лекции по микробиологии. Курс лекций по микробиологии пятигорск, 2008 Империя Доклеточные Империя Клеточные Надцарство Эукариоты
 Скачать 1.67 Mb.
|
|
кишечные палочки могут причинять и вред организму человека. При ослаблении иммунной системы условно-патогенные эшерихии, в норме обитающие в кишечнике, могут попадать в другие органы и ткани и вызывать там гнойно- воспалительные процессы. Это эндогенные инфекции, парентеральные эшерихиозы, такие как пиелонефрит у детей и взрослых, нефрит, отит, цистит, менингит (часто у новорожденных), холецистит, перитонит, пневмония, респираторные инфекции (более часто возникающие у новорожденных, грудных детей, пожилых) и другие колибактериозы. При выраженном иммунодефиците может возникнуть колисепсис протекающий, как правило, тяжело. Безусловно патогенные штаммы E. coli – энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ) попадают в организм извне и вызывают вспышки острых кишечных заболеваний – эпидемические эшерихиозы. Представители более 80 серогрупп E. coli являются энтеропатогенными. Источником инфекции эпидемических эшерихиозов являются больные люди, рековалесценты, бактерионосители, иногда – инфицированные животные (телята, поросята, куры). Механизм заражения - фекально-оральный. Основные пути передачи: пищевой (основные факторы передачи – молоко, молочные продукты, овощи, фрукты), водный, контактно-бытовой. В передаче инфекции могут участвовать мухи, тараканы. Патогенные для человека эшрихии по воздействию на организм делят на 4 группы: I – энтеротоксигенные E. coli (представители серогрупп 06, 08, 011, 015, 025, 078, 0148 и др.) – возбудители холероподобных заболеваний. Их термолабильный токсин аналогичен действию токсина холерного вибриона (нарушает водно-солевой обмен и приводит к обезвоживанию организма). Вызывают гастроэнтериты у детей младшего возраста и у взрослых. II – энтеропатогенные E. coli (серогруппы 0111, 026, 055, 086, 0119, 0127, 0142 и др.) – основные возбудители диареи у детей. Возбудители колонизируют эпителий кишечника и повреждают его структуру – микроворсинки). Вызывают колиэнтериты, наиболее тяжело протекающие у грудных детей в силу недостаточного развития у них иммунной системы. III – энтероинвазивные E. coli (серогруппы 029, 0115, 0124, 0135, 0136, 0143, 0144 и др.) – возбудители дизентериеподобных заболеваний у детей и взрослых. Как и шигеллы, эти эшерихии неподвижны, не ферментируют лактозу и способны проникать и размножаться в клетках эпителия кишечника, вызывая диарею с примесью крови. IV – энтерогеморрагические E. Coli (серогруппы 026, 0111 и нкаиболее часто 0157) – возбудитель геморрагической диарии и острой почечной недостаточности у детей и взрослых. Ведущим фактором патогенности является шигоподобный токсин, аналогичный токсину Shigella dysenteriae типа 1, а также цитотоксин. Шигоподобный токсин поражает эндотелий сосудов в клубочках почек, а цитотоксин вызывает гибель клеток. Клиника. Инкубационный период экзогенных эшерихиозов от 18 часов до 3-4 (6) дней. Начало болезни острое, сопровождающееся рвотой, диареей, болями в животе, лихорадкой (или без нее). Длительность болезни 3-7-14 дней и более. Прогноз, как правило, благоприятный, но возможен и летальный исход у детей раннего возраста. Иммунитет непрочный и непродолжительный. Лабораторная диагностика эшерихиозов. Основной метод – бактериологический. Исследуемый материал (испражнения, рвотные массы, мочу, кровь, пищевые продукты, отделяемое носа, зева, уха и т. д.) засевают на среды Эндо, Левина, Плоскирева. Выделенные культуры сероидентифицируют. Для этого с окрашенными колониями (в количестве не менее 10) ставят реакцию агглютинации на стекле с поливалентными эшерихиозными ОК сыворотками (или со смесью не более пяти ОК сывороток) для дифференциации ЭПЭ от других эшерихий. Культуры, давшие положительную РА с поливалентной эшерихиозной сывороткой проверяют в РА на стекле с каждой типовой сывороткой. При положительном результате с одной из них ставят развернутую РА с этой сывороткой и с живой (определение К-антигена) и гретой при 100ºС 1 час (определение О- антигена) культурой. Сыворотку разводят до титра. РА считается положительной, если с гретой культурой отмечается агглютинация в разведении сыворотки не ниже ½ ее титра, а живая культура агглютинируется сывороткой, разведенной не менее чем 1:200. Параллельно с изучением антигенной структуры (в реакциях агглютинации) у подозрительных колоний проверяют биохимические свойства путем посева на среды Гисса (сахаролитические свойства) и на МПБ (для изучения протеолитических свойств). По комплексу изученных признаков устанавливают вид и серотип возбудителя. В ряде лабораторий применяют люминисцентно-серологический метод исследования с использованием иммунофлюоресцирующих сывороток, позволяющих получить предварительный ответ через 1-2 часа после начала исследования. Вспомогательный метод – серологический:ставят РНГА (реакцию непрямой гемагглютинации) с сывороткой больного, начиная с 3-5 дня болезни, изучают нарастание титра антител в динамике заболевания. Лечение. Применяют химиотерапевтические средства: фуразолидон, энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексазу; антибиотики: ампициллин, аминогликозиды, цефалоспорин, левомицетин, полимиксин,тетрациклин. Хороший результат дает колипротенный фаг. Для устранения кишечного дисбактериоза применяют колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол и другие эубиотики. Профилактика: санитарно-гигиенические мероприятия направлены на разрыв эпидемической цепи. Специфическая профилактика отсутствует. ЛЕКЦИЯ №2 Возбудители бактериальной дизентерии и холеры. Способы заражения, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение и профилактика. Бактериальная дизентерия - инфекционное антропонозное заболевание с поражением толстой кишки и общей интоксикацией Токсономия Возбудителями дизентерии относятся к роду Shigella (названного в честь японского ученого К. Шиги, который открыл одного из возбудителей дизентерии), к семейству Enterobacteriaceae, отделу Gracilicutes. Различают 4 вида возбудителей: Shigella dysenteriaе, Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei. Первые 3 вида разделены на серовары (Sh. flexneri, кроме того - на подсеровары), а Sh. sonnei - на биовары, т. е. каждый из видов шигелл неоднороден. Характеристика возбудителей дизентерии Морфологические и тинкториальные свойства. Шигеллы - мелкие палочки с закругленными концами 2-3 х 0,5-0,7 мкм без жгутиков (неподвижны) и капсул (некоторые штаммы обладают микрокапсулой), не образуют спор, на поверхности имеют ворсинки общего типа (выполняющие роль адгезинов - структур, обеспечивающих прикрепление бактерии к эпителиоцитам кишечника) и половые пили. Грамотрицательны. Культуральные свойства. Факультативные анаэробы, не требовательны к питательным средам. Хорошо растут на простых питательных средах, образуя на плотных средах мелкие прозрачные колонии, на жидких - диффузное помутнение. На элективной и дифференциально-диагностической среде Плоскирева, (а также среде Эндо) растут в виде мелких бесцветных прозрачных колоний (т. к. не ферментируют лактозу, содержащуюся в этих средах). Биохимические свойства. Ферментативная активность выражена слабо. Углеводы ферментируют с образованием кислоты, без газа. Не ферментируют лактозу и сахарозу (только шигеллы Зонне не ранее 2-3-го дня расщепляют эти сахара), не гидролизуют мочевину, не разжижают желатин, не образуют H2S. Образование индола вариабельно Оксидаза-отрицательные Каталаза-положительные Важным дифференциальным признаком шигелл является их отношение к манниту: Sh. dysenteriaе маннитотрицательны (не ферментируют маннит), остальные - ферментируют маннит. Антигенная структура. Шигеллы имеют О-соматический антиген. Этот антиген неоднороден, что позволяет выделить внутри видов серовары и подсеровары. У некоторых представителей рода обнаружен К-антиген. Установление антигенной структуры используется при идентификации шигелл. Резистентность во внешней среде невелика и неодинакова: наименее устойчивы Sh. dysenteriaе, самые устойчивые Sh. sonnei. К низким температурам шигеллы устойчивы, в речной воде сохраняются до 3 месяцев. В пищевых продуктах Sh. sonnei способны не только сохраняться, но и размножаться (особенно в молочных). Температура 100°С убивает шигелл мгновенно. Ультрафиолетовые лучи, прямые солнечные лучи убивают их за 10 минут. В фекалиях шигеллы сохраняют жизнеспособность не дольше 6-10 часов (их губят микробы-антагонисты). Не выдерживают высушивания. Общеупотребительные концентрации дезинфицирующих растворов губят их через 20-30 минут. Факторы патогенности. Все шигеллы образуют эндотоксин с энтеротропным, нейротропным, пирогенным действием (т. е. действие токсина направлено на кишечник, нервную систему и вызывает повышение температуры). Кроме того Sh. dysenteriaе первого серовара (Григорьева-Шига) и некоторые другие виды шигелл выделяют экзотоксин с энтеротоксическим, нейротоксическим и цитотоксическим действием, что проявляется соответственно в нарушении водно-солевого обмена, деятельности ЦНС и гибели эпителиоцитов толстой кишки. С образованием экзотоксина связано более тяжелое течение дизентерии. Факторами патогенности являются также адгезины, способствующие колонизации слизистой оболочки и проникновению шигелл внутрь энтероцитов. RF-фактор вызывает поражение кровеносных сосудов. Патогенность для животных. Дизентерия - антропонозная инфекция. В естественных условиях могут болеть обезьяны. Экспериментальное заражение кроликов и белых мышей вызывает у них интоксикацию и гибель. Эпидемиология. Источник инфекции - больные, реконвалесценты и бактерионосители. Механизм передачи - фекально-оральный. Главным путем передачи при дизентерии Григорьева-Шига является контактно-бытовой, Флекснера - водный, Зонне - пищевой. Естественная восприимчивость людей высокая. Болеют люди всех возрастов, но чаще дети от 1 года до 3 лет. Патогенез. Шигеллы попадают в организм через рот. Под влиянием пищеварительных соков, низкой pH среды желудка, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры часть шигелл погибает.Высвобождающийся при этом эндотоксин, всасывается во внутреннюю среду организма и обуславливает первые признаки заболевания (озноб, лихорадка). Бактерии, преодолевшие все барьеры, достигают толстой кишки и, благодаря адгезинам, прикрепляются к гликокаликсу кишечных эпителиоцитов, проявляя цитотоксичность. В результате клетки разрушаются. Освободившиеся из клеток шигеллы подвергаются фагоцитозу с образованием токсических субстанций, оказывающих местное и системное повреждающее действие. В стенке кишечника образуются изъязвления (в дальнейшем рубцующиеся). Энтеротоксин шигелл, по механизму действия напоминающий холероген, вызывает повышение проницаемости стенки кишки, накопление жидкости и электролитов в ее просвете, что приводит к диарее. Токсины шигелл нарушают все виды обмена (белковый, липоидный, углеводный, водный, минеральный, витаминный и др.), делают проницаемыми и ломкими кровеносные сосуды, поражая сосудистую и нервную системы. Клиника Инкубационный период 1-7 (чаще 2-3) дней. По клиническому течению дизентерия подразделяется на острую (длится от нескольких дней до 3 месяцев) и хроническую (свыше 3 месяцев). Острая дизентерия может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой, очень тяжелой, стертой форме. Чаще заболевание протекает в острой форме и на современном этапе характеризуется относительно легким течением. Наиболее тяжело протекает дизентерия, вызванная шигеллами Григорьева-Шига; относительно тяжело - дизентерия Флекснера и Ньюкестла, наиболее легко - дизентерия Зонне. Заболевание начинается остро, внезапно, с болей внизу живота, частого жидкого стула, иногда - рвоты. Стул от 3-5 до 25 раз в сутки с примесью слизи, иногда крови. Температура в зависимости от течения заболевания может быть субфебрильной, высокой (38-40°С) или нормальной. В разгар заболевания стул может терять каловый характер и иметь вид ректального плевка (скудное количество слизи с прожилками крови), сопровождаясь при этом болезненными тенезмами (тянущие боли в области прямой кишки) и ложными позывами к дефекации. Очень рано поражается нервная система, что проявляется в слабости, головной боли, апатии, расстройстве сна. При средне-тяжелом и тяжелом течении острой дизентерии страдает сердечно- сосудистая система: у больных отмечается тахикардия (частый пульс), падение артериального давления, одышка, цианоз. Иммунитет. Видо- и типоспецифичен; непродолжителен, непрочен. Лабораторная диагностика. Основным в лабораторной диагностике дизентерии является бактериологический метод, выполнение которого требует соблюдения ряда условий: 1. Правильное взятие испражнений - лучше всего с помощью ректальных трубок с последующим помещением их в консервирующую жидкость (30% глицерина и 70% изотонического раствора NaCl), т. к. при взятии фекалий из судна, обработанного дезинфицирующим раствором, высеваемость шигелл снижается. 2. Необходимо проводить посев в первые часы после взятия испражнений, т. к. на шигеллы губительно действует гнилостная кишечная микрофлора. 3. Обязателен посев на элективную среду Плоскирева, т. к. эта среда способствует росту шигелл и подавляет сопутствующую флору. 4. Необходимо исследования проводить повторно, т. к. высеваемость шигелл даже при клинически выраженной форме дизентерии недостаточно высока (60%). Исследуемый материал (фекалии больного) засевают на среду Плоскирева. Бесцветные прозрачные колонии, выросшие на этой среде, используют для получения чистых культур. Их идентифицируют (с учетом морфологических, тинкториальных, культуральных свойств) по биохимическим свойствам: сахаролитическим (путем посева в среды Гисса) и протеолитическим (по способности образовывать индол), а также по антигенной структуре (с помощью реакции агглютинации со специфическими агглютинирующими сыворотками, сначала со смесями дизентерийных сывороток, а затем с видовыми и типовыми сыворотками). Для подтверждения положительного результата проводят дополнительное исследование с поливалентным дизентерийным бактериофагом (наличие лизиса подтверждает природу возбудителя). При затяжном течении дизентерии, стертых формах как вспомогательный метод используется серодиагностика - постановка реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными диагностикумами Флекснера и Зонне. Диагностическим титром при дизентерии Флекснера считается 1:200, а при дизентерии Зонне 1:100 при условии нарастания титра при повтором исследовании (через 7-10 дней). В качестве экспресс-диагностики используется иммунофлюоресцентный метод, основанный на обнаружении свечения комплекса антиген-антитело при микроскопии мазков из испражнений или выделенных от больного колоний микробов, обработанных меченной флюорохромами специфической сывороткой. Определенную помощь в диагностике дизентерии оказывает кожно-аллергическая проба с дизентерином (аллергеном), а также использование методов аллергодиагностики in vitro (реакции иммунолейкоцитолиза, иммунолейкергии со специфическим дизентерийным аллергеном). Лечение. При тяжелых формах дизентерии применяют антибиотики (тетрациклины, левомицетин, ампициллин). Антибиотики применяют осторожно из-за возможности развития дисбактериоза с обязательным учетом антибиотикограммы. При легких и средне-тяжелых формах дизентерии используют нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин), производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексаза), сульфаниламиды. Для устранения кишечного дисбактериоза, сопровождающего дизентерию, предупреждения рецидивов и формирования хронической дизентерии применяются колибактерин, бифидумбактерии, бификол, лактобактерии и др., эубиотики. Для лечения хронических форм дизентерии применяется дизентерийная вакцина спиртовая сухая. С лечебно-профилактической целью используется дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием. Профилактика. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных материалов. В очагах инфекции может быть использован дизентерийный бактериофаг. Неспецифическая профилактика включает комплекс лечебно- профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Возбудители холеры. Холера – острая кишечная антропонозная особо опасная карантинная инфекция. Характеристика возбудителей холеры. Таксономия. Возбудитель холеры – холерный вибрион Vibrio cholerae относится к отделу Gracilicutes, семейству Vibrionaceae, роду Vibrio. Внутри вида Vibrio cholerae различают два биовара: biovar cholerae classic (выделенный Р. Кохом) и biovar eltor (открытый супругами Готшлих). Морфологические и тинкториальные свойства. Это небольшие (2-4 х 0,5 мкм) изогнутые в виде запятой грамотрицательные палочки, очень полиморфные, не образуют спор, капсул. Монотрихи, обладают высокой подвижностью, что является важным диагностическим признаком. Культуральные свойства. Холерный вибрион – факультативный анаэроб, предпочитающий аэробные условия и быстро погибающий в анаэробных. К питательным средам неприхотлив. Щелочелюбив. Элективными для холерного вибриона являются 1% щелочная пептонная вода (ПВ), щелочной агар. Оптимальная температура для роста 37°. На 1% ПВ (рН=8,5-9,0) холерный вибрион опережает в росте бактерии кишечной группы и образует через 6-8 часов нежную голубоватую пленку. На плотной среде через 12-14 часов образует мелкие голубоватые колонии. Биохимические свойства хорошо выражены. Сахаролитические свойства. Холерный вибрион сбраживает с образованием кислоты многие углеводы (глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннит, лактозу, гликоген, крахмал и др.). При идентификации возбудителя наиболее важным является определение ферментации маннозы, арабинозы и сахарозы. По способности разлагать эти 3 углевода Хейберг все вибрионы семейства Vibrionaceae разделил на 8 групп. Холерные вибрионы разлагают только маннозу и сахарозу и принадлежат к I группе Хейберга. Протеолитические свойства. Холерные вибрионы разжижают желатин, свертывают молоко, расщепляют белки до NH 3 и индола. H 2 S не образуют. Восстанавливают нитраты в нитриты образуют оксидазу. Антигенная структура. Холерные вибрионы имеют термостабильные О- и термолабильные Н-антигены. По структуре О-антигенов выделяют более 150 серогрупп. Возбудителя холеры относят к 01 и 0-139 серогруппам, все другие представители вида V. сholerae не являются возбудителями холеры, но могут вызывать другие заболевания (например, гастроэнтериты). О-антиген 01 группы холерных вибрионов не однороден и состоит из А, В, С компонентов. В зависимости от их сочетания различают 3 серовара возбудителя холеры: Огава (А, В), Инаба (А, С), Гикошима (А, В, С). Н-антиген неспецифичен для V. сholerae, является общим для вего рода Vibrio. Факторы патогенности. Основной фактор патогенности – способность к токсинообразованию. Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксин. Эндотоксин – термостабильный липополисахарид с иммуногенными свойствами (индуцирует синтез вибриоцидных антител), но в патогенезе существенной роли не играет. Экзотоксин – термолабильный белок, состоящий из нескольких фракций, наиболее важной из которых является холероген. Молекула холерогена включает 2 компонента: А и Б. Компонент Б взаимодействует с рецепторами эпителия тонкой кишки, облегчая проникновение в клетку компонента А. Компонент А активирует фермент аденилатциклазу и усиливает синтез циклических аденозинмонофосфатов (цАМФ), что приводит к гиперсекреции энтероцитами воды и солей в просвет кишечника и к диарее. Холерные вибрионы секретируют также экзотоксины, аналогичные токсинам токсигенных эшерихий, шигелл, сальмонелл, в частности, экзотоксины с цитотоксическим действием, вызывающим гибель клеток эпителия тонкой кишки. Возбудители холеры продуцируют ферменты агрессии – фибринолизин, плазмокоагулазу, лецитиназу, нейраминидазу, коллагеназу, гиалуронидазу Патогенность связана так же с подвижностью вибриона, ферментом муциназой (разжижающей слизь и обеспечивающей проникновение возбудителя к поверхности эпителия) и с адгезивными свойствами: белки наружной мембраны способствуют прикреплению вибрионов к эпителиоцитам, обеспечивая им возможность размножаться и не быть выведенными из организма человека. Резистентность относительно невысока. При 60° погибают в течение 5 минут, при кипячении – мгновенно. Общепринятые концентрации дезинфицирующих веществ убивают их быстро. Очень чувствительны к кислотам, высаливанию, солнечному свету Однако низкие температуры переносят хорошо: во льду сохраняются несколько месяцев, в испражнениях, почве, воде – от нескольких недель до 2-3 месяцев. Более устойчив во внешней среде холерный вибрион Эль-Тор. Патогенность для животных. В естественных условиях животные не болеют холерой. Эпидемиология. Источник инфекции – больной или вибрионоситель. Механизм передачи- фекально-оральный. Пути передачи - водный(основной), пищевой, контактно- бытовой. Факторы передачи – загрязненные выделениями больного руки, предметы обихода, вода, пищевые продукты, мухи. Установлено, что возбудитель холеры Эль-Тор способен размножаться в организме рыб, ракообразных, простейших, в сине-зеленых водорослях и других обитателях водоемов. На этом основании сделано заключение о сапронозном характере инфекции, и возможности инфицирования при употреблении в пищу сырых или термически недостаточно обработанных морских и речных продуктов. В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая возбудителем Эль-Тор. Заболевание чаще отмечается в теплое время года. Восприимчивость к инфекции высокая, однако важное значение имеет состояние кислотности желудка и другие факторы неспецифической резистентности. С 1817г зарегистрировано 7 пандемий холеры. Патогенез. Заражение происходит перорально. Большинство вибрионов гибнет в кислой среде желудка. Однако при снижении желудочной секреции (как функциональном разбавление желудочного содержимого водой, пищей так и патологическом например, гастрит со сниженной кислотностью) вибрионы проходят через желудок, попадают в тонкую кишку, где прикрепляются к энтероцитам, размножаются и поражают их ферментные системы без развития воспалительного процесса. Ведущую роль в патогенезе играет холероген, который нарушает водно-солевой обмен, приводит к резкому обезвоживанию организма и ацидозу. Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток. Заболевание начинается остро, часто внезапно, в ночные или утренние часы с безболезненного поноса и редко (в 10-20% случаев) – повышения температуры. Частота дефекации быстро нарастает до 10 и более раз в сутки. Испражнения не имеют зловонного запаха и в 20-40% случаев приобретают вид рисового отвара. При холере боли в животе не характерны. Первая стадия – холерный энтерит, характеризуется диареей с частотой дефекации не более 10раз в сутки, продолжается 1-3 дня. На этой начальной стадии заболевание может закончиться (легкая форма холеры) или перейти в следующую стадию – стадию гастроэнтерита (форма средней тяжести). На этой стадии к поносу присоединяется повторная рвота без чувства тошноты. Больной теряет до 30 литров жидкости в сутки. Заболевание может перейти в III стадию (тяжелая форма холеры) – холерный алгид, характерным признаком которого является снижение температуры до 34°. Меняется внешний вид больного: черты лица заостряются, глаза западают, появляются темные круги под глазами (симптом «очков»), кожа кистей сморщивается («руки прачки»), живот втянут, голос пропадает (афония). Появляется тахикардия, кровяное давление падает, уменьшается количество мочи (олигурия) вплоть до анурии. В алгидной стадии при отсутствии лечения летальность достигает 60%. Иммунитет непрочный и непродолжительный. Нередко отмечают случаи повторного заражения. Лабораторная диагностика. Материалом для исследования являются испражнения рвотные массы, желчь, пищевые продукты, вода, секционный материал, смывы с объектов внешней среды, гидробионты, мухи и др. Основным в лабораторной диагностике холеры является бактериологический метод. Материал засевают на элективные среды – щелочную пептонную воду и щелочной питательный агар. Чистую культуру идентифицируют по морфологическим культуральным, биохимическим свойствам, чувствительности к холерному фагу, агглютинабельности противохолерной О-сывороткой и типовыми агглютинирующими сыворотками Инаба и Огава. При идентификации чистой культуры определяют ее гемолитические свойства (классический холерный вибрион не вызывает гемолиза бараньих эритроцитов, а биовар Эль-Тор может их гемолизировать); способность агглютинировать куриные эритроциты (классический холерный вибрион не агглютинирует их в отличие от биовара Эль-Тор); чувствительность к полимиксину (классической холерный вибрион чувствителен к полимиксину, биовар Эль-Тор – нет). В настоящее время существует мнение о нецелесообразности проведения бактериоскопии мазков и препаратов методом «висячая» капля из нативного материала, хотя ранее бактериоскопический метод использовался как ориентировочный в диагностике холеры. Серологическое исследование является вспомогательным и применяется для ретроспективной диагностики холеры, выявления вибрионосителей и оценки иммунитета. Определяют агглютинины (в реакции агглютинации и РНГА); вибриоцидные антитела (в реакции лизиса) и антитоксины. К экспресс-методам диагностики холеры относятся: 1. Иммобилизация вибрионов противохолерными сыворотками и типовыми холерными фагами. После обработки исследуемого материала указанными сыворотками и фагами в препарате «раздавленная» капля при наличии холерного вибриона через 3-5 минут наблюдается прекращение их движения. 2. Иммунофлюоресцентный метод. Препараты из исследуемого материала обрабатывают флюоресцирующей противохолерной сывороткой и исследуют в люминесцентном микроскопе. В положительном случае в препарате наблюдается яркое желто-зеленое свечение в виде блестящего ободка по периферии клетки. 3. Метод микроагглютинации нативного материала. Реакция ставится на стекле с использованием холерной О-сыворотки. При наличии в нативном материале вибрионов через 5-10 минут в капле с сывороткой выпадают хлопья. 4.Определение антигена возбудителя в исследуемом материале с помощью ДНК-зондов. Препараты для лечения и профилактики. Терапия предусматривает восполнение жидкости и электролитов плазмозамещающими жидкостями (глюкозосолевыми растворами). Проводят антибактериальную терапию препаратами тетрациклинового ряда, левомицетином, фторхинолонами. Главные профилактические мероприятия – неспецифические санитарно- гигиенические и карантинные. Для специфической иммунопрофилактики имеются: 1) убитая вакцина из штаммов Огава и Инаба; 2) холероген – анатоксин; 3) бивалентная вакцина из анатоксина и О-антигена Огава и Инаба. Эффективность вакцинации не превышает 60-70%. Невосприимчивость после их применения сохраняется в течение 3-6 месяцев, поэтому вакцинопрофилактика имеет вспомогательное значение и применяют ее по эпидемическим показаниям. В очагах холеры хороший профилактический эффект дает прием тетрациклина. Для лечебно-профилактических целей используется поливалентный холерный бактериофаг. ЛЕКЦИЯ № 3 Возбудители брюшного тифа и паратифов А и В. Пути и способы передачи инфекции, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение и профилактика. Сальмонеллы – возбудители острых гастероэнтеритов. Свойства возбудителей, способы заражения, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение и профилактика. Брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы - острые кишечные инфекции; брюшной тиф и паратифы - антропонозы, сальмонеллезы - зоонозы. Характеристика возбудителей Токсономия Возбудители относятся к роду Salmonella , семейству Enterobacteriaceae, отделу Gracilicutes. Брюшной тиф и паратифы А и В вызываются соответственно S. typhi, S. paratyphi и S. schottmuelleri, а сальмонеллезы - S. typhimurium, S. enteritidis, S. heidelberg, S. newport, S. haifa, S. derby, S. suipestifer, S. anatum, S. lоndon и др. (чаще всего - первыми четырьмя видами). Морфологические и тинкториальные свойства. Сальмонеллы мелкие (1-3 х 0,6-0,8 мкм) палочки, перитрихи, спор, капсул не образуют; грамотрицательны. Культуральные свойства. Факультативные анаэробы; не требовательны к питательным средам. На МПА образуют средне-мелкие прозрачные слегка выпуклые S-формы колонии (S. schottmuelleri на периферии колонии формирует слизистый вал); на МПБ - равномерное помутнение. На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина, Плоскирева растут в виде бесцветных колоний, т. к. не расщепляют лактозу, входящую в состав среды. На висмут-сульфитном агаре образуют черные колонии с черной окраской среды под ней (кроме S. paratyphi). Ферментативные свойства. Сахаролитические свойства: расщепляют глюкозу, маннит, мальтозу до кислоты и газа, а S. typhi только до кислоты. Все сальмонеллы не ферментируют лактозу и сахарозу. Протеолитические свойства: расщепляют белки с образованием H2S (за исключением S. paratyphi); индол не образуют; желатин не разжижают. Оксидаза-отрицательны, каталаза-положительны. Антигенная структура. Сальмонеллы содержат два антигенных комплекса: 1) О-антиген - липополисахариднопротеиновый комплекс термостабильный, инактивируется формалином; известно 67 антигенных факторов, обозначаемых арабскими цифрами, 2) Н-антиген - жгутиковый, белковой природы, термолабильный, инактивируется спиртом, фенолом, но устойчив к формалину. Некоторые сальмонеллы имеют Vi-антиген, локализованный в микрокапсуле (например у S. typhi). Сальмонеллы, имеющие общую фракцию О-антигена, объединены в одну группу. Таких групп в настоящее время известно 50, они обозначаются прописными буквами латинского алфавита: А, В, С, Д, Е… Н-антигены имеют две фазы: 1) первая - специфическая (обозначаемая строчными буквами латинского алфавита), по которой различаются серовары внутри одной О-группы; 2) вторая - неспецифическая, обозначаемая арабскими цифрами, реже - латинскими буквами. Сочетание различных О- и Н-антигенов определяет антигенную структуру культур и название серовара. В 1992 году зарегистрировано 2324 серовара сальмонелл и ежегодно описывается 40-80 новых. Установление антигенной структуры возбудителя необходимо для его идентификации и постановки диагноза заболевания. Резистентность. Сальмонеллы относительно устойчивы во внешней среде: месяцами сохраняются при низкой температуре в воде и льду; в копченом и соленом мясе до 2 месяцев; в пищевых продуктах (мясных, молочных) способны размножаться, не изменяя их органолептических свойств; длительно сохраняются в пыли, устойчивы к высыханию (наиболее устойчива S.typhimurium: остается жизнеспособной на тканях и бумаге до года). Однако чувствительны к высоким температурам (погибают при кипячении), дезинфицирующим веществам (2-5% раствору фенола, 3-10% раствору хлорамина). Факторы патогенности. Возбудители брюшного тифа и паратифов образуют эндотоксин с энтеротропным, нейротропным, пирогенным действием, S.typhi кроме того - микрокапсулу, обуславливающую адгезивные свойства и устойчивость к фагоцитозу. Остальные сальмонеллы вырабатывают токсины: эндотоксин, энтеротоксин, цитотоксин. Патогенность для животных. Брюшным тифом и паратифами болеют люди, S. schottmuelleri редко может вызывать заболевания телят и цыплят. Возбудители сальмонеллезов вызывают заболевания у человека и животных; из экспериментальных животных наиболее чувствительны к ним белые мыши. Эпидемиология. Источник инфекции при брюшном тифе и паратифах - больные люди и бактерионосители, при паратифе В также крупный рогатый скот и домашняя птица. Источником возбудителей сальмонеллезов являются различные животные (крупный рогатый скот, овцы, свиньи, лошади, собаки, кошки, грызуны, домашние птицы), реже люди, больные и здоровые бактерионосители. Основной источник заражения (до 50%) - домашняя птица (особенно куры и водоплавающие птицы) и яйца. Больные брюшным тифом, паратифами, инфицированные сальмонеллами животные выделяют бактерии с мочой, калом, молоком, слюной, носовой слизью. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути передачи - пищевой, водный, контактно-бытовой. При брюшном тифе и паратифах преобладают контактный и водный путь передачи инфекции; при сальмонеллезах - пищевой (факторы передачи инфекции - недостаточно термически обработанные инфицированное мясо и яйца; кондитерские изделия с использованием сырых яиц, реже - рыба, овощи, фрукты инфицированные в процессе кулинарной обработки на загрязненных столах. Внутрибольничная сальмонеллезная инфекция передается также воздушно- пылевым путем. Брюшным тифом и паратифами болеют люди 15-30лет, сальмонеллезами - чаще дети первых лет жизни,особенно до года. Патогенез и клиника брюшного тифа и паратифов. Возбудители брюшного тифа и паратифов попадают в организм через рот, в желудке многие из них погибают, остальные достигают нижнего отдела тонкого кишечника, где размножаются - фаза инвазии. Из просвета тонкой кишки возбудители проникают в пейеровы бляшки, а затем в регионарные лимфатические узлы, где интенсивно размножаются - фаза мезентериального лимфаденита продолжительностью 10-12 дней. Это инкубационный период. Затем бактерии проникают в кровоток, что сопровождается появлением первых признаков заболевания - фаза бактериемии. Эта фаза характеризуется постепенным повышением температуры, общим недомоганием, переходящим в состояние глубокой интоксикации. Интоксикация обусловлена действием эндотоксина. Эндотоксин высвобождается в результат массовой гибели бактерий, чему способствуют образующиеся антитела. Действие эндотоксина на органы и ткани (особенно на сердечно-сосудистую и нервную системы) проявляется определенными клиническими симптомами, в частности «тифозным статусом» (резкая слабость, адинамия, апатия, нарушение сознания вплоть до комы; бред, галлюцинации). У больных отмечаются брадикардия, гипотония, увеличенные печень и селезенка, метеоризм, запоры или поносы, характерна скудная розеолезная сыпь на коже живота и нижней части груди. В разгар заболевания температура держится на постоянно высоком уровне (39°-40°С). Бактериемия сохраняется на протяжении всего лихорадочного периода, но наиболее выражена в течение первой недели болезни. Гематогенным путем бактерии попадают в различные органы (печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы тонкой кишки), где размножаются, обогащая кровь возбудителем - фаза паренхиматозной диффузии. В желчных протоках печени и желчном пузыре возбудители тифо-паратифозных инфекций имеют наиболее благоприятные условия для размножения. С желчью они выделяются в 12-перстную кишку и нижележащие отделы тонкой кишки, где повторно внедряются в лимфатический аппарат кишечника, ранее ими сенсибилизированный при первичном внедрении при заражении. В результате развивается резкая воспалительная аллергическая реакция с образованием язв в стенке кишки, что может привести к ее разрушению - перфорации, кишечному кровотечению, перфоративному перитониту. Перфоративный перитонит - грозное осложнение брюшного тифа с высокой летальностью. На третьей неделе болезни возбудители в большом количестве выделяются с испражнениями и мочой. Это выделительно-аллергическая фаза. Эта фаза переходит в стадию выздоровления, сопровождающуюся возрастанием титра специфических антител. У больного прекращается интоксикация, постепенно нормализуется температура, сон, аппетит и другие функции организма. Патогенез, клиника сальмонеллезов. Сальмонеллы попадают в организм через рот и, пройдя через желудок, очень быстро внедряются в ткани 12-перстной и тонкой кишки, где происходит их размножение. В стенке кишки они подвергаются фагоцитозу макрофагами, в которых сальмонеллы также размножаются, а фагоциты гибнут, освобождая медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, кинины и др.) Процесс накопления сальмонелл в организме сопровождается их гибелью, распадом и значительным выбросом токсинов, что означает конец инкубационного периода и начало заболевания. Токсины сальмонелл (эндотоксин, энтеротоксин, цитотоксин) оказывают прямое повреждающее действие на клетки слизистой оболочки, нарушают проницаемость клеточных мембран и обуславливают диарею, обезвоживание, интоксикацию организма. Повышенная проницаемость клеточных мембран способствует распространению сальмонелл по лимфатическим путям и проникновению их в мезентериальные лимфоузлы. Если ифекционный процесс дальше не распространяется, он приобретает локализованную форму. При глубоких нарушениях барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса, возникает длительная бактериемия, что клинически соответствует генерализованным формам сальмонеллеза. Инкубационный период 12-24 часа (6 часов -2 суток). Различают следующие формы сальмонеллезной инфекции: I. Гастроинтестинальная (желудочно-кишечная) встречается наиболее часто. Протекает в виде: а) гастрита, б) гастроэнтерита в) гастроэнтероколита. а) Гастрит встречается редко. Признаки: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, поноса не бывает. б) Гастроэнтерит встречается часто. Признаки: острое начало, тошнота, обильная неукротимая рвота, стул жидкий, обильный. в) Гастроэнтероколит часто напоминает острую дизентерию, температура повышается, стул частый, жидкий со слизью, иногда кровью; могут быть тенезмы, ложные позывы. Нередко поражается нервная система, наблюдается головная боль, головокружение, обморочное состояние, в тяжелых случаях - токсический энцефалит (воспаление головного мозга). Поражается сердечно-сосудистая система - падает артериальное давление, вплоть до коллапса (резкое падение сосудистого тонуса). Может быть острая почечная недостаточность. II. Генерализованные формы: а) Тифоподобные варианты сальмонеллеза. Напоминают брюшной тиф и особенно паратифы - с гастроэнтеритом, поражениями ЦНС и сыпью. б) Септикопиемические варианты. Признаки: потрясающий озноб и профузный пот. Клиническая картина зависит от локализации метастатических гнойных очагов, которые могут возникать во всех органах. Характеризуется длительным тяжелым течением. Возможен летальный исход. III. Субклиническая форма (бактерионосительство) характеризуется отсутствием симптомов при выделении сальмонелл из испражнений, мочи, желчи. Иммунитет при брюшном тифе и паратифах прочный, пожизненный. Рецидивы и формирование бактерионосительства связаны с индивидуальным несовершенством иммунной системы. При сальмонеллезах иммунитет нестойкий непродолжительный. Лабораторная диагностика брюшного тифа и паратифов. проводится с учетом патогенеза заболевания. Основными методами лабораторной диагностики являются бактериологический и серологический. С первого для заболевания исследуют кровь на гемокультуру (бактериологический метод). Для этого 5-10 мл крови больного засевают в колбы с 50- 100 мл питательной элективной среды с желчью – среды Раппопорта. Желчь нейтрализует бактерицидные свойства сыворотки крови. После инкубирования в термостате производят пересев на среды Эндо, Левина, Плоскирева (для получения изолированных колоний и чистых культур из них). Прозрачные бесцветные колонии отсевают на среду Ресселя (Олькеницкого), на которой учитывают ферментацию сальмонеллами глюкозы и отсутствие ферментации лактозы. Чистую культуру идентифицируют по биохимическим свойствам (сахаролитическим - по результатам посева на среды Гисса и протеолитическим - тестами на индол, Н2S, NH3 в посевах на МПБ) и антигенной структуре. Для сероидентификации ставят реакцию агглютинации на стекле с поливалентной О-сывороткой к сальмонеллам групп А, В, С, Д, Е. Положительный результат свидетельствует о принадлежности выделенной культуры к роду Salmonella. Затем определяется О-серогруппа в реакциях агглютинации с отдельными О-сыворотками (входящими в поливалентную сыворотку). Для определения серовара (вида возбудителя) устанавливают Н-антигены с монорецепторными Н-сыворотками первой, а затем второй фазы. Для полноты идентификации выделенную культуру проверяют на лизабельность поливалентным брюшнотифозным фагом. S. typhi, кроме того, фаготипируют (определяют фаговар) Vi-фагами для установления эпидемиологической цепочки. Для ранней ускоренной диагностики перспективным является иммунофлюоресцентный метод, позволяющий выявить специфический антиген в исследуемом материале ( крови, костном мозге). Со второй недели заболевания проводят бактериологические исследования с испражнениями (получение копрокультуры), мочой (получение уринокультуры), желчью. Испражнения (мочу, желчь) непосредственно, а также после проведения их через среды обогащения засевают на одну из дифференциально-диагностических сред (Эндо, Левина, Плоскирева) так, чтобы выросли изолированные колонии. Из бесцветных колоний получают чистые культуры, которые идентифицируют так же, как и гемокультуру. Серодиагностика (выявление антител в сыворотке больного) осуществляется с конца первой - начала второй недели заболевания путем постановки реакции агглютинации Видаля с О-, Н-брюшнотифозными и А- и В-паратифозными диагностикумами. Более чувствительной является РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с О-, Н-, Vi-эритроцитарными диагностикумами. Положительная реакция агглютинации с О- и Н-антигенами свидетельствует о наличии заболевания, а положительная реакция только с Н-антигенами может быть и у переболевших, и у привитых, так как О-антитела накапливаются в разгар заболевания и исчезают к моменту выздоровления, а Н-антитела появляются к концу заболевания и сохраняются у переболевших длительное время. Диагностический титр реакции Видаля 1:200. По нарастанию титра агглютининов в динамике можно отличить имеющуюся инфекцию от реакции на прививку. В последнем случае нарастания титра антител не будет. Для серологического исследования реконвалесцентов и выявления бактерионосителей широко используют реакцию пассивной Vi-гемагглютинации. Vi- антитела после полного выздоровления исчезают, но при наличии брюшнотифозного носительства они присутствуют постоянно. Выявление Vi-антител в титре 1:40 и выше имеет диагностическое значение: такие лица подлежат многократному бактериологическому обследованию. Лабораторная диагностика сальмонеллезов. Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический. Исследуют рвотные массы, промывные воды желудка, дуоденальное содержимое, (желчь) кровь, мочу, фекалии, гной или экссудат из воспалительных очагов, пищевые продукты. Засевают на среды обогащения (селенитовый или 20% желчный бульон), а затем на висмут-сульфит агар (высокоселективная среда), Плоскирева (среднеселективная) Эндо, Левина. Схема микробиологических исследований аналогична таковым при выделении и идентификации гемо-и копрокультуры при брюшном тифе. Из серологических методов применяют реакцию агглютинации с О- и Н- диагностикумами, иногда с аутоштаммами бактерий, выделенными от больных; более чувствительна РНГА с эритроцитарными диагностикумами. Возможно использование биологического метода путем вскармливания белых мышей зараженными пищевыми продуктами. S. enteritidis и S. typhimurium вызывают гибель мышей через 1-2 суток. Посевы крови из сердца и материала из внутренних органов дает рост сальмонелл. Для экспресс-диагностики применяют иммунофлюоресцентный метод исследования (обнаружение антигенов возбудителя с помощью иммунных сывороток, обработанных флюорохромами). Лечение брюшного тифа, паратифов. Используют антибиотики - левомицетин, ампициллин, тетрациклин, при устойчивости к антибиотикам - бактрим, фуразолидон. Для предупреждения рецидивов и бактерионосительства рекомендуется сочетать антибиотики со средствами, стимулирующими защитные силы организма - иммуноантибиотикотерапию. Для создания специфического иммунитета используется Vi-антиген, который вводят двукратно с интервалом в семь день, назначая в возможно более ранние сроки заболевания на фоне антибактериальной терапии. С лечебно- профилактической целью применяют брюшнотифозный бактериофаг. Лечение сальмонеллезов. Больным с гастроинтестинальной формой заболевания в первые часы болезни показано промывание желудка питьевой водой или раствором соды или раствором КМnO4. Антибактериальная терапия неэффективна, терапия направлена на дезинтоксикацию и восстановление водно-электролитного баланса. Применение антибиотиков приводит к дисбактериозу; велико число антибиотикорезистентных сальмонелл. При генерализованных формах наряду с патогенетическим лечением показана этиотропная терапия: левомицетин, ампициллин, канамицин, гентамицин, цепорин, неграм, энтеросептол, фурадонин. В комплексном лечении применяется поливалентный сальмонеллезный бактериофаг. Профилактика. Для профилактики тифо-паратифозных заболеваний проводят санитарно- гигиенические мероприятия и вакцинацию. Однако вакцинацию рассматривают как вспомогательную меру в системе противоэпидемических мероприятий, так как вакцины малоэффективны, а заболеваемость тифо-паратифозными инфекциями носит спорадический характер. Препараты для специфической профилактики: 1) Брюшнотифозная химическая моновакцина. 2) Брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном, состоит из взвеси брюшнотифозных бактерий, обезвреженных этанолом, обогащенная Vi-антигеном, извлеченным из клеток S. typhi химическим методом. 3) Химическая сорбированная тифо-паратифозная вакцина, состоит из полных антигенов, извлеченных из возбудителей брюшного тифа, паратифов А и В, адсорбированных на геле гидроксида алюминия. 4) Поливалентный брюшнотифозный бактериофаг в вид таблеток с кислотоустойчивым покрытием - для экстренной профилактики. Специфическая профилактика при сальмонеллезах не разработана. Основными профилактическими мероприятиями являются ветеринарно-санитарный надзор на бойнях и пищевых предприятиях, выявление и санирование бактерионосителей. ЛЕКЦИЯ №4 |