курсач вб. Курсовая работа по дисциплине Внутренние болезни человека на тему Синдром механической желтухи
 Скачать 173.56 Kb.
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРОЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИИФГБОУ ВПО «ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТКАФЕДРА «СТОМАТОЛОГИЯ» Курсовая работапо дисциплине: « Внутренние болезни человека » на тему: «Синдром механической желтухи » Выполнил: студент гр.19лс8 Зарубин В.В. Проверил(а): Макарова К.Н Пенза 2021 Содержание.Введение… 3 Этиология 4 Патогенез 6 Клиника 8 Диагностика 11 Принципы лечения 13 Заключение …………………………………………………………………16 Список литературы …………………………………………………………17 Введение Печень – паренхиматозный орган брюшной полости, Который является самой крупной железой в организме человека и выполняет разнообразные функции. Печень обезвреживает токсины, попадающие в неё вместе с кровью из ЖКТ, спасает организм от отравления и интоксикации. Наиболее известным синдромом поражения печени является желтуха. Данная патология, имеет характерный только для неё набор симптомов: желтушное окрашивание слизистых, кожных покровов, склер. Такое явление обусловлено повышенным накоплением билирубина в тканях, жидкостях организма (преимущественно в крови). Механической желтухой называется серьезная патология печени. Она выражается в нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие механических препятствий. Непроходимость желчных путей является осложнением заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы. Синдром механической желтухи опасна для организма, вызывая тяжелую интоксикацию и нарушение функции всех органов. [2] 1.Этиология Механическая желтуха вызывается нарушением оттока желчи из пе- чени в двенадцатиперстную кишку. На всем пути оттока желчи может воз- никнуть препятствие в связи с закупоркой изнутри или с давлением снаружи. Чаще всего, причиной механической желтухи бывают камни в желчных протоках (50 %) и новообразования (40 %) в протоках, большом дуоденальном соске, поджелудочной железе, желчном пузыре . Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10 %): стенозом большого дуоденального соска (БДС), стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени.[5] В настоящее время причины механической желтухи изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основныхгрупп: 1.Пороки развития:атрезии желчевыводящих путей; гипоплазия желчных ходов; кисты холедоха; дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС. 2.Доброкачественные заболевания желчных путей:желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом; вколоченные камни БДС; стриктуры желчных протоков; стеноз БДС. 3.Воспалительные заболевания:острый холецистит с перипроцессом; холангит; панкреатит (острый или хронический индуративный); киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха;острый папиллит. 4 . Опухоли:рак печеночных и общего желчного протоков; рак БДС; рак головки поджелудочной железы; метастазы и лимфомы в воротах печени; папилломатоз желчных ходов. 5.Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.[8] 2.Патогенез Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою (внепеченоч-ный вторичный холестаз) и повышению давления желчи выше 270 мм вод. ст., расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличение содержания конъюгированного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (окраска мочи — «цвет пива») и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал). В первые дни возникновения механической желтухи наблюдается подъем уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3–5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов. Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови, преимущественно, связанного билирубина и в меньшей степени неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция желчи гепатоцитов продолжа ется.[6]  Рис.1 Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови возрастает количество неконъюгированного билирубина. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз.[3] 3.Клиника Поставить диагноз при подозрении на синдром желтухи достаточно просто, ведь заболевание имеет выраженные внешние признаки и ряд специфических симптомов. Их перечень зависит от причин возникновения непроходимости желчных протоков. При закупорке протоков камнями сначала возникает спастическая боль в правом подреберье, которая отдает под лопатку, спину и подмышечную область (рисунок ниже). Через 2-3 суток кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.[1]  Рис.2 При раке головки поджелудочной железы, желчных протоков и дуоденального сосочка больных беспокоят тупые боли в подложечной области с иррадиацией в спину. Признаки желтушности возникают на любом этапе возникновения болей или одновременно с ними.  Рис.3 При остром воспалении желчных протоков (холангите) помимо болей в правом подреберье и желтушности кожи и слизистых наблюдается лихорадка и повышение температуры тела до 39-40 градусов.  Рис.4 Во всех случаях механизм развития внепеченочного холестаза один и тот же. Сначала появляется физический дискомфорт, а затем изменяется цвет кожи, склер и слизистых оболочек. Параллельно с описанными явлениями больных беспокоят и другие симптомы: зуд кожи; холестериновые отложения на веках, которые иногда принимают за гной, как при конъюнктивите; появление гематом даже при незначительных травмах; распирание в правом подреберье; легкая тошнота, иногда с рвотой; обесцвечивание кала; окрашивание мочи в коричневый цвет. Также синдром желтухи сопровождается потерей аппетита, нервозностью, нарушениями сна, потерей массы тела, общей слабостью. Такие явления обусловлены общей интоксикацией организма. Выражаться симптомы могут в различной степени в зависимости от того, полностью или частично перекрыт желчный проток.[1] Основными клиническими проявлениями механической желтухи является, как уже было сказано выше, желтушное окрашивание кожи и слизистых, интенсивный желтый цвет мочи (моча цвета пива). Характерной особенностью механической желтухи является обесцвечивание кала (именно компоненты желчи ответственны за цвета кала). Кал при механической желтухе становиться бело-серым. Болевой синдром при механической желтухе зависит от причины. Приступообразные боли в правом подреберье с последующим развитием желтухи характерны для закупорки желчного протока камнем, в то время как безболезненное начало желтухи свидетельствует скорее об опухолевом механизме закупорки желчного протока.[7] 4. Диагностика Постановка диагноза механической желтухи не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на оценку тяжести состояния пациента и выявление основного заболевания, которое привело к блокировке выведения желчи. План обследования включает следующие лабораторные и инструментальные методы: Биохимический анализ крови. Основной признак – значительное (в несколько раз) повышения уровня прямого билирубина. Также при желтухе наблюдается возрастание показателей щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда отмечается увеличение печеночных трансаминаз, альдолазы, лецитина, липопротеинов. УЗИ печени и желчного пузыря. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить структурные изменения печеночной паренхимы (повышение или снижение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря, дилатацию протоков. При сонографии определяют конкременты, которые вызывают механический блок выделения желчи в кишечник. МСКТ органов брюшной полости. При помощи послойного исследования тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным контрастным усилением визуализируют взаимное расположение и размеры печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Компьютерная томография дает возможность выявить камни и новообразования, вызывающие развитие желтухи. Ретроградная холангиопанкреатография. Внутривенное контрастирование желчевыводящих протоков проводится для обнаружения конкрементов, которые на холангиограмме представлены в виде теней. При наличии противопоказаний возможно выполнение чрескожной холангиографии, особо ценной при подозрении на опухолевую природу желтухи. В клиническом анализе крови зачастую обнаруживается повышение СОЭ до 20 мм/час и умеренный лейкоцитоз, может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина. Дополнительно проводят исследование крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого повышается при наличии злокачественного новообразования. В лабораторном анализе мочи при механической закупорке желчевыводящих путей отсутствует уробилин. При затруднениях в постановке диагноза производят лапароскопию. Дифференциальную диагностику осуществляют с печеночной и механической желтухой, врожденными ферментопатиями, сопровождающимися повышением уровня билирубина в крови (синдромом Жильбера, Дабина-Джонсона), желтушностью кожи при длительном приеме акрихина. Помимо наблюдения гастроэнтеролога или гепатолога больному рекомендован осмотр абдоминального хирурга, инфекциониста, невропатолога, гематолога, онколога, анестезиолога-реаниматолога.[15] 5.Принципы лечения Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы. Диета при механической желтухе Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант – это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся: Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи). Бананы и яблоки. Сухофрукты. Различные каши (гречневая, овсяная, перловая). Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы. Варенье, мед, мармелад. Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек). Фруктовые соки и чай. Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.[5] Медикаментозное лечение Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя: Массивную инфузионную терапию. Форсированный диурез. Витаминотерапию. Гепатопротекторы. Аминокислоты. Стимуляторы метаболизма. Гормональные препараты. Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства. Хирургическое лечение Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции. Малоинвазивные методы хирургического лечения Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция. Местная литотрипсия и литоэкстракция. Бужирование и стентирование желчных протоков. В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.[6] Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки. Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Общие принципы лечения механической желтухи Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.[9] Заключение Механическая желтуха - нередко встречаемый вид желтух, многие не обращают на неё столь пристального внимания. Исходя из данной работы можно сделать вывод, что это не менее опасный синдром, чем другие. При халатном отношении, как пациента так и врача к данному недугу, могут быть серьёзные последствия. Это заболевание, проявляется различными патологическими процессами во всем организме, особенно в печени - одном из главных органов спасающих организм от токсинов и накапливающим питательные вещества. Список литературы Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2017 г. Громнацкий, Н.И. Внутренние болезни: Учебник для студентов медицинских вузов / Н.И. Громнацкий. - Ереван: МИА, 2014. - 688 c. Зборовский, А.Б. Внутренние болезни (в таблицах и схемах): Справочник / А.Б. Зборовский, И.А. Зборовская; Под ред. Ф.И. Комаров. - М.: МИА, 2013. - 672 c. Ивашкин, В.Т. Внутренние болезни / В.Т. Ивашкин. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 368 c. Полный медицинский справочник фельдшера. “МедСильвер” Москва Северов О.Н., 2019 г. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов / Г.Е. Ройтберг. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 800 c. Савин В. О, Все о внутренних болезнях: учебное пособие. Санкт Петербург Протей, 2015 г. Свиридов Е. Т Внутренние болезни, Москва: “Феникс”, 2018 г. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Учебное пособие.” Медицина для вас” Феникс” Ростов На Дону 2013 г. Шамов, И.А. Внутренние болезни: заболевания желудочно-кишечного тракта: Учебное пособие / И.А. Шамов. - М.: Инфра-М, 2016. - 224 c. |