памперске. Неврологиялық статусы: Жүрісі спастико-гемипаретикалық, гемиатаксиялық. Дене бітімі нормостениялық. Есі анық. Тілі дизартриялық. Қоршаған орта мен уақытқа ориентациясы сақталған. Нұсқауларды орындайды. БМН: иіс сезуі сақталған. Көз өткірлігі OD=OS. Көз саңылауы бірдей. Көз қарашығы OD=OS. Фотореакция сақталған. Бинокулярлы көруде диплопия. Көз алмасының қозғалысы ішке қарай шектелген. Шеткі бөліктерінде горизонталды нистагм. Үшкіл нервтің шығу нүктесі ауырсынусыз. Корнеалды,коньюктивалды рефлекстері төмендеген. Көз саңылауы симметриялы. Кіші таңдайы қозғалмалы. 7-ші жұп нервінің сол жақта орталық парезі.Сөйлеуі дизартриялық. Жұту рефлексі оң жақта төмендеген. Басын бұруы бұлшықет спастикасына байланысты шектелген. Тілі оңға девиацияланған. Қозғалыс сферасы: Оң жақты спастикалық гемипарез оң жақ бұлшықет күшінің 1,5-2баллға төмендеуімен аяқтарында басымдылық бар. Барре симптомы оң мәнді. Сіңірлік рефлексі D>S. Оң жақта гемигипестезия. Координация: дискоординация, гемиатаксия. Вегетативті нерв жүйесі: Эмоционалды лабильді. Интеллектуалды мнестикалық қызметі есте сақтау қабілеті төмендеген. Критикасы сақталған. Перифериялық нерв жүйесі: мойын омыртқаларының паравертаебральды нүктелерінде ауырсыну байқалады. Кіші дәретін бақылай алмайды. Лабораторлы және инструменталды тексеру әдістері : ЖҚА (29.01.2021ж) - Hb-76 г/л, эр-3,2 х10/12л, лейкоцит-4,5 х10/9л, т.к-0,71, ЭТЖ- 45 мм/сағ. ЖЗА (29.01.2021 ж) - мөлшері-100,0, менш.салмағы-1018, реакция -қышқыл, түсі –сабан сары, белок- 0,099, сахар - жоқ, лейк- 5-6 к/а, жалпақ.эп- 0-1 к/а, соли+ ураты+,слизь++. Биохимиялық анализдер (29.01.2021ж) - АЛАТ-7,58 МЕ/л, АСАТ-3,35 МЕ/л, қант-4,16 ммоль/л, холестерин-2,69 ммоль/л, СРБ +++, общ белок- 69,8, альбумин- 35,5, мочевина- 7,85 ммоль/л, креатинин- 60,95 ммоль/л, Коагулограмма 29.01.2021- ПТИ- 78,5 проц, фибриноген тип- пол, общ фибриноген- 5,5 г/л, тромботест- 5 . КТ (22.12.2017ж) КТ-картина: остеохондроза поясничного отдела позвоночника. /спондилеза. спондилоартроза/. болезнь Бехтерева./дорзальной/ протрузии межпозвоночных дисков L3-L4, L4-L5 радикулопатии. ФГ (31.01.2018 ж) № 5470-қалыпта. Микрореакция (31.01.2018 ж)-теріс. №15 УЗИ почек 26.12.2017ж- Двухстороннии хр.пиелонефрит. ЭКГ (19.02.2018 ж) Синусовая тахикардия. ЧСС-110 уд в мин. Нормальное положения ЭОС. ФГДС (15.01.2018 ж)- Хронический гастрит. Окулист 22.02.2018- Миопия орта дәрежеде. Реакция Хеддельсона 19.02.2018- отр. Ревматолог кеңесі (22.02.2018 ж) Д/з: Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева), центральная форма, активность ІІІ степени, медленно-прогрессирующие течения, НФС ІІ-ІІІ, R ІІІ. Остеохондроз пояснично-крестцевого отдела позвоночника. Протрузия диска L3-L4.L4-L5. позвонков. Корешково болевой синдромом. Дискогенная радикулопатия. ЖТД 23.02.2018ж- Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева), центральная форма, активность ІІІ степени, медленно-прогрессирующие течения, НФС ІІ-ІІІ, R ІІІ. Остеохондроз пояснично-крестцевого отдела позвоночника. Протрузия диска L3-L4.L4-L5. позвонков. Корешково болевой синдромом. Дискогенная радикулопатия. Артериальная гипертензия ІІІ, риск 4. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Миопия орта дәрежеде. Науқас қалалық ауруханаға консервативті емге жолдануда. Бас дәрігер Ж.Ж Рысмаханова ВОП меңгерушісі: С.Ж Себепова Аймақтық дәрігер: Э.С.Жақапбаева |