Дифференциальная диагностика гепатитов. гепатиты. Подготовил интерн группы 6033 Ким М. С. Проверила ассоциированный профессор Жусупова А. М
 Скачать 1.58 Mb.
|
Дифференциальный диагноз при основных синдромах нарушений функции печени. Диагностика, лечение и профилактика хронических гепатитовПодготовил: интерн группы 6-033Ким М.С.Проверила: ассоциированный профессор Жусупова А.М.НАО «Медицинский университет Караганды» Кафедра Внутренних болезней №1 Караганда 2020 ПланКлинический случай Хронические гепатиты Классификация Хронический гепатит В Клиническая картина Синдромы Данные исследования пациента Дифференциальная диагностика Лечение Использованная литература Клинический случайПациент мужчина 55 лет, поступил с жалобами на желтушное окрашивание кожи, кожный зуд, чувство тяжести в правой половине живота, слабость, периодическую тошноту. Из анамнеза: Считает себя больным в течении 6 месяцев, после появления тяжести в правой половине живота. Самостоятельно принимал но-шпу, средства от метеоризма, с переменным успехом. Обратился к терапевту после появления зуда и желтой окраски кожных покровов. Больной сообщил что 6 месяцев назад сделал себе татуировку. Курит по полпачке в день в течении 20 лет. Также больной признался что алкоголь употребляет каждые выходные в большом количестве. Физикальный осмотрСостояние средней степени тяжести, за счет синдрома гипербилирубинемии ДС: при перкуссии – ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, ЧДД – 20 д/мин ССС: Сердечные тоны звучные, ритм правильный, ЧСС – 90 уд/мин, АД – 130/90 мм рт ст Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 12х11х10. Селезенка не увеличена, стул регулярный, без изменений. По остальным системам – без патологии Пациент отправлен на сдачу анализов для лабораторных исследований и на проведение инструментальных исследований Хронические гепатитыХронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени, имеющее стационарное или прогрессирующее в цирроз печени течение. КлассификацияПо этиологии:- аутоиммунный; - хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С, Д); - хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый); - хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный); - хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит; - первичный билиарный цирроз; - первичный склерозирующий холангит; - болезнь Вильсона-Коновалова; - болезнь недостаточности ά1 антитрипсина. синдром гепатомегалии; синдром желтухи; синдром холестаза; синдром печеночно-клеточной недостаточности; синдром портальной гипертензии; отечно-асцитический синдром; синдром спленомегалии; синдром гиперспленизма(лабораторный); цитолитический синдром; мезенхимально-воспалительный синдром; синдром малых признаков; астено-вегетативный синдром; гепаторенальный синдром; геморрагический синдром; анемический синдром. Хронический гепатит ВХронический гепатит В – некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, с наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев Клиническая картинаВ клинической картине хронического гепатита будут преобладать следующие гепатологические синдромы:желтуха; синдром холестаза; мезенхимально-воспалительный синдром; синдром печеночно-клеточной недостаточности. синдром цитолиза; Также можно выделить следующие общие синдромы:БолевойАстенический Диспепсический Синдром гепатомегалииГепатомегалия – увеличение размеров печени – является проявлением мезенхимально-воспалительного синдрома или внутрипеченочного холестаза При осмотре можно обнаружить выбухание в правом подреберье и в эпигастральной области. При перкуссии определяются размеры органа по Курлову, превышающие допустимые нормы: по среднеключичной линии справа – 9 + 2 см; по срединной линии – 8 + 2 см; по линии соответствующей левой реберной дуге – 7 + 2 см. Синдром цитолизаСиндром цитолиза – комплекс лабораторных симптомов, свидетельствующих об активности патологического процесса в печени, связанного с разрушением гепатоцитов. Лабораторные признаки:увеличение уровня аланинаминотрансферразы (АЛАТ норма – 0,1-0,68 мкмоль/л), аспартатаминотрансферразы (АСАТ норма – 0,1-0,45 мкмоль/л). Степень подъема активности трансаминаз (АСАТ, АЛАТ) свидетельствует о выраженности цитолиза.Помимо основных показателей цитолиза также могут наблюдаться увеличение активности:гаммаглютамилтрансферразы (ГГТФ)глютаматдегидрогеназы (ГЛДГ), сорбитдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ5). Мезенхимально-воспалительный синдромСиндром мезенхимально-воспалительный – это комплекс клинико-лабораторных симптомов, обусловленных активацией ретикулогистиоцитарной (мезенхимальной) системы печени. Поступающие в печень антигены взаимодействуют с мезенхимальной системой, в результате возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, которые в свою очередь поддерживают воспаление. Клинические признаки:повышение температуры до субфебрильных цифр, гепатомегалия, спленомегалия.Лабораторные признаки:Лабораторные признаки:лейкоцитоз > 9×109 /л, увеличение СОЭ > 15мм/ч, положительные белковоосадочные пробы: тимоловая (>4ед.), сулемовая (< 1,9 ед. ), повышение ∝_2 (> 7–8%) и 𝛾-глобулинов (>12,8-19,0%), появление СРБ, повышение иммуноглобулинов – индикаторов нарушения иммунных процессов. Они являются антителами. Обнаружение эмбриоспецифических глобулинов (фетопротеинов) в сыворотке крови (в норме в сыворотке крови взрослого человека отсутствуют), Синдром гипербилирубинемииЖалобы: слабость; повышение температуры метеоризм; обесцвечивание кала; тошнота, рвота; потеря веса; появление геморрагий; боли в левом подреберье При пальпации:болезненность в правом подреберье, печень плотная (при гепатите).При перкуссии:гепатомегалия,Лабораторные признаки:билирубинурия (появление билирубинглюкуронида в моче), уменьшение стеркобилина в кале, билирубинемия более 20 ммоль/л (превышение в 4 – 10 раз): повышение непрямого билирубина (за счет недостаточной функции гепатоцитов), повышение прямого билирубина (за счет обратного заброса билирубинглюкуронида из желчных в кровеносные капилляры).Синдром внутрипеченочного холестазаЛабораторные признаки:гипербилирубинемия за счет повышения прямого (коньюгированного) билирубина. появление желчных кислот в сыворотке крови и в моче. повышение холестерина сыворотки крови (норма 3,9-6,2мм/л) липопротеидов низкой плотности, повышение щелочной фосфатазы сыворотки крови (норма 2-5 ед.), повышение ГГТП. появление желчных пигментов в моче (билирубин мочи), снижение стеркобилина в кале. Синдром печеночно-клеточной недостаточностиЛабораторные признаки:Гипоальбуминемия < 60% Гипопротеинемия < 60 г/л Снижение протромбинового индекса < 80% Снижение фибриногена < 4,0 мкмоль/л Снижение трансферрина и ферритина < Гипохолестеринемия < 3,9 ммоль/л Лабораторные данные пациентаОАК: эр – 4,5 х , Hb – 110, ЦП – 0,9, СОЭ – 28 мм/ч ꜛ , тромб. – 280 х лейк 9, п/я – 5%, с/я – 65%, лимф – 20%, мон – 7%. Эоз – 3%. Биохимический анализ крови: АСТ – 160 ед/л (N 47), ꜛ АЛТ – 140 (N 45) ед/л, ꜛ ГГТП – 68 ед/л (N 11-50), ꜛ ЩФ – 320 ед (до 270ед), ꜛ общий билирубин – 35 ммоль/л ꜛ(до 20 ммоль/л), прямой билирубин – 19 ммоль/л, ꜛ непрямой билирубин –16 ммоль/л, альбумин – 30 (33-50),ꜜ холестерин – 7 (3,0-6,0), ꜛ креатинин – 50 (62-115), ꜜ мочевина – 2,2 (2,4 – 6,4), ꜜ глюкоза – 3,3 (3,88-5,83) ꜜ Тимоловая проба – 5 ед. ꜛ Маркерная (серологическая) диагностика:HBsAg - + HBeAg - + Анти-HBc класса IgM - + HBV ДНК и активность вирусной ДНК-полимеразы, уровень виремии более 2000 МЕ/мл, МЕ/мл. Инструментальные исследованияИнструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения). Непрямая эластография (НЭ) печени Пункционная биопсия печени УЗИ позволяет оценить структуру, признаки фиброза, цирроза печени (неровный край, нодулярная структура, атрофия правой доли, наличие асцита, расширение и тромбоз сосудов печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии), а также наличие объемных образований (ГЦК и др.). Заключение УЗИ пациента: Гепатомегалия, диффузные изменения паренхима, среднеочаговая диффузная неоднородность, минимально выраженный фиброз. Непрямая эластография (НЭ) печени позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена ниже. Значение менее 5-6 кПа указывает на отсутствие или минимальный фиброз печени Заключение: F1, 5,5 кПА – минимальный фиброз печени.
Пункционная биопсия печени.Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита
Заключение: Хронический гепатит умеренной активности. Стадия фиброза – портальный фиброз нескольких портальных трактов. Дифференциальный диагноз
При постановке диагноза необходимо указать:вирусологический статус HBeAg-позитивный или HBeAg-негативный статус фазу инфекции, вирусную нагрузку, активность (биохимическую и/или гистологическую) стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования) Диагноз: Хронический гепатит В (вирусный HBeAg – полож., уровень ДНК HBV - МЕ/мл) умеренной степени активности, и минимально выраженным фиброзом. Диагноз Хронический гепатит В выставляется на основании данных жалоб, физикального обследования, лабораторных показателей, указывающих на лабораторные синдромы, данные серологического исследования указывающих на положительное наличие антигена и виремии: HBeAg – полож., уровень ДНК HBV - МЕ/мл, также диагноз выставлен на основании инструментальных методов исследования: эластографии и биопсии печени. ЛечениеЦели:Элиминация вируса, Достижение ремиссии, предотвращение прогрессирования Профилактика осложнений. Режимные (немедикаментозные) мероприятия:соблюдение принципов рационального питания; охранительный режим при наличии гепатита: избегать избыточной инсоляции, перегрева тела; в продвинутых стадиях заболевания и при портальной гипертензии – ограничение физических нагрузок, облегчение режима работы; барьерная контрацепция при половых контактах с не вакцинированными партнерами; вакцинация против гепатита А; вакцинация половых партнеров против гепатита В; индивидуальное пользование средствами личной гигиены; минимизация факторов риска прогрессирования: исключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки, нормализация веса тела и т.д. Медикаментозное лечение:Основу лечения хронического гепатита В составляет противовирусная терапия (ПВТ). Общие показания к ПВТ:HBV-ДНК ≥2 000 МЕ/мл;AЛТ ≥ верхней границы нормы (ВГН); активность и тяжесть заболевания печени: ≥ A2 и/или ≥ F2 Для ПВТ ХГВ используются две стратегии:фиксированный курс терапии пегилированным интерфероном (48 недель) и в ряде случаев – аналогами нуклеозидов/нуклеотидов;длительное лечение АН (данная стратегия направлена на поддержание ремиссии). Стандартная доза пегилированного интерферона α2а – 180мкг 1 р/неделя – 48 недель Или Ламивудин по 100 мг/сут, адефовир по 10 мг/сут, энтекавир по 0,5 мг/сут и др. ГепатопротекцияГепатопротекторы — это лекарственные средства, чье воздействие направлено на восстановление гомеостаза в гепатоцитах, способствующее повышению устойчивости органа к влиянию патогенных факторов, нормализации функциональной активности и стимуляции репаративно-регенераторных процессов в печени Препараты, содержащие извлечения из расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене) – антицитолитическая активность Препараты, содержащие извлечения из солодки (Фосфоглив) - антифибротическая, противовоспалительная и антистеатозная активность Препараты, содержащие извлечения из других растений (экстракт листьев артишока, Лив.52 и др.) – плейотропный эффект, при ДЖВП Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) – антицитолитическая активность. Требуют дополнительных исследований Препараты желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота (УДХК), обетихолевая кислота) цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие Терапия гепатопротекторами для данного пациента:Урсодезоксихолиевая кислота – 15 мг/кг/сут в 3 приема Адеметионин 400 мг/сут в/в 7 дней Ремаксол 400 мл в/в 10 дней Фосфоглив 5 г/сут в/в струйно 10 дней Использованная литератураЛекция: «Диагностика, лечение и профилактика хронических гепатитов» Лектор: Р.Ж.Тойынбекова, https://www.youtube.com/watch?v=19Ah6dUKct8 Архив 2010 (Приказ №239) «Хронический гепатит» https://diseases.medelement.com/disease/хронический-гепатит/13500 «Башкирский государственный медицинский университет» Синдромы при заболеваниях гепатобилиарной системы. Учебное пособие. Уфа 2016. Н.А. Власова, Ю.Г. Азнабаева http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib620.2.pdf Основные гепатологические синдромы в практике врача-интерниста М.А.Макарова1,2, И.А.Баранова1 https://consilium.orscience.ru/upload/iblock/53e/53e274894ddd876c1f92c687037fb913.pdf https://www.medison.ru/si/art296.htm Модуль Внутренние болезни Гастроэнтерология учебник. Р.С.Досмагамбетова, Е.М. Ларюшина, Л.Г. Тургунова, А.А.Ким, Г.Г.Оспанова. 2016. https://diseases.medelement.com/disease/хронический-гепатит-в-у-взрослых-2019/16388 Протокол №77 от «19» ноября 2019 года Хронический гепатит В у взрослых https://www.lvrach.ru/2016/08/15436533 «Принципы выбора гепатопротекторов в практике терапевта» С. Н. Мехтиев, С. В. Оковитый, О. А. Мехтиева |