иб хронический тонзиллит. Кубанский государственный медицинский университет
 Скачать 37.42 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО “КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ” Минздрава России КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ зав. кафедрой профессор Ф.В. Семенов руководитель практических занятий: Соколов М.Ю. . ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента: Цветаева Роза Анастасьевна Диагноз: Хронический тонзиллит декомпенсированная форма (рецидивы ангин), стадия ремиссии Осложнения: отсутствуют Сопутствующий диагноз: отсутствует Куратор студент 14 группы 4 курса лечебного факультета Третьякова Алина Владимировна Время курации с 07.12.2022 по 20.12.2022 ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Паспортные данные: ФИО: Цветаева Роза Анастасьевна Возраст: 22 года (25.11.2000) Род занятий: студентка «КубГМУ» Место учебы: г. Краснодар, ул. Митрофана Седина 4 Адрес больного: г. Краснодар, ул. Линейная, д. 21 Время обращения к ЛОР врачу: 12.10.2022 Жалобы Пациентка жалуется на частые ангины (5 раз за последний год), частую боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение инородного тела в горле, слабость, быструю утомляемость, головную боль, недомогание, запах изо рта, храп, боль в суставах. Общий анамнез Родилась в Краснодаре в 2000 году первым ребенком в семье. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Жилищно-бытовые условия благоприятные, общий бюджет удовлетворительный, питание регулярное, сон 6-7 часов в сутки. По словам пациентки, в детском и зрелом возрасте часто болела простудными заболеваниями. Вредных привычек не имеет. Венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы Краснодарского края за последние полгода не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: родов, абортов не было, гинекологические заболевания, операции – отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Анамнез заболевания Пациентка читает себя больной на протяжении 10 лет, с 2012г. Со слов больной около 3-4 раза в год пациентка переносит ангины, длительно протекающие, с высокой температурой. Обращалась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства 5 лет назад, в результате обследования был выставлен диагноз хронический тонзиллит, декомпрессионная форма (рецидивы ангин). Было назначено консервативное лечение амоксиклавом, тонзилгоном, тавегилом, обильным теплым питьем и полосканием растворами антисептиков. Данное лечение приводило к временному выздоровлению. В течение последних пяти лет ангины часто повторялись (до 5 раз в год). Последняя ангина была 4 месяца назад, консервативное лечение, прописанное ранее, эффекта не дало, продолжались жалобы на головную боль, боли в горле и повышение температуры до 37,5. Месяц назад появились боли в суставах. В связи с частыми обострениями рекомендовано оперативное лечение. Общее состояние Общее состояние средней степени тяжести по характеру заболевания; питание удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски, чистые; подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы увеличенные и болезненные; в легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют; границы относительной сердечной тупости нормальные; пульс на лучевой артерии: ритмичный, удовлетворительного наполнения; PS=68 уд. в мин.; тоны сердца ясные; шумов нет; ЧСС-76 уд. в мин.; АД-120/80 мм.рт.ст.; живот мягкий, безболезненный; печень не увеличена; селезенка не увеличена; мочеиспускание безболезненное; стул оформленный; отеков нет; симптом Пастернацкого отрицателен; больной уравновешен; ночью спит хорошо. СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОС Наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета – нижние и средние носовые раковины, под ними имеются щелевидные пространства – нижние и средние носовые ходы. Отделяемого в них нет. Носовая перегородка расположена по срединной линии. Дыхание через обе половины носа – свободное. ПОЛОСТЬ РТА
16, 35, 46 – П П - пломба 15, 25,35,36 – К К – коронка 47,46,24 – 0 0 – отсутствие зуба Десны плотно охватывают шейки зубов бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат. Язык чистый, влажный. Твердое небо пологой формы покрыто неизмененной слизистой оболочкой. РОТОГЛОТКА Мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по срединной линии. Небные миндалины увеличены, 1 степени (выступают на 1/3 расстояния от края передней небной дужки до средней линии глотки), спаяны с ними, рыхлые, отечные. Из лакун небных миндалин, при легком надавливании, выделяются «пробки» рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены. Слизистая оболочка задней стенки глотки отечна и гиперемированная. Подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы не пальпируются. НОСОГЛОТКА Свод носоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой. Сошник расположен вертикально, по обе стороны от него видны хоаны, а в них - неизмененные задние концы верхних, средних и нижних носовых раковин. На боковых стенках носоглотки, на уровне нижних раковин имеются устья слуховых труб. ГОРТАНЬ При наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна. Кожа в области хрящей гортани не изменена. Непрямая ларингоскопия: Корень языка - в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны. Черпаловидные хрящи нормальной формы, симметричны, подвижны. Подчерпаловидное пространство свободно, видимый отдел трахеи не сужен. УШИ ПРАВОЕ УХО: ушная раковина правильной формы, область сосцевидного отростка безболезненна при пальпации, припухлость отсутствует, отделяемого из уха не наблюдается. Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 метров. ЛЕВОЕ УХО: ушная раковина правильной формы, область сосцевидного отростка безболезненна при пальпации, припухлость отсутствует, отделяемого из уха не наблюдается. Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 метров. СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
Заключение по исследованию слухового анализатора: функция слухового анализатора не изменена. ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ
Заключение по исследованию вестибулярного аппарата: ориентация в пространстве не нарушена, вестибулярный аппарат без патологии. Лабораторные и другие методы исследования Общий анализ крови (06.10.2022г.)
Биохимический анализ крови (06.10.2022г.) Общий белок 67 г/л Билирубин 10,8 Холестерин 6,59 Глюкоза 5,4 ммоль/л Антистрептолизин-О – 245 МЕд/мл СРБ – 0,2 мг/л Ревматоидный фактор 5 МЕ/мл Бак. посев, чувств. к АБ (жен., исследуемый биоматериал- соскоб из зева): Staphylococcus aureus 1,00 КОЕ/мл Антибиотикограмма: Ванкомицин S Гентамицин S Линкомицин S Эритромицин S Ципрофлоксацин S Оксациллин S Фузидиевая кислота S Общий анализ мочи (08.10.2022г.)
Реакция Вассермана отрицательная
Коагулограмма (06.10.2022г.) Заключение: без патологии. Рентген грудной клетки: органы грудной клетки без видимой патологии. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 в мин., нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии ЛЖ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании: Жалоб больного - на частые ангины (5 раз за последний год), частую боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение инородного тела в горле, слабость, быструю утомляемость, головную боль, недомогание, запах изо рта, храп, боли в суставах. Анамнеза заболевания - боль при глотании, першение в горле, неприятный запах изо рта, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Ощущение инородного тела в горле. Обследования - мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по срединной линии. Небные миндалины на уровне дужек, спаяны с ними, рыхлые, отечные. Из лакун небных миндалин выделяются «пробки» рыхлые, лакуны расширены, разрыхлены. Подчелюстные, верхние шейные лимфатические узлы не пальпируются. Передняя риноскопия- слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета - нижние и средние носовые ходы. Отделяемого в них нет. Носовая перегородка не искривлена. Дыхание – не затруднено. 1. симптом Гизе — гиперемия краёв нёбных дужек; 2. симптом Зака – отёк в области верхнего угла между небно-язычной и небно-глоточной дужками; 3. симптом Преображенского – валикообразное утолщение краев передней и задней нёбных дужек. Данных лабораторных исследований – выявление в крови лейкоцитоза, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А, антистрептолизин-О – 245 МЕд/мл, СРБ – 0,2 мг/л. Поставлен основной диагноз хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз с хроническим фарингитом Жалобы: Хронический тонзиллит - дискомфорт в горле, першение, нерезко выраженную боль, периодически сухой кашель, ощущение инородного тела в горле (в области небных миндалин) Хронический фарингит - беспокоит сухость, чувство царапанья или першения в горле. Возможен сухой кашель. Боль при глотании. Данные обследования: Хронический тонзиллит - слизистая задней стенки глотки розовая. Небные миндалины рыхлые, отечные, спаяны с дужками. Передние небные дужки гиперемированы, отечны. В лакунах казеозные пробки. Глоточный рефлекс сохранен. Подчелюстные л/у увеличены до 1-1,5 см, болезненные при пальпации. Симптомы Зака, Гизе, Преображенского положительные Хронический фарингит - на фарингоскопии видна сухая, бледная, истонченная, блестящая (лаковая) слизистая оболочка глотки, местами покрытая слизью и корками. Дифференциальный диагноз с гипертрофией небных миндалин Жалобы: Хронический тонзиллит - дискомфорт в горле, першение, нерезко выраженную боль, периодически сухой кашель, ощущение инородного тела в горле (в области небных миндалин) Гипертрофия небных миндалин - чувство дискомфорта при глотании и ощущение инородного тела в горле. Дальнейшее разрастание лимфоидной ткани проявляется свистящим шумом при вдохе и выдохе через нос, ночным кашлем и храпом, ухудшением ротового дыхания. Данные обследования: Хронический тонзиллит - слизистая задней стенки глотки розовая. Небные миндалины рыхлые, отечные, спаяны с дужками. Передние небные дужки гиперемированы, отечны. В лакунах казеозные пробки. Глоточный рефлекс сохранен. Подчелюстные л/у увеличены до 1-1,5 см, безболезненные при пальпации. Симптомы Зака, Гизе, Преображенского положительные Гипертрофия небных миндалин - фарингоскопия: с ее помощью определяются симметрично увеличенные небные миндалины ярко-розового цвета с гладкой поверхностью и свободными лакунами. Их консистенция – плотноэластическая, реже – мягкая. Признаки воспаления отсутствуют. Лабораторные данные: Хронический тонзиллит - выявление в крови незначительного лейкоцитоза, наличие антистрептолизина-О, повышение СРБ, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А Гипертрофия небных миндалин - общий анализ крови: Определяемые изменения в периферической крови зависят от этиопатогенетического варианта увеличения миндалин и могут характеризоваться лейкоцитозом, лимфоцитозом, эозинофилией, повышением СОЭ. Дифференциальный диагноз с хроническим ларингитом Жалобы: Хронический тонзиллит - дискомфорт в горле, першение, нерезко выраженную боль, периодически сухой кашель, ощущение инородного тела в горле (в области небных миндалин) Хронический ларингит – осиплость разной степени выраженности, быстрая утомляемость голоса, изменением тембра, ощущение инородного тела при глотании, сухость в горле и покашливание. Данные обследования: Хронический тонзиллит - слизистая задней стенки глотки розовая. Небные миндалины рыхлые, отечные, спаяны с дужками. Передние небные дужки гиперемированы, отечны. В лакунах казеозные пробки. Глоточный рефлекс сохранен. Подчелюстные л/у увеличены до 1-1,5 см, болезненные при пальпации. Симптомы Зака, Гизе, Преображенского положительные Хронический ларингит – при ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок (ложных связок) гиперемирована, суховата. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (основного и сопутствующего заболевания) Основной: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Сопутствующий: нет. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Двусторонняя тонзиллэктомия. Антибактериальная терапия. Противовоспалительная терапия. 12.10.22г. Предоперационный эпикриз Осмотр: предоперационный эпикриз Диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин. Осложнения: нет. Сопутствующий: нет. Рекомендовано оперативное лечение: Двусторонняя тонзиллэктомия с использованием электрокоагуляции сосудов под наркозом. Согласие на операцию получено. 12.10.22г. Операция: Время начала: 10:30. Время окончания: 12:00. Анестезия: общая. Осложнения: нет. Ход операции: Под наркозом произведена двусторонняя тонзиллэктомия с использованием электрокоагуляции сосудов. Разрез лазером Dornier Med Tech по передней небной дужке справа с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной ниши, отсечена у нижнего полюса. При удалении выделяется гнойное содержимое. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Разрез лазером Dornier Med Tech по передней небной дужке слева с переходом на заднюю. Миндалина выделена из тонзиллярной ниши, отсечена у нижнего полюса. При удалении выделяется гнойное содержимое. Гемостаз марлевыми шариками и электрокаутером. Кровотечения нет. 12.10.22г. Послеоперационный диагноз Основной: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин. Осложнения: нет. Сопутствующий: нет. 12.10.22г. Осмотр в ПИТе заведующим отделением отоларингологии и анестезиологом Состояние пациента средней степени тяжести. Жалобы на боль в горле, головную боль. Из постнаркозной депрессии вышел, в сознании, адекватен. АД 100/70 мм.рт.ст., Т 36,7С, ЧДД 17 уд. в мин., пульс 70 уд. в мин. Объективно: миндальные ниши свободные, гиперемированы. Кровотечения нет. Лечение получает, переносит хорошо. Дневник 13.10.22г. 8:00 АД 115/75, ЧСС= 90, ЧДД 16 в мин. Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на слабость, боль в горле. Объективно: миндаликовые ниши свободные, покрыты фибринозным налетом, дужки гиперемированы. Кровотечения нет, слизистая мягкого неба отечная. Произведено: антибактериальное, противовоспалительное, симптоматическое лечение. 13.10.22г. 10:00 Осмотр заведующим отоларингологии и анестезиологом. АД 115/75, ЧСС= 90, ЧДД 16 в мин. Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на боль в горле. Объективно: миндаликовые ниши свободны, небные дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет. Слизистая мягкого неба отечная. Функция глотания, дыхания не страдает. Лечение получает, переносит хорошо. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ Благоприятный – при условии соблюдения клинических рекомендаций врача: 1. Наблюдение врача-отоларинголога по месту жительства. 2. Домашний режим – 14 дней. 3. Избегать физических нагрузок, переохлаждения, перегревания (баня, сауна) – 1 месяц. 4. Щадящая диета – 2 недели (избегать грубой и горячей пищи и газированных напитков). 5. Полоскать ротоглотку растворами антисептиков (отвар ромашки, фурацилина, хлорфиллипта) после еды – 2 недели. 5. Таблетки диспергируемые, амоксициллин+ клавулановая кислота (кввиктаб) 875+125 мг, внутрь по 1 таблетке 1 раз в день – 7 дней. 6. Кетопрофен при болях, не более 3х раз в день не более 5 дней. Содержимое 1 двухобъемного пакетика (полная доза) растворить в половине стакана питьевой воды и принимать внутрь во время еды. Для получения одной полной дозы (80 мг) открыть двойной пакетик по линии с надписью «полная доза». 7. Для профилактики кровотечения: таблетки Транексам 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день – 7 дней. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ: Пациент, Цветаева Роза Анастасьевна, 25.11.2000 г.р., находится на стационарном лечении с 12.10.22г. по 13.10.22г. с диагнозом заключительным клиническим: ОСНОВНОЙ: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (рецидивы ангин). ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО: нет. СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет. 12.10.22г. под наркозом была произведена операция - двусторонняя тонзиллэктомия с использованием электрокоагуляции сосудов. Операция и послеоперационный период без осложнений. Получал: антибактериальное, противовоспалительное, симптоматическое лечение. ОБЪЕКТИВНО: миндаликовые ниши свободны, небные дужки слегка гиперемированы. Кровотечения нет. Слизистая мягкого неба отечная. Функция глотания, дыхания не страдает. Носовая перегородка по средней линии. Другие ЛОР-органы на момент осмотра без видимой патологии. ВЫПИСЫВАЕТСЯ: 13.10.22г. в удовлетворительном состоянии. РЕКОМЕНДОВАНО: 1. Наблюдение врача-отоларинголога по месту жительства. 2. Домашний режим – 14 дней. 3. Избегать физических нагрузок, переохлаждения, перегревания (баня, сауна) – 1 месяц. 4. Щадящая диета – 2 недели (избегать грубой и горячей пищи и газированных напитков). 5. Полоскать ротоглотку растворами антисептиков (отвар ромашки, фурацилина, хлорфиллипта) после еды – 2 недели. 5. Таблетки диспергируемые, амоксициллин+ клавулановая кислота (кввиктаб) 875+125 мг, внутрь по 1 таблетке 1 раз в день – 7 дней. 6. Кетопрофен при болях, не более 3х раз в день не более 5 дней. Содержимое 1 двухобъемного пакетика (полная доза) растворить в половине стакана питьевой воды и принимать внутрь во время еды. Для получения одной полной дозы (80 мг) открыть двойной пакетик по линии с надписью «полная доза». 7. Для профилактики кровотечения: таблетки Транексам 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день – 7 дней. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||