Курация пациента
 Скачать 28.31 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Красноярского края Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Лесосибирский медицинский техникум СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА Наименование лечебного учреждения: КГБУЗ Лесосибирская МБ Дата поступления: 01.03.2023 Ф.И.О.: Иванов Виктор Иванович Возраст: 20 лет Постоянное место жительства: г.Лесосибирск ул. Привокзальная д.22 Место работы: студент «Педагогического института» Клинический диагноз: Ранение с выпадением петель кишечника. Травматический шок Приоритетные проблемы пациента: Биологическая: Выпадение петель кишечника. Психологическая: Страх за свою жизнь. Потенциальная: Сепсис, некроз кишечника Курировала: Борисова.В.А Группа: 304 (2) Методический руководитель: Сергейчук.Е.Л г. Лесосибирск 2023 Субъективное исследование Дата осмотра: 01.03.2023г Жалобы (в настоящий момент): Боли в месте ранения, состояние шока Anamnes morbi – история болезни: Вечером в 01.03.2023 около 23 ч вечера поступил вызов в скорую помощь о том, что пациент получил ранение в живот с выпадением кишечных петель на фоне выяснение личных взаимоотношений. В 00 была оказана первая неотложная помощь. В 01 ночи пациент был эвакуирован каретой скорой помощи. Anamnes vitae- история жизни: Родился в 2003 году в Лесосибирске. С раннего детства рос и развивался в соответствии возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. В течение 2 обучался в «Лесосибирском педагогическом институте». Инвалидности нет. Проживает в квартире , совместно с отцом и матерью, материально обеспечен. Питается 3 раза в день. Перенесенные заболевания: в детстве переболел ветрянкой, ОРВИ не часто. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя Аллергологический анамнез: не отягощена Наследственность: не отягощена Объективное обследование Сознание: спутанное Положение: вынужденное Измерение температуры тела: 37,2 Осмотр кожных покровов: Кожные покровы бледные синюшного цвета, тургор сохранен, патологических высыпаний и рубцов нет. Подкожно-жировая клетчатка в норме. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются, видимого увеличение щитовидной железы нет. Осмотр опорно- двигательного аппарата: Со стороны скелета видимых изменений и деформаций не отмечается, движение в суставах совершаются в полном объеме. Мышечной атрофии и гипертрофии нет. Обследование органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, симметрична. Активно участвует в акте дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Обследование органов кровообращения: При осмотре область сердца не изменена, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии. При аускультации шумов нет. ЧСС 120 в минуту. АД 80/60 Обследование органов пищеварения: На месте брюшной области зияет рана длиной 15 см, из раны видны петли кишечника. Обследование органов мочевыделительной системы: Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. 10.Обследование нервной системы: Сознание спутанное, речь невнятна . Больной дезоориентирован в месте, пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Зрение в норме. Слух сохранен. По шкале Глазго состояние оценивается в 12 баллов Нарушенные потребности на момент первичного осмотра Отдыхать, работать, двигаться, быть здоровым, общаться. Проблемы пациента Настоящие: Болевой шок, боль в области раны, выпадение петель кишечника Приоритетная: боль в области раны, болевой шок Потенциальная: некроз кишечника Цели: Краткосрочная: Уменьшение боли в течение получаса, недопущение некроза кишечника и развития шока. Долгосрочная: Пациента направят в хирургическое отделение. План сестринского вмешательства
Оценка: 1. Субъективная: 2.Объективная: Дневник сестринского наблюдения
| ||||||||||||||||||||||||||