Местное обезболивание. Курсовая работа по дисциплине Местное обезболивание и анестезия в стоматологии На тему Особенности проведения местной анестезии у пациентов группы риска
 Скачать 387.63 Kb.
|
|
Пенза 2019 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра «Челюстно-лицевая хирургия» КУРСОВАЯ РАБОТА По дисциплине: «Местное обезболивание и анестезия в стоматологии» На тему: «Особенности проведения местной анестезии у пациентов группы риска» Специальность 31.05.03 Выполнил: студент Магомедов М.А. 17ЛС6 2 курса Руководитель: старший преподаватель Макарова Н.И. Работа защищена с оценкой _____________________ Дата защиты «___»________________20___ г. 2 СОДЕРЖАНИЕ Введение…………………………………………………………………………...3 1. Основные аспекты проведения местной анестезии у лиц группы риска…...4 1.1. Краткая характеристика местных анестетиков и их компонентов, применяемых при анестезии у лиц группы риска………………………………6 2. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствую-щих заболеваниях……...12 2.1. Тактика по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом………………………………………………………………………...22 2.2. Выбор метода обезболивания у беременных……………………………...24 Заключение……………………………………………………………………….25 Список литературы……………………………………………………………....26 3 ВВЕДЕНИЕ По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме. Стоматологическое лечение таких пациентов может сказываться на их общем состоянии. Наличие сопутствующей патологии, повышенной тревожности и страха перед лечением может привести к развитию различных осложнений как при проведении стоматологических манипуляций, так и в отдаленном периоде. Кроме того, особую категорию составляют беременные и кормящие женщины. Всех этих пациентов можно отнести к группе риска. Их лечение необходимо проводить с осторожностью, должен осуществляться сознательный выбор тех средств и методов стоматологического лечения, которые были бы направлены на профилактику нежелательных осложнений. В данной курсовой работе я разберу особенности проведения местного обезболивания у пациентов группы риска. 4 1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ЛИЦ ГРУППЫ РИСКА Местная анестезия является одной из наиболее значимых для общего состояния пациента стоматологических манипуляций. Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции, а также общетоксическое действиепри его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения. Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, которые используются в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях может приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим нежелательным последствиям. Особенно опасными могут быть компоненты местноанестезирующего препарата у так называемых пациентов группы риска.. К пациентам группы риска можно отнести следующие категории: пациенты с сопутствующей общесоматической патологией, пациенты, испытывающие повышенную тревожность и страх перед лечением, беременные и кормящие женщины. По некоторым данным факторы риска имеют 45.9% пациентов, причем частота осложнений местной анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Особенно много соматически отягощенных пациентов (до 70-80%) можно встретить среди лиц пожилого возраста. Отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль. В подтверждение этому служат данные, которые установили, что при проведении стоматологических вмешательств без 5 анестезии у пациентов происходит более значительный подъем АД, чем у тех, которым применялось местное обезболивание (у них имел место лишь транзиторный подъем АД в момент вкола иглы). Поэтому при проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи: местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства. необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов). Для выполнения этих задач стоматологу необходимо уметь ориентироваться во всем разнообразии предлагаемых различными производителями местноанестезирующих препаратов, а именно: оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.), возможность их сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях, возможность использования анестетика без вазоконстриктора, обратить внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов. Одним из наиболее важных условий, при котором возможно адекватное и безопасное стоматологическое лечение пациентов группы риска, является тщательный сбор общесоматического анамнеза. К сожалению, в условиях поликлинического приема у стоматолога зачастую нет времени на длительный расспрос пациента. Поэтому нередко можно наблюдать развитие у пациентов обмороков, гипертонических кризов, аллергических реакций и других "неотложных состояний", которые можно 6 было бы избежать, выбрав для этих пациентов соответствующую тактику лечения [10]. Для сбора общесоматического анамнеза с минимальными затратами времени различные авторы предлагают использовать опросник, заполняемый самим пациентом. Столь высокая частота общесоматической отягощенности стоматологических пациентов свидетельствует о значимости проблемы и важности обсуждения тех подходов к лечению, которые могли бы предупредить нежелательные осложнения у таких пациентов, сделать стоматологическое лечение более безопасным и адекватным их общему состоянию [1]. 1.1. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ИХ КОМПОНЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ АНЕСТЕЗИИ У ЛИЦ ГРУППЫ РИСКА Местные анестетики: Новокаин - еще недавно наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако среди современных местных анестетиков, используемых в стоматологии, наименее эффективный. Обладает наибольшей аллергенностью, наибольшими вазодилатирующими свойствами, что требует высоких концентраций вазоконстриктора, поэтому использование препаратов новокаина у пациентов группы риска нежелательно. Лидокаин – значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин, менее аллергичен, однако уступает по этому показателю последним местным анестетикам, обладает значительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). Такие концентрации катехоламинов противопоказаны для пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, 7 глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a-адреноблокирующей активностью), при беременности. При использовании без вазоконстриктора длительность анестезии не превышает 10-15 минут. Лидокаин обладает антиаритмическим действием. Мепивакаин по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен, обладает минимальным вазодилатирующим эффектом, а по некоторым данным даже имеет сосудосуживающее действие. Поэтому возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудитых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, то есть в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению вазоконстриктора. Длительность анестезии при этом 20-40 минут, что достаточно для небольших объемов вмешательств. В сочетании с вазоконстриктором (адреналин или норадреналин 1:100000) используется 2% раствор мепивакаина. Артикаин – один из наиболее высокоэффективных местноанестезирующих препаратов, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Важным его качеством является короткий период полураспада (около 25 минут) и высокий процент его связывания с белками плазмы, то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект. В этой связи рекомендуется его применение при заболеваниях печени и почек, беременности и лактации (наименьшая вероятность токсического действия препарата на плод и на ребенка). Бупивакаин и Этидокаин – эффективные длительнодействующие местные анестетики, используются с адреналином в разведении 1:200000 и 8 без вазоконстриктора в большей концентрации при длительных и обширных вмешательствах [19]. Консерванты: Наиболее часто используемые в качестве консерванта вещества - эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), они обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Эти вещества могут являться аллергенами. Парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому у больных имеется реальная опасность аллергии к местноанестезирующему препарату. Кроме того, родственное химическое соединение - ПАБК (парааминобензойная кислота) - очень активна в аллергическом отношении. Это вещество является метаболитом новокаина (то есть у людей, не переносящих новокаин, особенно вероятна аллергия к парабенам). Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, поэтому при лекарственной аллергии на эти препараты также нежелательно использование парабенов в составе местной анестезии. Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем [9]. Вазоконстрикторы: Адреналин является самым сильным катехоламином- вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (тахикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b-адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В этом случае, а также при беременности, 9 сопутствующей лекарственной терапии глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a-адреноблокирующей активностью), относительно безопасным разведением является 1:200000. По данным Анисимовой Е.Н. уже при концентрации адреналина 1:100000, после проведения местной анестезии, могут наблюдаться ощутимые изменения системной гемодинамики (подъем АД на 10-30 мм. рт. ст.). Разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором не отмечены достоверные изменения показателей системной гемодинамики (ЧСС, АД). Такая низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных препаратах, добавление адреналина ex tempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно. Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина, следует использовать только карпулированные препараты. Использование адреналина при местной анестезии противопоказано при сахарном диабете, глаукоме, тиреотоксикозе [2]. Норадреналин аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на a- адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому норадреналин менее опасен у пациентов с сердечной патологией, но выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни. Применение норадреналина взамен адреналина показано при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Противопоказано его использование при глаукоме [18]. Фелипрессин (Октапрессин) - не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза - вазопрессина. Противопоказан при беременности, т. к. может вызвать сокращения миометрия. Стабилизаторы: 10 Эти вещества (дисульфит натрия или калия) предохраняют катехоламины от окисления. Они могут стать причиной аллергических реакций при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота - около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным. Для удобства выбора местноанестезирующего препарата в таблице 1 приводятся рекомендации по использованию различных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами при наличии у пациентов различной сопутствующей патологии и других факторов риска, составленных на основании литературных данных. Таблица 1 Заболевание Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ГБ, перенесенные инсульты, сердечные аритмии Использовать анестетики без ВК , с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS, Ubistesin (на основе артикаина) , Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК - только при кратковременных вмешательствах) Аллергический статус, бронхиальная астма Не использовать новокаин и лидокаин, как наиболее опасные препараты. Устранение контакта с аллергенами: использование МА и ВК без консервантов (сульфиты, парабены). Наименее аллергенные карпулированные препараты: Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК, не содержит ни сульфитов ни парабенов); препараты Septanest, Ultracain DS и DS-forte, 11 Ubistesin, Ubistesin forte (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты). При аллергии на все виды МА после консультации со специалистом-аллергологом возможна анестезия 1% димедролом/супрастином в объеме до 3 мл. Тиреотоксикоз (гипертиреоз), Сахарный диабет Использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или норадреналином. Адреналин противопоказан. Карпулированные препараты: Scandonest 2% noradrenaline (на основе мепивакаина с норадреналином), Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК - только при кратковременных вмешательствах) Заболевания печени Использовать эфирные МА или препараты на основе артикаина (Ultracain DS и DS forte, Septanest, Ubistesin, Ubistesin forte) Заболевания почек При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина (Ultracain DS и DS forte, Septanest, Ubistesin, Ubistesin forte) Глаукома Использовать анестетики без ВК или с фелипрессином. Адреналин и норадреналин противопоказаны. Карпулированные препараты: Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК - только при кратковременных вмешательствах) Проведение анестезии пациентам с другими факторами риска представлено в таблице 2. 12 Таблица 2 Препараты Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений Сопутствующая терапия глюкокортикостероидными гормонами При обезболивании использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS, Ubistesin (на основе артикаина) , Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК - только при кратковременных вмешательствах) Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, препараты раувольфии, адреноблокаторы центрального действия Препараты с a- адреноблокирующей активностью (прозазин, аминазин, тиоридазин) При проведении обезболивания не использовать МА из группы эфирных (новокаин) Сульфаниламиды [8] 2. ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ СОПУТСТВУЮ- ЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста Для больных пожилого и старческого возрастахарактерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Связано это и с атеросклеретическим и изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста имеется функциональная 13 недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте. Все это делает небезопасным использование у них некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует назначать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени, выраженности психоэмоционального напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии [16]. При выраженной степени психоэмоционального состояния, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в пре-медикацию следует включить анальгин — 20 мг/кг и р- адреноблокатор обзидан — 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан не только способствует снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и несколько усиливает болеутоляющее действие анальгина. Больным, у которых не выражена психоэмоциональная реакция, можно назначать антигиста-минные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг супрастина. При проведении плановых оперативных вмешательств показана седативная подготовка за несколько дней (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала). Эффективная анестезия – залог благополучного исхода вмешательства, так как адренокортикальные реакции на чрезвычайные раздражители, каковыми являются оперативные стоматологические вмешательства, в 14 пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой анестетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной дозировке. Обезболивание у пациентов, страдающих гипертонической болезнью Страдающие гипертонической болезньючасто реагируют подъемом артериального давления на обстановку хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем артериального давления. Поэтому пациентам, страдающим гипертонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использованием седатив-ных, а иногда и гипотензивных средств, проведение эффективного обезболивания. При экстренном оперативном вмешательстве больному с высоким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5—1 % раствора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора сульфата магния (10 мл). Допускается применение других гипотензивных средств. При легкой степени выраженности психоэмоционального напряжения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженной степени психоэмоционального напряжения целесообразно внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена в указанной дозировке и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновременно. Спазмолитик баралгин, снимая общее периферическое сопротивление сосудов, способствует стабилизации артериального давления. При выражен- ной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог, вводя 15 внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1:200 000. Это существенно повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики. Предпочтительно применение тримекаина или лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке показано лечение основного заболевания у врача-терапевта [7]. Обезболивание у пациентов с хронической коронарной недостаточностью и ИБС У больных с хронической коронарной недостаточностью и ишемической болезнью сердца (ИБС)необходимо предупредить опасность возникновения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим больным перед вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показаны антигистаминные препараты (супрастин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + баралгин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина гидро- хлорида или 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно). Крайне нежелательно снижение диастолического давления у больных, так как пер- фузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. В связи с этим к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода. 16 Обезболивание у пациентов с приобретёнными пороками сердца Больным с приобретенными пороками сердцацелесообразно перед оперативным стоматологическим вмешательством провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников. Подготовка этих больных глюкокортикоидными препаратами предупреждает опасность декомпенсации кровообращения, которое может возникнуть также в связи с психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминных препаратов. Накануне вмешательства показан прием снотворного средства на ночь (плановым больным). Обязательно тщательное проведение местной ане- стезии, оксигенации перед и во время вмешательства [3]. Обезболивание у пациентов, имеющих пневмосклероз и эмфизему лёгких При эмфиземе легкихи пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно-перфузионный коэффициент. Это обусловливает раз- витие гипоксической гипоксии и гиперкапнии. Перед оперативным стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, тео-федрин, эуфиллин, препараты йода для улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигиста-минные препараты. Перед вмешательством целе- сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Не показаны снотворные барбитурового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол. 17 Обезболивание у пациентов с бронхиальной астмой Бронхиальная астма – заболевание, этиологическим моментом которого являются аллергический и инфекционный компоненты. Риск ослож- нений при анестезии у больных астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета. Плановым больным не следует проводить операцию без предварительной подготовки, которая заключается в применении бронходилататоров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенно — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим показаниям — гормональная терапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка невозможна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1,0 мл 0,5 % раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозировках. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1 — 2 мл), стимулятора р-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидокаин с до- бавлением адреналина в обычной дозировке [20]. Обезболивание у пациентов с сахарным диабетом Сахарным диабетомстрадает 1—2 % населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, 18 а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты. Опасность гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается рациональным снизить уровень глюкозы в крови до 6,66— 7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глюкозурии. При содержании глюкозы в моче свыше 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1-2 % - 15 ЕД, при 0,5-1 % - 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина [11]. У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейролептикам и ганглиобло-каторам. Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно при- менять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения больным с высоким содержанием глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана пре-медикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30— 40 мин до вмешательства. В зависимости от трав- матичности вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицеп-тивных механизмов обезболивания. При выра- женной степени психоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг). 19 Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, существенно не влияет на содержание глюкозы в крови [4]. Обезболивание у пациентов с тиреотоксикозом При тиреотоксикозенаблюдается гиперфункция щитовидной железы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются белковообразовательная, гликогенобразователь-ная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом заболевании увеличен основной обмен до 150—200 %. Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах показана подготовка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-казолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов С, В,, В 6 , В| 2 , Р. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоид-ными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липо-каин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпатической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблока-торы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, если имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс. Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога. 20 При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре — антигистаминные средства, анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (10— 20 мг седуксена, 10—15 мг дроперидола, 50 мг пипольфена, 40 мг промедола, 0,5—1,0 мг атропина). В условиях поликлиники при выраженной степени психоэмоционального напряжения премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотоксикозе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Гидролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, применять его надо в минимальных количествах. Обезболивание у пациентов с заболеваниями печени В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с нарушением функции печени:хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой. Небольшие оперативные вмешательства могут быть проведены без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток печени. Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизи-руются печенью. Анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при функциональных нарушениях печени следует применять новокаин как наименее токсичный препарат, однако количество введенного новокаина должно быть минимальным, а поступление его в кровь замедленным. 21 Поэтому при проведении местной анестезии предпочтительнее использовать новокаин с адреналином. При плановых хирургических вмешательствах необходима корригирующая терапия с участием врача-терапевта [17]. Обезболивание у пациентов, страдающих алкоголизмом Лица, злоупотребляющие алкоголем,нередко страдают циррозом печени, алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца, легочной гипертензией. Таким больным для премедикации можно использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в терапевтических дозировках. При выборе местного анестетика следует руководствоваться положениями, изложенными для больных с заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена. Связано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации [14]. Обезболивание у пациентов с хронической почечной недостаточностью Хроническая почечная недостаточностьможет сопровождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол в терапевтической дозе. Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболеваниями к плановым оперативным вмешательствам стоматолог может (и должен) консультировать их у врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение [15]. 22 2.1. ТАКТИКА ПО ОТНОШЕНИЮ К БОЛЬНЫМ С ОТЯГОЩЕН- НЫМ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ Основой профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и аллергологический) и анализ его. Данные анамнеза позволяют разделить всех больных на две категории: с неотягощенным аллер- гологическим анамнезом и с отягощенным адлергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом. Первая категория больных не входит в группу риска, вторая — требует особого внимания. Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникновения лекарственного анафилактического шока. Больные с I степенью риска – лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллаге-нозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно провести последовательно диагностические пробы: скарификационную, внутрикожную. При отрицательных результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе. Больные со II степенью риска – лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. Им необходимо провести последовательно капельную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата. Больные с III степенью риска – лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. 23 Обследование их следует начинать с проведения иммунологических лабораторных исследований (реакция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции тучных клеток, базофиль-ный тест и др.). Затем проводят диагностические пробы в той же последовательности, что и у боль- ных со II степенью риска. Диагностические пробы должны быть выполнены не в стоматологической поликлинике или стационаре, а в специализированном аллергологиче-ском отделении. Врач-стоматолог руководствуется развернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсу- льтировать у врача-аллерголога. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не вводить. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором супрастина. При необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и стероидными препаратами. Предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из клеток фармакологически активных медиаторов и блокируют Н,–Н 2 рецепторы (кетотифен, циметидин, фен-карол). Противоаллергическим эффектом обла- дает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы [5]. Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроциркуляторной 24 дисто-нией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релаксирующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дистонию. Более целесообразно применение феназепама. При умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения показаны феназепам (0,03 мг/кг; 2— 3 таблетки по 0,001 г), баралгин (30 мг/кг) или об-зидан (5 мг) внутрь за 30—40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза. При легкой степени психоэмоционального состояния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама внутрь за 30—40 мин до вмешательства [12]. 2.2. ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ Период беременности делят на 3 триместра: I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й неделе беременности формируется новый орган внутренней секреции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на состоянии беременной и плода. Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вмешательств — максимально безболезненно. Средняя треть беременности наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стоматологических вмешательств и обезболивания. Установлено, что эффективная нейровегетатив-ная блокада у беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), хо-линолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин). 25 Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной и мутагенной активностью. Метацин плохо проникает через гематоплацентарный барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитического и болеутоляющего, также и ганглиоблокирующее действие. Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адреналином. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении инфильтрационного или 1 проводникового обезболивания не следует вводить более 25 мл 2 %раствора лидокаина и более 10 мл 2 % раствор тримекаина [13]. При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для премедикации назначают внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1- 0,2 мг/кг. При компенсированной акушерской и экстрагенитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5—1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензии – седуксен в сочетании с баралгином (20—30 мг внутрь).В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участитем гинеколога, терапевта, анестезиолога. Указанные мероприятия позволяют избежать риска осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, связанных со стомато- логическим вмешательством [6] 26 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Врач-стоматолог в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к тяжелым осложнениям как во время вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде. Доктор должен четко представлять особенности подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у таких больных — обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности оперативного вмешательства. Врач-стоматолог должен ответственно подходить к выбору местногоанестезирующего препарата и знать его фармакологические свойства, чтобы не допустить возникновения осложнений у пациентов со стороны всего организма. 27 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Анисимова Е.Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах.// М. - автореф. дис. докт., 2009. – 209 с. 2. Баарт, Ж.А. Местная анестезия в стоматологии / Ж.А. Баарт. - М.: Медицинская литература, 2011. - 156c. 3. Бажанов Н.Н. Стоматология 21 век: учебник для вузов. М. ГЭОТАР- МЕД, 2012.- 97 с. 4. Баум, Л. Руководство по практической стоматологии: моногр. / Л. Баум, Р.В. Филлипс, М.Р. Лунд. - М.: Медицина, 2011. - 680 c. 5. Бичун, А.Б. Неотложная помощь в стоматологии / А.Б. Бичун. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 258c. 6. Гутнер, Я. И. Практикум по терапевтической стоматологии / Я.И. Гутнер. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2014. - 284 c. 7. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска.// М. - ВУНМЦ, 2009. – 140 с. 8. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский С.В. и др. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике.// Н. Новгород, изд-во НГМА, 2010.- 210 с. 9. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие–8-е издание, дополненное и переработанное/ А.И. Николаев, Л.М. Цепов.-М.: МЕДпресинформ, 2009.- 973 с. 10. Николаев А.И., Цепов Л.М. Современные методы обезболивания в стоматологии.// Клиническая стоматология. - 2010 - №2 - 41-43 с. 11. Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия 5-е изд МИА 2009.- 215 с. 12. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. - Тверь, 2009. - 112 с. 28 13. Рабинович С.А., Московец О.Н., Федосеева Т.Д. Как выбрать местноанестезирующие препараты.// Клиническая стоматология. - 2009 - № 1 - с. 58-62. 14. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология учебник Медицина 2013.- 398 с. 15. Стенли Маламед. Возможные осложнения при местном обезболивании.// Клиническая стоматология. - 2010 - №1 - с. 23-26. 16. Столяренко П.Ю., Кравченко В.В. Местная и общая анестезия в геронтостоматологии: Монография. - Самара; СамГМУ, Самарский науч. центр РАН, "Международный центр по проблемам пожилых", 2010. - 196 с. 17. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство (+ CD). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 966 c. 18. Выбор метода обезболивания у лица группы риска [Электронный ресурс]: https://studfiles.net/preview/1785169/page:31/ 19. Особенности обезболивания в старческом возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний [Электронный ресурс]: https://medbe.ru/materials/anesteziya-i-narkoz-v-stomatologii/osobennosti- obezbolivaniya-v-pozhilom-vozraste-i-pri-nalichii-soputstvuyushchikh- zabolevaniy/ 20. Особенности проведения обезболивания у пациентов с факторами риска [Электронный ресурс]: https://studref.com/548173/meditsina/osobennosti_provedeniya_mestnoy_an estezii_patsientov_faktorami_riska |