Лекции. Курс лекций биомедицинская этика
 Скачать 1.97 Mb.
|
|
ЧАСТЬ III. ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ. Помимо основополагающих медицинских принципов – принципа уважения (автономии) личности, принципа «делай благо», принципа «не навреди» и принципа справедливости – существуют дополнительные моральные нормы, которые играют важную роль в регуляции взаимоотношений медиков и пациентов. Это - нормы правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Одни теоретики рассматривают эти нормы в качестве следствий из четырех основополагающих принципов, другие говорят об их независимом статусе. Однако никто не оспаривает их важность для обсуждения моральных проблем взаимоотношений «врач - пациент», «медсестра - пациент» и «социальный работник - пациент». § 1. Норма правдивости. В чем смысл существования нормы правдивости в медицине? Быть правдивым означает сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения самого сообщающего. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь, то есть говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право любого собеседника на получение правдивого сообщения, однако врач обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда. Врач также не должен обманывать. Если, например, врач не имеет в данном конкретном случае права разглашать врачебную тайну относительно какого-то пациента, он не должен говорить, что этот пациент здоров или приводить ложный диагноз. Он должен правдиво сказать: «Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна». Правдивость является необходимым условием нормального социального взаимодействия. Ложь разрушает координированность человеческих совместных действий, делая их фиктивными. Чем шире основание правдивости в коммуникациях общества, тем шире пространство доверительных социальных отношений и тем более стабильна и плодотворна человеческая жизнь. Существуют, тем не менее, большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этой норме. В медицине существует точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента. Вызвать, например, у него депрессию. С другой стороны, давняя традиция скрывать от пациента правду о его неутешительном диагнозе в последние годы все более становится предметом критики. Развитие правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает важную для другой стороны информацию, хотя и из благих побуждений, поскольку партнер из субъекта социального взаимодействия превращается в предмет манипуляции. Закон об основах здравоохранения, принятый Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах его лечения. Рассмотрим проблему правдивости во взаимоотношениях «медицинский работник - пациент» более подробно. Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство. Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек». При этом необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик представляет в своем лице всю свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него информацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут восприниматься с недоверием. С другой стороны, в традиции моральной философии принято считать, что смысл жизни человека заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач, соответственно, не сможет исполниться, то есть реализовать себя во всей полноте как врач, если пациенты не будут ему доверять. Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии своего здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от своей автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке. Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном мире морали автономной личности подобный самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать эти традиции. В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в доступной форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую ему должен сообщать пациент о себе, специально не регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины. Традиции и административный порядок клиник обосновывают также право студентов на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, следовательно, на доступ к соответствующей медицинской информации. Однако с моральной точки зрения, поскольку участие в обучении студентов не является непосредственным интересом конкретного пациента, то их право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностическим манипуляциям должно быть обусловлено добровольным согласием больного или членов его семьи. Противоречие между ценностями общественного интереса, с одной стороны, и неприкосновенности частной жизни, с другой, в нашем обществе раньше обычно решалось в пользу общественного интереса. Однако в последнее время неприкосновенность частной жизни получает все большее признание, в том числе, и правовое. Безусловный приоритет общественных интересов сохраняется лишь в связи с группой особо опасных инфекционных заболеваний. Чем ниже социальная опасность заболевания, тем большую роль играют ценности, связанные с неприкосновенностью частной жизни. Нередко врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента просто потому, что сам ею не располагает. Медицинское знание по своей природе проблематично и вероятностно. В нем точная и объективная информация представляет лишь надводную часть айсберга. Существует также медицинская интуиция и опыт, который чрезвычайно трудно выразить словами. Поэтому медик никогда не может высказать всей правды. Это означает, в свою очередь, что пациент никогда не сможет получить всей правды постольку, поскольку она в принципе полностью непередаваема в рамках рутинного общения с медицинскими работниками. Тем не менее, медик должен быть правдив и сообщать пациенту как достоверное лишь то, что он знает именно достоверно. Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую информацию о собственном состоянии здоровья. Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны воспринять правду о своем заболевании. Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным. С конца XIX века в сознании и поведении жителей цивилизованных стран, в том числе и России, сформировались мощные реакции социального отторжения в отношении лиц, получивших медицинский диагноз «шизофреник», «умирающий», «раковый больной». Подобный диагноз превращает человека в изгоя общества. Вокруг него и его семьи образуется социальный вакуум. Даже если по своему физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т.д. Сказать пациенту правду в таком случае означает взять на себя ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни. Еще более тяжело сказать правду о приближающейся смерти. Для нерелигиозного сознания, то есть для сознания большинства современных людей, страдание и смерть не имеют смысла. Тем не менее, и в этом случае ложь – не выход из ситуации. Как показывают исследования медицинских психологов, даже дети дошкольного и школьного возраста через год лечения по поводу лейкоза оказываются более или менее точно информированными о своем диагнозе и угрожающем их жизни прогнозе. Поэтому «спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на столь тревожную и болезненную тему. Больной оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более предпочтительной представляется позиция подвижников движения «хоспис», активистов добровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с такими больными означает готовность разделить с ними бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника, психолога, священника. Правдивость, как и любое средство, используемое человеком, предполагает умение им пользоваться. Скальпель сам по себе не лечит и не калечит. В неумелых руках он опасен, в руке хирурга – это спасительное средство при многих недугах. Врачу необходимо научиться умело пользоваться словами. Плацебо. Некоторые сложности с соблюдением правила правдивости возникают при использовании во врачебной практике и медицинских исследованиях плацебо. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным терапевтическим средством. Как известно, шаманы нередко используют заведомый обман, демонстрируя, к примеру, смоченный кровью из надкушенного языка комочек пуха в качестве пойманного злого духа, вызвавшего то или иное страдание. В некоторых случаях при этом отмечается выраженный терапевтический эффект. При применении плацебо в практике шамана или врача реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур. Как отмечают исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда, даже при применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без применения лекарства или его заменителя в виде плацебо, любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии. Следует также принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют психологические факторы. В отношении этих факторов психотерапевтический эффект плацебо может рассматриваться как патогномоничный, то есть воздействующий на причину недуга. В этой ситуации вполне правдиво будет называть плацебо лекарством. Однако с моральной точки зрения и здесь более корректно не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией вроде «Попробуем это лекарство, оно должно вам помочь». Если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных веществ и может уменьшить страдания пациента, поскольку на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность. Ситуации у постели больного - часто ситуации скорби. Но в правдивом общении эта скорбь выражена вовне и тем самым разделена врачом, медсестрой и родственниками с пациентом. В общении, основанном на лжи, она загнана внутрь пациента, оставленного один на один с фактом инвалидности, боли, приближающейся смерти или безумия.  Рис. 15 § 2. Норма конфиденциальности. Почему в медицине необходима конфеденциальность? Норма конфиденциальности призвана предохранить разглашение информации, которое нежелательно для пациента. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» конфиденциальности посвящена статья 61 «Врачебная тайна». Использование термина «врачебная тайна» оправдано традицией, но неточно по существу, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом. Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. В последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или массовых поражений. Так же, как и законодательства других стран, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером здесь могут служить огнестрельные или ножевые ранения. Существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине. 1. Конфиденциальность в отношениях между врачом и пациентом (и в целом – между профессионалом и клиентом) желательна, поскольку она является подтверждением той фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как privacy. На русский язык это понятие можно передать словосочетанием «неприкосновенность частной жизни», которое используется, в частности, в Гражданском кодексе Российской Федерации (часть 1, подраздел 3, глава 8 - «Нематериальные блага и их защита»). У каждого человека имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта для близких людей, и то лишь частично. В процессе врачевания что-то из содержания внутреннего мира может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается в получении подчас самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия со стороны медика в безусловном соблюдении конфиденциальности позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена. 2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. В современном мире достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что значительно ограничивает возможности его социального самоутверждения. В качестве примера можно указать на информацию о наличии психического заболевания, ВИЧ-инфицированности, злокачественного заболевания, генетического порока, гомосексуальной ориентации, венерического заболевания, сексуального расстройства. Став достоянием гласности, подобная информация нередко вызывает у окружающих негативную реакцию, которая может выразиться в социальной изоляции больного. Конфиденциальность имеет самостоятельное значение. Она не зависит, например, от наличия или отсутствия финансового ущерба. 3. Правило конфиденциальности защищает экономические интересы пациентов. Например, информация о том, что тот или ной человек серьезно болен, даже в форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности его продвижения по службе, занятия выборных должностей и т.д. 4. Конфиденциальность отношений между врачом и пациентом (профессионалом и клиентом) необходима для обеспечения откровенности их общения. Так, обвиняемый, начиная разговор с адвокатом, не должен опасаться, что переданная им откровенная информация может быть использована против него в суде. Аналогично и пациент должен быть убежден, что сообщаемая им информация приведет к нежелательным для него социальным последствиям. Только уверенность пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивает откровенность, без которой невозможна реализация нормальной профессиональной деятельности врача. 5. От того, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соблюдение конфиденциальности. 6. Защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться полностью в руках врачей. При этом пациент должен доверять врачам, то есть верить в то, что они в любых ситуациях будут руководствоваться, прежде всего, его интересами. 7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности имеет для реализации права пациента на автономию. При этом право на автономию подкрепляется здесь защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Человек сознает себя полноценной и ответственной личностью тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом залог его свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более зависимым в этом отношении, то есть ущемляет его автономию. Проблемы с нормой конфиденциальности возникают тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненных интересов третьих лиц, например, родственников. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании. Установление диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида гена, предрасполагающего с высокой степенью вероятности к развитию серьезной патологии, имеет существенное значение не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или в браке. Вместе с тем, пациент не всегда расположен поделиться подобной информацией со своими родственниками, хотя такая информация может уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в том, что он обязан сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен механическим путем. Рассмотрим другой пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их жизнь и здоровье под угрозу. Как же разрешать подобные конфликты? Прежде всего, ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом. В ряде случаев необходимо обсудить ситуацию с коллегами, которые, после получения этой информации, также оказываются связанными нормой конфиденциальности. Несогласие пациента на передачу информации может быть обусловлено тем обстоятельством, что он недооценивает опасность своего состояния или преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения. В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам, взяв на себя ответственность за это решение. Конфиденциальность и разделение труда в медицине. Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. В современной поликлинике или больнице с пациентом работают десятки людей - врачи разных специальностей, медицинские сестры, администраторы. Конфиденциальность становится моральным качеством всего медицинского учреждения. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос о надежности современных социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников, медицинский коллектив и информационные системы на базе компьютеров. Конфиденциальность и традиции отечественной медицины. Специфика конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в дореволюционной, и в советской России существовали и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса над частным. Речь идет о беспрепятственном доступе к историям болезни и другим источникам медицинской информации для представителей органов власти. Не меньше проблем в реализации нормы конфиденциальности создает традиция отечественных врачей не распространять норму конфиденциальности на членов семьи больного. В случае неблагоприятного для больного прогноза именно члены его семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом скрывается от самого пациента. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности. Врач должен заранее в тактичной форме выяснить за кем именно его пациент признает право иметь доступ к сведениям, касающимся его здоровья. Если в стабильной семье муж или жена обычно являются естественными доверенными лицами друг для друга, то в нестабильной семье доверенным лицом может оказаться кто-то из родителей пациента. Религиозные люди могут избирать в качестве доверенного лица своего священника и т.д.  Рис. 16 |