лекция. Лекция_1. Кт диагностика патологии брахиоцефальных артерииВишнякова Марина
 Скачать 5.71 Mb.
|
|
КТ диагностика патологии брахиоцефальных артерии ̆ Вишнякова Марина Валентиновна Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов 1. Нормальная анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА) 2. Вариантная анатомия БЦА 3. Патологические деформации БЦА 4. Стеноокклюзирующие заболевания БЦА - Атеросклероз - Фибромускулярная дисплазия - Атерииты 5. Опухоль каротидного гломуса 6. Экстравазальная компрессия БЦА 7. Аневризмы 8 . Диссекция и интрамуральная гематома Структура Брахиоцефальный ствол (БЦС) – диаметр до 1-1,3см Левая общая сонная артерия (ОСА) Левая подключичная артерия Анатомия БЦА: ветви дуги аорты Анатомия БЦА: ОСА и ее ветви ОСА: Проходят параллельно друг другу В каротидном треугольнике (уровень С1-С5 позвонков) делятся на внутреннюю и наружную сонные артерии (ВСА и НСА) Диаметр 0,7 см (0,6-0,9см). Справа артерия чаще шире Наружная сонная артерия (НСА): Диаметр чрезвычайно вариабелен Образует большое количество анастомозов с ВСА и подключичными артериями Внутренняя сонная артерия (ВСА): Диаметр экстракраниального отдела 0,9см В 90% случаев ВСА шире НСА В 40% случаев определяется асимметрия ВСА. В большинстве случаев в экстракраниальных отделах не отдает ветвей. Конечные ветви: передняя и средняя мозговые артерии Анатомия БЦА: ОСА и ее ветви Внутренняя сонная артерия (ВСА): Диаметр экстракраниального отдела 0,9см В 90% случаев ВСА шире НСА В 40% случаев определяется асимметрия ВСА. В большинстве случаев в экстракраниальных отделах не отдает ветвей. Конечные ветви: передняя и средняя мозговые артерии Анатомия БЦА: ОСА и ее ветви Анатомия БЦА: позвоночная артерия (ПА) Позвоночная артерия – в типичном варианте является первой ветвью подключичной артерии. В большинстве случаев артерии асимметричны. Примерно в 70% левая ПА шире правой В 10% калибр сосудов одинаковый В 20% преобладает правая ПА Гипоплазия ПА – диаметр 2 мм и менее Mathieu H. Rodallec et al.,2008 г. Подключичная артерия (a.subclavia): Справа отходит от плечеголовного ствола, слева - от дуги аорты, поднимается на шею и проходит в борозде I ребра, проходя в межлестничном промежутке вместе со стволами плечевого сплетения. От подключичной артерии отходят следующие ветви: 1) Позвоночная 2) Щито-шейный ствол 3) Внутренняя грудная 4) Рёберно-щейный ствол 5) Поперечная артерия шеи Анатомия БЦА: подключичная артерия Методы лучевой диагностики Магнитно- резонансная ангиография (МРА) Традиционная ангиография УЗДГ Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) 1. Нормальная анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА) 2. Вариантная анатомия БЦА 3. Патологические деформации БЦА 4. Стеноокклюзирующие заболевания БЦА - Атеросклероз - Фибромускулярная дисплазия - Атерииты 5. Опухоль каротидного гломуса 6. Экстравазальная компрессия БЦА 7. Аневризмы 8 . Диссекция и интрамуральная гематома Структура Варианты отхождения брахиоцефальных ветвей аорты 1. Нормальный вариант (I) 2. Двойной плечеголовной ствол (II) 3. Левый двойной сонно- подключичный ствол (III) 4. Правый двойной сонно- подключичный ствол (IV) 5 . Двойной сонный ствол (V) 6. Все четыре ветви начинаются отдельно (VI) 7. Левая позвоночная артерия начинается от аорты 8. Правая позвоночная артерия отходит как последняя ветвь аорты (VIII) 9. Обе позвоночные отходят отдельно (IX) 10. От дуги аорты отходит 6 артерий (X) Варианты отхождения брахиоцефальных ветвей аорты Анатомические варианты и аномалии при церебральной ангиографии БЦС и левая ОСА отходят общим стволом (20%) Левая ОСА отходит от БЦС (7%) Левая ОСА и левая ПКА образуют общий ствол (1%) Аберрантная правая подключичная артерия с ретроэзофагеальным ходом Анатомия БЦА: позвоночная артерия (ПА) и варианты отхождения Варианты отхождения: Mathieu H. Rodallec et al.,2008 г. 1. Нормальная анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА) 2. Вариантная анатомия БЦА 3. Патологические деформации БЦА 4. Стеноокклюзирующие заболевания БЦА - Атеросклероз - Фибромускулярная дисплазия - Атерииты 5. Опухоль каротидного гломуса 6. Экстравазальная компрессия БЦА 7. Аневризмы 8 . Диссекция и интрамуральная гематома Структура Классификация J. Weibel, W. Fields а – С- и S-образная извитость б – перегиб под острым углом в – петле- и спиралеобразные деформации Извитость – S- или С-образное удлинение или деформация ВСА Легкий кинкинг – угловая деформация ВСА с углом между двумя сегментами, формирующими перегиб, менее 30 Умеренный кинкинг - угловая деформация ВСА с углом между двумя сегментами, формирующими перегиб, 30- 60 Выраженный кинкинг - угловая деформация ВСА с углом между двумя сегментами, формирующими перегиб, более 60 Койлинг – удлинение артерии с формированием выраженной S-деформации или петли. Классификация Казанчян П.О. и соавт. а – С- и S-образная извитость б – перегиб под острым углом в – петлеобразние г – двойной перегиб д – сочетание различных видов Патологические деформации ВСА (до 35%) Патологические деформации ВСА (до 35%) Патологические деформации ВСА (до 35%) Патологические деформации ВСА (до 35%) Патологические деформации ВСА – медиальный ход ВСА Может вызывать дисфагию, изменение голоса, ощущение инородного тела. При обследовании пациента вдоль задней стенки глотки выявляется пульсирующее подслизистое образование. Интерпретируется как односторонний тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, парафарингеальное образование. Принципиально выявление данной патологии перед оперативным вмешательством на области глотки (тонзилэктомия, увулопалатофарингопластика, рассечение или дренирование парафарингеального абсцесса), местным обезболиванием. Медиальная дислокация ВСА в ретрофарингеальное пространство на уровне глотки Патологические деформации позвоночных артерий а – S-образная извитость б – перегиб под острым углом в – петлеобразная деформация г,д – медиально и латеральное смещение устья е – заднее отхождение артерии с образованием перегиба Позвоночная артерия на уровне 3 сегмента образует 4 изгиба, что приводит к погашению пульсовой волны и стабилизации мозгового кровотока Казанчян П.О. и соавт. 1. Нормальная анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА) 2. Вариантная анатомия БЦА 3. Патологические деформации БЦА 4. Стеноокклюзирующие заболевания БЦА - Атеросклероз - Фибромускулярная дисплазия - Атерииты 5. Опухоль каротидного гломуса 6. Экстравазальная компрессия БЦА 7. Аневризмы 8 . Диссекция и интрамуральная гематома Структура Стеноокклюзирующее поражение БЦА Изменение стенок артерии, приводящее к сужению ее просвета Атеросклеротическое поражение Фибромускулярная дисплазия Атерииты: Артериит Такаясу Гигантоклеточный артериит Артериит Бехчета Лучевой артериит Атеросклероз: Тип Морфологический субстрат АСБ I Внеклеточные аморфные липидные массы, кристаллы холестерина, очаги свежего кровоизлияния, свежий тромб, изъязвление II Появление небольших участков фиброза III Участки фиброза, организованные гематомы в толще бляшки, небольшие участки аморфных липидов, кристаллов холестерина; свежее кровоизлияние на поверхности бляшки IV Участки фиброза, невыраженные кальцификаты V Крупные конгломераты кальция, более выраженные в поверхностных слоях бляшки; участки фиброза, гематом в толще АСБ; редко – небольшие участки свежего кровоизлияния в толще АСБ Является причиной ишемического инсульта в 15-20% * The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 2885 симптомных пациентов, степень стеноза 30% to 99%; период проведения 1987- 1996 гг. Инсульт – неврологический дефицит, длящийся более 24 часов * European Carotid Surgery Trial 3024 симптомных пациентов; период проведения 1981- 1994 гг. Инсульт – неврологическая симптоматика сохраняется 7 дней и более Отличия: разный принцип в измерении степени стеноза артерии NASCET * ECST * Атеросклероз ВСА: стенозы ВСА Oates CP et al., Joint Recommendations for Reporting Carotid Ultrasound Investigations in the United Kingdom, Eur J Vasc Endovasc Surg (2008) Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease, 2011 ECST% = 0,6 NASCET% + 40% Атеросклероз ВСА: стенозы ВСА Атеросклероз ВСА: стенозы ВСА NASCET менее 50% ECST 50% По площади 80% Атеросклероз ВСА: окклюзия ВСА Атеросклероз ВСА: окклюзия брахиоцефального ствола Атеросклероз БЦА: стил-синдром В случае одинакового кровоснабжения головного мозга по позвоночным артериям, клинически проявляется только слабостью в мышцах. При недостаточном контралатеральном вертебральном кровотоке происходит обкрадывание бассейна базилярной артерии, что вызывает цереброваскулярную недостаточность. Развивается при наличии выраженного стеноза или окклюзии проксимальных отделов подключичной артерии. В результате меняется направление кровотока по позвоночным и внутригрудным артериям. David P Brophy Неатеросклеротическое, невоспалительное поражение, характеризующееся либо локальными либо множественными участками сужения сосуда вследствие утолщения артериальной стенки. При обнаружении у пациента фибромускулярной дисплазии на уровне ВСА или ПА – необходимо проверить состояние почечных артерий и интракраниальные сосуды. Поражения: ВСА в 75%, ПА в 15-25% случаев, множественное поражение в 60-75% случаев. Наиболее частое поражение: ВСА на уровне С2-С1 позвонков У пациентов с ФМД может развиваться диссекция сосуда или его аневризматическое поражение Несколько гистологических типов. II тип (поражение медии) – самый частый. Поражение ВСА может сочетаться с интракраниальными аневризмами (до 15%), диспластическими поражениями почечных (до 30%), позвоночных, наружных подвздошных артерий. Сопутствующее поражение мезентериальных артерий встречается чрезвычайно редко. Распространенность: 0,6-1,1% Фибромускулярная дисплазия (ФМД) Тип 1. Наиболее частый (80-85%). Выявляется четкообразная деформация стенки сосуда, с формированием участков сужения и расширения. Тип 2. 6-12% пациентов – проявляется участком протяженного сужения. Тип 3. Наиболее редкая форма поражения (4- 6%) пациентов. Характеризуется наличием односторонних изменений, с образованием дивертикулярноподобных выпячиваний. Фибромускулярная дисплазия (ФМД) Cécile de Monyé et al., 2007г. Фибромускулярная дисплазия (ФМД) Развивается у женщин в возрасте 20-30 лет. Описаны изолированные поражения дистальных отделов ОСА и подключичной артерии Гипертрофированная интима имеет гладкую поверхность – низкий эмбологенный потенциал повреждений Развитие стенозов, тромбозов вовлеченных в процесс сосудов, с последующей вторичной окклюзией ВСА и ПА. Хронический воспалительный процесс в медии и адвентиции крупных сосудов, который первично поражает аорту и ее главные ветви, а также легочные артерии. Mathieu H. Rodallec et al., 2008 Артериит Takayasu Артериит Takayasu Daniel Spira et al., 2010 г. Гигантоклеточный артериит Возникает у пожилых пациентов Редко вовлекает в процесс проксимальные отделы БЦА. Может затрагивать дистальные отделы подключичной артерии или НСА. Mathieu H. Rodallec et al., 2008 Системное заболевания, характеризующееся гранулематозным гигантоклеточным воспалением преимущественно экстра- и интракраниальных сосудов Гигантоклеточный артериит Возникает у пожилых пациентов Редко вовлекает в процесс проксимальные отделы БЦА. Может затрагивать дистальные отделы подключичной артерии или НСА. Mathieu H. Rodallec et al., 2008 Системное заболевания, характеризующееся гранулематозным гигантоклеточным воспалением преимущественно экстра- и интракраниальных сосудов Болезнь Бехчета Идиопатическое воспалительное заболевание с частым вовлечением слизистой рта (и других органов), возможными системными проявлениями и поражением сосудов любого калибра. Mathieu H. Rodallec et al., 2008 Гистологически характеризуется васкулитом vasa vasorum в стенках крупных сосудов. Чаще проявляется тробофлебитами и тромбозами вен. Однако при заболевании могут встречаться окклюзии или псевдоаневризмы ВСА. 3 категории: 1. Острое поражение – происходит поражение интимы артерий, что в течении недель или месяцев после первоначального облучения приводит к диссекции, формированию псевдоаневризм или фистул 2. Позднее поражение – происходит вовлечение в процесс vasa vasorum, что приводит к фиброзу медии и утолщению эндотелия. Происходит через 5-10 лет после облучения. Проявляется стенозами и окклюзиями. 3. Изъязвленный атеросклероз. Изменения аналогичные при атеросклерозе, ограничены в основном полем облучения. Могут развиваться через 15-20 лет после предшествующего облучения. Лучевой артериит (постлучевая васкулопатия) Лучевой артериит (постлучевая васкулопатия) Shigeki Aoki et al., 2002 Geoffrey D. Rubin 1. Нормальная анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА) 2. Вариантная анатомия БЦА 3. Патологические деформации БЦА 4. Стеноокклюзирующие заболевания БЦА - Атеросклероз - Фибромускулярная дисплазия - Атерииты 5. Опухоль каротидного гломуса 6. Экстравазальная компрессия БЦА 7. Аневризмы 8 . Диссекция и интрамуральная гематома Структура Опухоль, растущая из параганглионарных клеток сонного тельца Составляет около 50-60% от всех параганглиом, выявляемых на уровне головы и шеи. Примерно в 10% случаев опухоли билатеральны Dr MT Niknejad and Dr Frank Gaillard et al. Опухоль каротидного гломуса (хемодектома) Опухоль, растущая из параганглионарных клеток сонного тельца Составляет около 50-60% от всех параганглиом, выявляемых на уровне головы и шеи. Примерно в 10% случаев опухоли билатеральны Dr MT Niknejad and Dr Frank Gaillard et al. Опухоль каротидного гломуса (хемодектома) Опухоль каротидного гломуса (хемодектома) Michael W. Mulholland et al., 2010 1. Нормальная анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА) 2. Вариантная анатомия БЦА 3. Патологические деформации БЦА 4. Стеноокклюзирующие заболевания БЦА - Атеросклероз - Фибромускулярная дисплазия - Атерииты 5. Опухоль каротидного гломуса 6. Экстравазальная компрессия БЦА 7. Аневризмы 8 . Диссекция и интрамуральная гематома Структура Экстравазальная компрессия Подобные изменения могут вызывать хроническую травму с разрывом интимы, интрамуральной гематомой, тромбозом или эмболизацией. Компрессия ВСА может вызываться: - Боковыми массами атланта (С1 позвонка) - XII нервом, который окружает артерию - Шиловидным отростком - Мышцами и связками Стенки экстракраниальных отделов ВСА и ПА соприкасаются с костными выступами и могут травмироваться о периост. Симптомокомплекс, включающий в себя рецидивирующую боль при глотании, ощущение инородного тела, дисфагию, и/или фациальную боль, распространяющуюся по ходу удлиненного шиловидного отростка или кальцинированной шилоподъязычной связки. У 4% шиловидный отросток удлинен (более 3см). Из них только у 4-10% развивается клиника. Watt Eagle in 1937 Dr Henry Knipe, Dr Gagandeep Singh et al Dilhan İlguy, 2012 Экстравазальная компрессия: синдром Eagle Экстравазальная компрессия: синдром Eagle Dr Henry Knipe, Dr Gagandeep Singh et al Dilhan İlguy, 2012 Экстравазальная компрессия позвоночных артерий Позвоночная артерия компремируется: - Остеофитами в v2 сегменте (на фоне унковертебрального артроза у пациентов с шейным спондилитом). - Связочным аппаратом шейного отдела позвоночника Часто компрессия артерии наблюдается только при поворотах головы. - При гиперэкстензии у детей с атланто-окципитальной нестабильностью, когда из-за повышенной подвижности атланто-окципитального сочленения происходит приближение дуги атланта с большому затылочному отверстию и сдавление обеих позвоночных артерий. - При патологической подвижности и подвывихе интравертебральных суставов (например при ревматоидном артрите) – может происходить повреждение ПА с образованием интрамуральной гематомы или надрыва артерии, с последующей эмболией и инсультом. - Гемодинамически значимая недостаточность в вертебробазиллярном бассейне, вызванная вынужденной или сознательной ротацией головы, приводящей к перемежающей компрессии позвоночной артерии на уровне атланто-окципитального сочленения. Клинические проявления могут варьировать от транзиторной ишемической атаки до выраженных цереброваскулярных событий G. Michael Lemole, Jr Bow hunter ’s stroke – инсульт лучника G. Michael Lemole, Jr Bow hunter ’s stroke – инсульт лучника Ангиографическое исследование левой позвоночной артерии: А – в нейтральном положении, артерия контрастируется гомогенно В – при повороте головы вправо; 1. Нормальная анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА) 2. Вариантная анатомия БЦА 3. Патологические деформации БЦА 4. Стеноокклюзирующие заболевания БЦА - Атеросклероз - Фибромускулярная дисплазия - Атерииты 5. Опухоль каротидного гломуса 6. Экстравазальная компрессия БЦА 7. Аневризмы 8. Диссекция и интрамуральная гематома Структура Аневризмы брахиоцефальных артерий Истинные/ложные аневризмы Истинные аневризмы развиваются при атеросклерозе или при дегенерации медии. Наиболее частая локализация – луковица ВСА. Примерно в 12% случаев поражение билатеральное. Псевдоаневризмы развиваются при инфекциях, травмах, ФМД и артериитах. Аневризмой считается расширение просвета артерии не менее чем на 50% по сравнению с ее нормальным диаметром. Copstead and Banasik, 2000 Истинные аневризмы João Carlos Costa N. Argilés Mattes, 2012 Antar K.A. et al., 2005 Псевдоаневризмы Псевдоаневризма ВСА при болезни Бехчета M. Sidiropoulou, 2003 Псевдоанервзима ВСА при поражении Salmonella Antar K.A. et al., 2005 Псевдоаневризмы Antar K.A. et al., 2005 Псевдоаневризмы 1. Нормальная анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА) 2. Вариантная анатомия БЦА 3. Патологические деформации БЦА 4. Стеноокклюзирующие заболевания БЦА - Атеросклероз - Фибромускулярная дисплазия - Атерииты 5. Опухоль каротидного гломуса 6. Экстравазальная компрессия БЦА 7. Аневризмы 8. Диссекция и интрамуральная гематома Структура Редкая патология сонных или позвоночных артерий (2-3 случая на 100000), которая проявляется выраженным острыми или прогрессирующими неврологическими изменениями. В большинстве случаев в начале развивается унилатеральная боль в голове и шее, сопровождающаяся односторонним синдромом Горнера (птоз, миоз, ангидроз). Затем церебральная/ретинальная ишемия развивается в 50-95%! Диссекция и интрамуральная гематома Чаще наблюдается в дистальных отделах ПА и ВСА. Чаще встречается у женщин (особенности гормонального фона). Расслоения ПА: Острая травма 3 сегмента артерии (гиперэкстензия после автокатастроф или хирургической обработки). Хроническая травма из-за: атипично высокого входа ПА в костный канал позвоночника; расположения ПА вокруг поперечного отростка С1 позвонка (при врожденном отсутствии в нем отверстия) Наличия патологических соседних костных элементов во 2 и 3 сегментах артерии. Генез: Травматический Спонтанно или в результате минимальной травмы (переразгибание шеи, кашель, хиропрактические манипуляции, чихание) – в том числе при патологии соединительной ткани Ятрогенное повреждение Диссекция и интрамуральная гематома Mathieu H. Rodallec et al., 2008 Утолщенные гипоэхогенные стенки ВСА Диссекция ВСА: интимальный лоскут (В-режим), двойной просвет и разное направление потоков при цветном доплере. Диссекция и интрамуральная гематома Mathieu H. Rodallec et al., 2008 ИМГ при МСКТ. Бесконтрастное исследование – утолщение и повышение плотности стенки КТ ангиография – сужение просвета артерии на этом уровне Диссекция и интрамуральная гематома Mathieu H. Rodallec et al., 2008 Ранние изменения сигнала при ИМГ в ВСА. Т1-взвешенное изображение: стенки ВСА утолщены, имеют изоинтенсивный сигнал. ИМГ в подострую фазу. Т1- взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани. Утолщенные стенки ВСА имеют гиперинтенсивный сигнал. Диссекция и интрамуральная гематома Диссекция и интрамуральная гематома 7 дней Mathieu H. Rodallec et al., 2008 Christopher J. Borgman, 2012 Диссекция и интрамуральная гематома CHRISTOPHER J. PHAM, 2006 Прежде всего необходимо знать нормальную анатомию БЦА. “Take home point” – следует запомнить To study the abnormal is the best way of understanding the normal. William James (1842-1910) Прежде всего необходимо знать нормальную анатомию БЦА. “Take home point” – следует запомнить To study the abnormal is the best way of understanding the normal. William James (1842-1910) Прежде всего необходимо знать нормальную анатомию БЦА. “Take home point” – следует запомнить To study the abnormal is the best way of understanding the normal. William James (1842-1910) Прежде всего необходимо знать нормальную анатомию БЦА. “Take home point” – следует запомнить To study the abnormal is the best way of understanding the normal. William James (1842-1910) |