Курс лекций по детской стоматологии лекция клиника, диагностика и лечение кариеса временных зубов Определение
 Скачать 68.92 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра клинической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии №2 КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ 2. Клиника, диагностика и лечение кариеса временных зубов Определение Кариес зубов - это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, характеризующийся очаговой деминерализацией твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. Эпидемиология кариеса зубов у детей У детей кариес может возникать на первом году жизни, с момента прорезывания временных зубов. С возрастом ежегодно заболеваемость увеличивается. Распространенность кариеса составляет: у годовалых детей 12.2%. двухлетних - 27.7%. трехлетних - 57.7%. четырехлетних - 64,2%, пятилетних – 78,3%, шестилетних - 85.4%. Интенсивность поражения временных зубов кариесом составляет по индексу КПУ у детей в возрасте одного года - 0.3. двухлетних - 0,9, трехлетних – 2, четырехлетних - 3.2. пятилетних - 4,8. шестилетних - 5,2. Этиология и патогенез кариеса зубов Основной причиной кариеса зубов у детей считается инфекционный фактор – микроорганизмы зубной биопленки (зубной бляшки). Наиболее кариесогенный микроорганизм – Str. Mutans, который обладает высокой степенью адгезии к поверхности зубов, способен из простых сахаров вырабатывать кислоты и внеклеточные полисахариды, хорошо размножается в кислой среде. Кислоты вызывают деминерализацию эмали, а внеклеточные полисахариды образуют матрикс зубной биопленки и гелеобразную среду, которая ограничивает проникновение слюны и возможность нейтрализации кислот. Некоторые другие ацидогенные штаммы стрептококков (Str. Sanguis, Salivarius), лактобациллы (Lactobacillus) и актиномицеты (Actinomyces Viscosus) также играют существенную роль в возникновении кариеса. Заражение детей Str. Mutans происходит после прорезывания зубов. Чаще всего кариесогенная микрофлора передается ребенку от матери при несоблюдении элементарных гигиенических правил (мать облизывает соску ребенка, пережевывает твердую пищу и дает ее ребенку, пробует еду из ложки ребенка, целует ребенка в губы и т.п.). Реже ребенок заражается от отца, других родственников и лиц, ухаживающих за ребенком. Кариесогенные факторы в детском возрасте Недостаточный гигиенический уход за зубами (деминерализующее действие зубной бляшки и препятствие проникновению микроэлементов, необходимых для созревания эмали, углеводистые пищевые остатки в полости рта). Неправильное питание, главным образом употребление большого количества сахаросодержащих (сахароза, глюкоза, фруктоза и др.) продуктов и напитков. Недостаточное поступление фторидов в организм детей Неблагоприятные воздействия в период антенатального развития ребенка (болезни матери в период беременности, нарушения физиологического течения беременности, профессиональные вредности у работающих беременных и др.) Закладка зачатков временных зубов происходит на 8-12 неделях внутриутробного развития плода, начало минерализации I-II зубов падает на 5 месяц беременности, а с 6 месяца начинается минерализация зачатков III, IV, V зубов, которая завершается только после рождения ребенка в течение первого года жизни Нарушения общего здоровья, физического и психического развития ребенка (хронические заболевания, иммунодефицит, частые острые заболевания, особенно на первом году жизни, недоношенность, малый вес при рождении, ускоренное физическое развитие, задержка психического развития и др.) Лекарственные средства, в первую очередь антибактериальные препараты Экстремальные воздействия (радиация, техногенные катастрофы, стрессовые ситуации, перемена места и образа жизни и др.) Нарушения слюноотделения, состава и свойств ротовой жидкости Наследственная предрасположенность к кариесу, прорезывание зубов со сложной архитектоникой, глубокими открытыми фиссурами, гипоплазированными структурами, наличие врожденных и появление приобретенных ЗЧА, ношение ребенком ортодонтических аппаратов. Социально-экономические факторы (бедность, низкий уровень образования родителей, социальное неблагополучие и др.) Кариес-протекторные факторы высокий уровень здоровья матери в период беременности и ребенка в первые годы жизни; грудное вскармливание малыша до года и сбалансированное питание ребенка старше года с достаточным количеством твердой пищи; оптимальное потребление фторидов наряду с их локальным применением; хорошее гигиеническое содержание полости рта; защитные функции слюны (высокая скорость слюноотделения, нейтральное или щелочное значение водородного показателя (рН), высокие буферная емкость и минерализующий потенциал слюны) обеспечивают реминерализацию участков эмали, деминерализовавшихся под воздействием кислот, и постоянное повышение минерализации зубов. Классификация кариеса По МКБ-10 По МКБ-10 кариес зубов имеет регистрационный код К02 и относится к группе заболеваний органов пищеварения (класс XI), раздел 1.1. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей. К02. Кариес зубов. К02.0. Кариес эмали. К02.1. Кариес дентина. К02.2. Кариес цемента. К02.3. Приостановившийся кариес зубов. К02.4. Одонтоклазия. К02.8. Другой кариес зубов. К02.9. Кариес зубов неуточненный. По локализации - фиссурный - апроксимальный - пришеечный По глубине поражения - начальный (стадия пятна) - поверхностный (в пределах эмали) - средний (в пределах дентина) По Блэку I класс - кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов. II класс - полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров. III класс - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков. IV класс - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки. V класс - полости, расположенные в области шеек всех зубов на вестибулярной или язычной поверхностях. VI класс - полости, расположенные на режущем крае и бугорках премоляров и моляров. По степени активности заболевания (по Т.Ф. Виноградовой): - компенсированный - субкомпенсированный - декомпенсированный Активность кариозного процесса Т.Ф. Виноградовой (1972) был предложен метод определения активности кариеса зубов, основанный на индексе интенсивности (КПУ). Для каждого региона определяется среднее значение индекса в каждой возрастной группе (М) и отклонение от среднего значения по трем сигмальным отклонениям (М +/- 3). В результате формируется 3 группы детей, соответственно I, II, III степени активности кариеса зубов:  Первой степенью активности кариеса считается такое состояние, когда индекс КПУ, кп или КПУ+кп не превышает показателей средней интенсивности кариеса (М) соответствующей возрастной группы. Первая степень соответствует компенсированной форме кариеса. Второй степенью активности считается такое состояние, когда интенсивность кариеса больше среднего значения (М) для данной возрастной группы, но не превышает значения М + 3. КПУ max – КПУ min = ------------------------ k k при n (число обследованных)
Вторая степень соответствует субкомпенсированной форме кариеса. Третьей степенью активности кариеса считается такое состояние, при котором показатели интенсивности превышают максимальный показатель М + 3 или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловидные кариозные пятна. Третья степень активности соответствует декомпенсированной форме кариеса. В зависимости от степени активности кариеса определяется диспансерная группа ребенка и кратность санации полости рта. Клиническая картина Кариес временных зубов локализуется: до 2 лет - преимущественно на гладких поверхностях резцов верхней и нижней челюсти, особенно если антенатальный период был неблагоприятным для развития плода (гипоксия различной этиологии, гипотрофия, хронические экстрагенитальные болезни матери, анемии, токсикоз беременности и т.д.). После 3 лет - поражаются жевательные поверхности моляров. После 4 лет - контактные поверхности временных моляров. 1. Клиническое течение кариеса у детей раннего возраста (0-3 года) Декомпенсированное, агрессивное течение кариеса зубов. Множественность поражений: в каждом зубе можно обнаружить несколько кариозных полостей или одно поражение, распространяющееся на несколько поверхностей. Развитие плоскостной и циркулярной форм кариеса без образования типичной кариозной полости. Быстрое разрушение коронок зубов, возникновение осложнений и, как следствие, преждевременное удаление временных зубов. Бессимптомное течение. Преобладание среднего кариеса. Наиболее часто у детей первых лет жизни поражаются резцы верхней челюсти: В области режущего края – если кариес начался во время прорезывания зуба. В центре коронки на вестибулярной или язычной поверхности с тенденцией к распространению в виде пояса или плоскостного поражения, если на момент начала кариозного процесса зуб прорезался наполовину. В пришеечной области с тенденцией к образованию циркулярного поражения, если зуб прорезался полностью до возникновения кариеса. На язычной поверхности кариес чаще возникает у детей, получающих ночное кормление сладкими напитками. Начиная с двухлетнего возраста, у детей чаще поражаются моляры (по сравнению с резцами и клыками), особенно первые. Кариес начинается на вестибулярной поверхности в пришеечной области и на жевательной поверхности в области фиссур. Кариес эмали Начальные стадии развития кариеса временных зубов (кариес в стадии пятна и поверхностный кариес) проходят незамеченными для родителей, так как участки поражения обычно обильно покрыты зубным налетом, а ребенок не испытывает неприятных ощущений. Участки поражения не имеют тенденции к ограничению. Эмаль шероховата при зондировании, безболезненна, легко прокалывается и соскребается острым инструментом. Кариес дентина Могут проявляться кратковременные боли при приеме холодных или сладких продуктов, однако часто ребенок не может описать свои ощущения. Тенденция к неограниченному плоскостному и циркулярному распространению. Инфицированный дентин мало отличается по цвету от здорового, снимается без усилий пластами. Не происходит образование заместительного дентина. Эмаль хрупкая, матового цвета, легко скалывается. Зондирование болезненно в области эмалево-дентинного соединения, иногда в области дна кариозной полости. Эта форма кариеса преобладает во временных зубах. До трех лет, как правило, не выявляют глубокий кариес временных зубов, что обусловлено небольшой (1-2 мм) толщиной дентина между эмалью и полостью зуба. 2. Клиническое течение кариеса у дошкольников (3-6 лет) Высокая степень активности кариеса Бессимптомное течение, основная жалоба – на наличие кариозной полости; преобладание среднего кариеса, глубокий кариес отмечают редко; множественное поражение зубов; локализация поражений на всех поверхностях, несколько кариозных полостей в одном зубе, полости на контактных поверхностях; плоскостное и циркулярное поражение зубов; быстрое и значительное разрушение коронок зубов; быстрое развитие осложнений, преждевременное удаление зубов; частое выпадение пломб; развитие вторичного и рецидивного кариеса; ежегодный прирост новых кариозных поражений; отсутствие четких различий между пораженными и здоровыми тканями. Низкая степень активности кариеса Небольшое количество пораженных зубов; локализация преимущественно в молярах на жевательной поверхности, в одном зубе возникает, как правило, только одна кариозная полость; нет тенденции к распространению; пораженные ткани пигментированы (явно отличаются от здоровых тканей); отмечают кариес эмали и кариес дентина (преобладает), возможно развитие глубокого кариеса; осложнения кариеса, выпадение пломб, вторичный и рецидивный кариес развиваются редко; ежегодный прирост кариеса небольшой или отсутствует. Средняя степень активности кариеса Средняя степень активности кариеса характеризуется параметрами, занимающими промежуточное положение между низкой и высокой степенями активности кариеса. Появление нескольких кариозных полостей в одном зубе, поражение не только жевательных, но и контактных и вестибулярных поверхностей зубов, ежегодный прирост новых кариозных поражений. 3. Клиническое течение кариеса у дошкольников (дети старше 6 лет) При высокой степени активности кариеса у школьников заболевание проявляется в виде вторичного и рецидивного кариеса, новых кариозных поражений депульпированных зубов. При средней степени активности кариеса у школьников чаще всего встречается средний кариес контактных поверхностей моляров и клыков, могут развиваться осложнения. При низкой степени активности кариеса характерно поражение жевательных поверхностей временных моляров. Осложнения кариеса возникают редко. Диагностика Диагностика кариеса временных зубов у детей затруднена, так как не всегда возможно узнать о жалобах пациента и анамнез, получить адекватные ответы при проведении зондирования и перкуссии. Иногда невозможно провести рентгенологическое или другое специальное диагностическое исследование вследствие разных причин. Сбор анамнеза Сведения о возникновении патологии после прорезывания зубов помогают в дифференциальной диагностике с наследственными и врожденными пороками развития эмали, однако кариес зубов может развиваться и как осложнение этих заболеваний. Визуальный осмотр проводят после очищения зубов от налета и высушивания. Зондирование проводят с использованием тупого или пуговчатого зонда во избежание повреждения слабоминерализованных эмали и дентина. При кариесе в стадии пятна эмаль при зондировании гладкая, при поверхностном кариеса эмаль при зондировании шероховатая, при среднем кариесе определяется полость, зондирование болезненно по стенкам. Зондирование дна и стенок кариозной полости не проводят до удаления некротизированных тканей. У маленьких детей часто невозможно узнать о субъективных ощущениях при проведении зондирования, поэтому диагноз «средний кариес» («кариес дентина») ставят на основании отсутствия сообщения кариозной полости с полостью зуба и клинико-рентгенологических данных. Метод витального окрашивания эмали 2% р-ром метиленового синего (окрашиваются кариозные пятна и пораженные кариесом эмаль и дентин). Рентгенологический метод (диагностика кариеса на контактных поверхностях, дифференциальная диагностика с осложнениями кариеса). Инфракрасная лазерная флуоресценция (прибор «ДИАГНОдент»), трансиллюминация. ЭОД не применяют на временных зубах. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика начального кариеса Кариес в стадии пятна следует отличать от пятнистой формы системной гипоплазии и флюороза. Чаще всего кариозные пятна образуются на шейке зуба. При системной гипоплазии наблюдается поражение зубов одного периода формирования (минерализации) и процесс развивается в одной плоскости. При флюорозе отмечается поражение зубов разного периода формирования; имеются множественные белые или коричневые пятна разного размера, которые могут располагаться на любой поверхности зуба. Чем выше содержание фтора в воде, тем больше размер пятен и характер изменений эмали. Мелкую кариозную полость при поверхностном кариесе следует дифференцировать от бороздчатой, чашеобразной формы системной гипоплазии, эрозивной формы флюороза, среднего кариеса. Дифференциальная диагностика среднего кариеса Дифференциальную диагностику среднего кариеса у детей надо проводить с острым и обострившимся хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом. - Для клинической картины острого и обострившегося хронического пульпита временных зубов характерны самопроизвольные приступообразные боли, возникающие в ночное и вечернее время. Приступ боли провоцируется приемом горячей или холодной пищи, боль не проходит после устранения раздражителя. После экскавации кариозных тканей определяется резкая болезненность в области рогов пульпы при зондировании, при обострении хронического пульпита возможно выявление сообщения кариозной полости с полостью зуба. - Хронические пульпиты временных зубов у детей чаще протекают бессимптомно, реже пациенты жалуются на боль во время приема пищи. Во время обследования при гипертрофическом пульпите всегда выявляют сообщение кариозной полости с полостью зуба, а при фиброзном и гангренозном пульпите кариозная полость может не сообщаться с полостью зуба. У маленьких детей не всегда можно правильно поставить диагноз при первичном обследовании. После полного удаления некротизированных тканей и тщательного зондирования дна кариозной полости в области рогов пульпы при хроническом фиброзном пульпите можно выявить болезненность и сообщение с полостью зуба; при гангренозном пульпите зондирование безболезненно. Следует учитывать, что при гангренозном пульпите эмаль зуба теряет блеск, приобретает серый цвет, а на рентгенограмме выявляются изменения в виде расширения периодонтальной щели зуба, резорбции костной ткани в области верхушек корней и бифуркации. - Хронический периодонтит временных зубов у детей характеризуется изменениями слизистой оболочки десны (синюшностью, податливостью при пальпации, развитием свищевого хода) и костной ткани (рентгенологическими признаками разрежения и деструкции костной ткани в области бифуркации и верхушек корней зубов), отсутствием блеска и потемнением коронки зуба. Сообщение кариозной полости и полости зуба часто выявляется только в процессе препарирования после полного удаления некротизированного дентина. Зондирование дна, стенок кариозной полости и точки сообщения с полостью зуба безболезненно. Дифференциальная диагностика глубокого кариеса Диагноз глубокого кариеса во временных зубах ставится редко и с большой осторожностью, так как при активном течении кариеса заместительный дентин почти не образуется, особенно у часто болеющих детей раннего возраста. Глубокий кариес у старших детей следует дифференцировать от среднего кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпита. Глубокий кариес от среднего отличают боли от термических и механических раздражителей. При пульпите боли приступообразные, более длительные. Оценка риска появления новых кариозных поражений Для назначения оптимального комплекса лечения и контроля ситуации проводят оценку риска развития новых кариозных поражений и прогнозирование течения процесса на основании данных клинических и лабораторных методов исследования. Наибольшее значение имеют сведения о приросте кариеса за последние 2 года и степень его активности (количество пораженных зубов). Другими наиболее часто применяемыми прогностическими критериями являются ТЭР и КОСРЭ, тесты на количественное определение в полости рта Streptococcus mutans, Lactobacillus sр, скорость слюноотделения, рН и буферная емкость слюны, индекс гигиены, частота чистки зубов, состояние общего здоровья, прием медикаментов и др. Риск оценивается как минимальный, если ребенок в возрасте старше трех лет в семье с высоким социально-экономическим статусом, имеет высокий уровень общего здоровья, I степень активности, кариеса и хорошее гигиеническое состояние полости рта, употребляет умеренное количество кариесогенных продуктов в основные приемы пищи, применяет системные и местные фториды, регулярно наблюдаться у стоматолога и в течение двух последних лет у него не образовались кариозные полости и очаговая деминерализация эмали. Умеренный риск развития кариеса наблюдается у детей в возрасте старше трех лет, которые проживают в семьях со средним социально-экономическим положением имеют хороший уровень общего здоровья, II степень активности кариеса, удовлетворительное или неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта периодически употребляют избыточное количество кариесогенных продуктов и напитков между основными приемами пиши, не получают в достаточном количестве системные фториды, но применяют местные фториды, нерегулярно посещает стоматолога, а в течение последних двух лет у них были выявлены новые кариозные полости и признаки начального кариеса в нескольких зубах. Высокий риск дальнейшего развития кариеса зубов характерен для детей, у которых первые кариозные поражения появились в возрасте до трех лет и детей старше трех лет, проживающих в семьях с низким социально-экономическим статусом и высоким уровнем поражения кариесом зубов у ближайших родственников с III степенью активности кариеса, с пороками развития твердых тканей зубов, ЗЧА, плохим гигиеническим состоянием полости рта, низким уровнем общего здоровья, принимающих лекарственные препараты, подавляющие слюноотделение и изменяющие состав слюны, пользующихся съемными и/или несъемными ортодонтическими аппаратами, часто употребляющих кариесогенные продукты и напитки между основными приемами пищи, недостаточно обеспеченных системными и местными фторидами, нерегулярно или совсем не посещающих детского стоматолога, в течение последнего года имевших прирост кариеса и множественную очаговую деминерализацию эмали. Для прогнозирования риска развития кариеса разработаны компьютерные программы, например кариограмма университета г. Мальме. Швеция. Лечение кариеса временных зубов Основные цели лечения ребенка с кариесом зубов: определить степень активности течения кариеса и оценить риск возникновения новых кариозных поражений; выявить и устранить действующие кариесогенные факторы или снизить их патогенность; повысить резистентность к кариесу твердых тканей зубов; провести эффективное лечение кариозных поражений, предупредив развитие осложнений кариеса. Комплексное лечение детей с кариесом временных зубов включает Мотивацию родителей и детей к выполнению рекомендаций стоматолога. Психологическую подготовку и коррекцию поведения детей Рекомендации по питанию: ограничение или полное исключение сахаросодержащих и кислых продуктов и напитков, запрет сладких кормлений ночью; ограничение мучной, крахмалистой, мягкой, рафинированной и консервированной пищи; введение в достаточном количестве кариес-протекторных продуктов (например, молочных и морепродуктов, твердых овощей, некислых фруктов, зелени, орехов); для младенцев важно продолжение грудного вскармливания. Оптимизация гигиенического состояния полости рта, акцентирование внимания родителей и ребенка на регулярной и тщательной гигиене полости рта Общее лечение Общее лечение предполагает назначение фторидов (фторированных воды, соли, молока, таблеток фторида натрия), препаратов кальция и фосфора (цитрата, лактата, глюконата, карбоната, глицерофосфата кальция), комплексов кальция с витаминами («Кальцид», «Кальций-Д,». «Кальцинова»), витаминов и микроэлементов («Алфавит», «Мультитабс»), средств повышения неспецифического иммунитета (препараты эхинацеи, элеутерококка). Общее лечение ребенка должно быть согласовано с педиатром или семейным врачом. Составление плана лечения с учетом индивидуальных факторов риска Индивидуальный комплекс назначают ребенку с учетом кариесогенной ситуации в полости рта и степени активности кариеса зубов: при высокой степени активности кариеса - полный комплекс, при низкой - ограниченный (лечение кариозных поражений, рекомендации по питанию и гигиене полости рта). Таким образом, лечение назначается дифференцированно с учетом степени активности кариеса зубов у ребенка и оценки риска появления новых кариозных поражений. Особенности лечения кариеса зубов у детей 1. Опасность случайного вскрытия полости зуба, обусловленная особенностями строения временных зубов. Рекомендовано применение низкоскоростных наконечников, крупных твердосплавных и стальных шаровидных боров, ручное удаление размягченного дентина на дне кариозной полости с помощью экскаваторов. 2. Сложность определения границ между пораженной и здоровой тканью (светлый инфицированный дентин, слабая минерализация здорового дентина). 3. Высокая вероятность диагностических ошибок из-за бессимптомного течения осложнений кариеса. Применение отсроченных методов диагностики и лечения снижает риск развития осложнений во временных зубах. 4. Сложность изоляции рабочего поля от ротовой жидкости. Применение пломбировочных материалов с низкой чувствительностью к влаге (СИЦ) уменьшает зависимость эффективности лечения от сухости рабочего поля. 5. Особенности поведения детей (неумение выразить свои ощущения, неспособность к нахождению источника боли или дискомфорта, неадекватность реагирования и прямое сопротивление, быстрое утомление, неумение сидеть неподвижно с открытым ртом, непроизвольные движения языка, головы, закрывание рта) затрудняют правильную диагностику, препарирование и пломбирование временных зубов, снижают эффективность лечения. Коррекция поведения детей, психологическая подготовка к лечению, применение седативных препаратов и малых транквилизаторов, эффективное обезболивание улучшают качество диагностики и лечения кариеса временных зубов. 6. Неадекватные требования родителей (не препарировать зубы, не окрашивать их в черный цвет, не делать обезболивающий укол) затрудняют применение оптимальных методов и средств лечения кариеса временных зубов у ребенка. 7. Лечение отдельного кариозного поражения временного зуба у ребенка направлено на защиту пульпы и максимальное сохранение тканей зуба. У детей раннего возраста (до трех лет) восстановление формы и функции временного зуба имеет второстепенное значение, вопросы эстетики учитываются минимально. Преимущество отдается неинвазивным и малоинвазивным методам лечения. В старшем возрасте (после трех лет) желательно полностью восстановить форму, функцию и естественный внешний вид зубов, что важно не только для правильного формирования постоянного прикуса, но и для полноценного психологического развития ребенка. I. Лечение кариеса эмали временных зубов А. Лечение начального кариеса 1. Реминерализующая терапия Воздействие на химический состав эмали зубов важно как в период закладки, развития, минерализации зубов, так и в период прорезывания и созревания эмали. Устойчивость зубов к кариесу определяется соотношением двух динамических процессов: деминерализации и реминерализации, которые постоянно происходят в зубах и обеспечивают гомеостаз зубных тканей. Деминерализация – процесс растворения эмали при воздействии органических кислот, сопровождающийся изменением формы, размеров и ориентации кристаллов гидроксиапатита. Реминерализация – частичное восстановление плотности поврежденной эмали, которое подобно минерализации незрелых зубов Реминерализация поверхности эмали осуществляется в основном минеральными компонентами слюны, зависит от ее состава, вязкости, буферной емкости, рН и многих других причин. При равновесии де- и реминерализации эмаль остается резистентной к кариесогенным факторам. Повышение интенсивности процесса деминерализации или снижение активности реминерализации нарушает динамическое равновесие, и эмаль теряет минеральные компоненты. Таким образом, сущность кариозного процесса заключается в активизации механизмов де- и реминерализации под действием органических кислот при преобладающем увеличении первой. В свою очередь, устойчивость зубов к воздействию кислот (эмалевая резистентность) определяется структурой гидроксиапатита, а именно — кальций-фосфорным коэффициентом (в норме Са/Р коэффициент равен 1,67). При Са/Р коэффициенте 1,33 эмаль становится кариеслабильной, далее кристаллы гидроксиапатита разрушаются. Основной принцип реминерализации состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных при деминерализации. Поскольку основными компонентами эмали зубов являются кальций и фосфор, они же составляют основу минеральных (реминерализирующих) растворов. Применяют следующие препараты: - аппликации 10 % глюконата кальция или 2,5% глицерофосфата кальция. Для профилактики кариеса 15 сеансов по 10–15 минут два раза в год после индивидуальной чистки зубов. - метод Боровского — Леуса (сочетание реминерализации и флюоризации). Последовательно проводят аппликации 10% раствором глюконата кальция в течение 15 минут (3 раза по 5 минут) и 2% водным раствором фторида натрия в течение 3 минут. Профилактический курс предусматривает 10–15 ежедневных или через день процедур 2 раза в год. - современные препараты для домашнего использования Tooth Mousse, R.O.C.S. mediсal minerals. - глубокое фторирование эмали с помощью двух растворов, входящих в состав набора «Глуфторэд», «Эмаль-герметизирующий ликвид» (№1 - содержит ионы меди и фтора, №2 - представляет высокодисперсную гидроокись кальция). Жидкость наносят на очищенную поверхность зуба на 1 минуту, затем избыток смывают и наносят суспензию на 1 минуту. Процедуру повторяют через 2 недели, а в дальнейшем 1-2 раза в год. Как метод лечения кариеса применяется только во фронтальной группе зубов. 2. Метод серебрения - один из наиболее распространенных методов местного лечения кариеса эмали только временных зубов, поскольку вызывает окрашивание участка деминерализации в черный цвет. Для импрегнации используют: - 30% раствор нитрата серебра - препарат «Аргенат» (ВладМива, Россия) - Saforide (Neo Dental, Япония) При проведении процедуры необходима защита слизистой оболочки десны от ожога с помощью вазелина. Восстановленное серебро оказывает бактерицидное действие, откладывается в порах эмали и закупоривает их, способствуя уплотнению эмали и стабилизации кариозного процесса. 3. Озонотерапия позволяет существенно снизить количество бактерий в области участка деминерализации и усилить процессы реминерализации эмали. Б. Лечение поверхностного кариеса 1. Реминерализующая терапия, метод глубокого фторирования 2. Метод серебрения 3. Озонотерапия 4. Сошлифовывание острых краев эмали и пломбирование дефекта СИЦ, компомером. 5. Препарирование с последующим пломбированием СИЦ, компомером. II. Лечение кариеса дентина временных зубов А. Неинвазивные методы лечения кариеса дентина временных зубов предполагают лечение без пломбирования. Эти методы не требуют обезболивания и хорошо переносятся детьми. Проводятся при плоскостной и циркулярной формах кариеса, небольших по размеру участках поражения при хорошей гигиене полости рта. Предварительно требуется удаление экскаватором визуально отличимых измененных тканей и/или создание открытого широкого доступа к кариозной полости. Наиболее часто неинвазивные методы показаны при лечении фронтальной группы зубов и вестибулярной поверхности моляров. На жевательной и контактной поверхностях моляров, а также в глубоких кариозных полостях неинвазивные методы лечения кариеса дентина малоэффективны. 1. Глубокое фторирование 2. Серебрение 3. Озонотерапия Б. Малоинвазивные методы лечения Малоинвазивные методы лечения кариеса дентина временных зубов максимально сохраняют ткани зуба и приятны для детей, снижают потребность в обезболивании, их применяют при кариозных поражениях зубов, распространяющихся на одну или две, реже три поверхности зуба. Эти методы показаны в случаях лечения кариеса у малышей в возрасте до трех лет, у дошкольников с высоким уровнем тревоги перед лечением. 1. Технология ART (atraumatic restorative treatment — атравматичное восстановительное лечение) предусматривает выскабливание кариозных тканей острыми ручными инструментами с помощью экскаватора и эмалевого ножа и пломбирование СИЦ. 2. Химико-механический метод препарирования предполагает предварительное размягчение кариозных тканей с помощью специальных гелей, выскабливание специальными ручными инструментами (наборы «Carisolv», Швейцария: «Кариклинз», Россия) и пломбирование СИЦ. Гель для размягчения кариозного дентина содержит гипохлорит натрия, аминокислоты в низкой концентрации (лизин, лейцин, глутаминовая кислота). Преимущества метода: - безболезненность и хорошая переносимость пациентом; - сохранение здорового дентина без образования смазанного слоя; - шероховатость поверхности очищенного дентина увеличивает силу адгезии связующих веществ; - антибактериальное действие выраженной щелочной реакции геля (рН=11). В. Традиционное препарирование кариозной полости с последующим пломбированием Препарирование с помощью бормашины позволяет быстро удалить инфицированные ткани, однако из-за болезненности процедуры может потребоваться обезболивание. Применение бормашины повышает риск случайного вскрытия полости зуба, травмы окружающих зуб тканей и слизистой оболочки полости рта у детей. Метод рекомендуется у эмоционально уравновешенных детей дошкольного и школьного возраста, которые спокойно переносят все процедуры, включая обезболивание. Препарирование проводят осторожно, с учетом строения временных зубов: дно кариозной полости должно повторять форму крыши полости зуба. Формирование кариозной полости должно соответствовать пломбировочному материалу: - для композита следует создавать закругленные углы полости, скос эмали жевательной поверхности 9°; - для СИЦ специальное формирование полости не требуется. Вопрос формирования кариозной полости временных зубов в настоящее время является дискуссионным. Некоторые авторы считают, что у детей вне зависимости от применяемого для пломбирования полости материала необходимо соблюдать все принципы формирования полостей, сформулированные Блэком, особое внимание уделяя созданию ретенционных пунктов. Отсроченный метод лечения кариеса дентина временных зубов показан у детей раннего возраста, при несформированном корне временного зуба, у дошкольников с высокой степенью активности кариеса, при глубоком кариесе в случаях невозможности полного удаления размягченного дентина со дна кариозной полости из-за опасности вскрытия полости зуба или в связи с неконтактностью ребенка. В I посещение – после удаления размягченных тканей накладывается лечебная прокладка (Calcimol, Calcicur) под временную пломбу. Во II посещение – при отсутствии жалоб и болей производится удаление лечебной прокладки и замена временной пломбы на постоянную. При значительном разрушении коронки зуба (50% и более) целесообразно после пломбирования покрыть зуб профилактической коронкой (тонкостенные коронки из нержавеющей стали, коронки с композитной облицовкой). Выбор пломбировочных материалов Следует отдавать предпочтение материалам, обладающим следующими свойствами: Прочная связь с дентином и эмалью Биосовместимость Низкая растворимость в полости рта Прочность Идеальное краевое прилегание Цветостабильность Способность выделять фтор Простота и легкость в работе Этим требованиям отвечают следующие материалы: Стеклоиономерные цементы (Ionoil Molar, Aqua Ionofil Plus, Argion, Vitremer, Fuji -2, Fuji-9, Ketac) Компомеры - смесь СИЦ и гибридных композитных материалов 5-го поколения (Twinky Star, Glasiosite, Dyract) Вопрос применения композитных пломбировочных материалов в детской стоматологии остается дискуссионным. Диспансеризация Назначение повторного посещения зависит от возраста ребенка и активности течения кариеса. Детям раннего возраста осмотры назначают через 1-3 мес., дошкольникам с III степенью активности кариеса - через 3 мес. с I и II степенью активности кариеса - через 6 мес. |