5. Патогенные кокки. Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых патогенними кокками
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
Лекция № Тема: «Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых патогенними кокками». 1.Учебные цели лекции: Ознакомить студентов с классификацией патогенних кокков. Дать характеристику заболеваний, вызываемых патогенними стафилококками, методам их лабораторной диагностики. Дать характеристику заболеваний, вызываемых патогенними стрептококками, методам их лабораторной диагностики. Дать характеристику заболеваний, вызываемых гонококами, методам их лабораторной диагностики. Дать характеристику заболеваний, вызываемых менингококками, методам их лабораторной диагностики. 2.План лекции: 1.Характеристика патогенных кокков. 2. Стафилококки. Классификация. Биологическая характерисика. Заболевания, их лабораторная диагностика. 3. Стрептококки. Классификация. Биологическая характерисика. Заболевания, их лабораторная диагностика. 4. Гонококки. Классификация. Биологическая характерисика. Заболевания, их лабораторная диагностика. 5. Менингококки. Классификация. Биологическая характерисика. Заболевания, их лабораторная диагностика. 3.Технические средства обучения: Ноутбук, плакаты, слайды 4Методы активизации студентов во время изложения лекционного материала-демонстрация клинических проявлений заболеваний, вызываемых патогенними кокками при помощи слайдов, фотографий . 5.Содержание лекционного материала Микроорганизмы, которые имеют шаровидную форму (кокки), принадлежат к самым древним на Земле. Они достаточно широко распространены в природе. Согласно с последней классификацией бактерий Берги (1986) кокковые микробы разделяют на три семейства: 1. Micrococcaceae (микрококки, стафилококки, тетракокки, сарцини). 2. Deinococcaceae (стрептококки, пептококи, пептострептококи). 3. Neisseriaceae (нейсерии, вейлонеллы). Характерным общим признаком патогенных коков является их способность вызывать воспалительные процессы с образованием гноя. В связи с этим их часто называют гноєродными (пиогенными) кокками. Наибольшее значение в инфекционной патологии человека имеют стафилококки, стрептококки и нейсерии. Стафилококки (Staphylococcus) Патогенный стафилококк впервые открыл Л. Пастер в 1880 году. Более детально его свойства описал Ф. Розенбах (1884). Морфология и физиология. Стафилококки имеют правильную круглую форму размером 0,5 - 1,5 мкм В мазках размещаются в виде неправильных скоплений, которые напоминают гроздья винограда При изготовлении мазков из гноя типичного расположения клеток может не быть. Стафилококки граммположительные, неподвижные, не образуют спор, отдельные виды в организме имеют нежную капсулу. В состав клеточной стенки входят пептидогликан (муреин) и тейхоевые кислоты. Стафилококки - факультативные анаэробы, лучше растут в аэробных условиях. К питательным средам непритязательные, хорошо культивируются на простых средах. На МПА колонии правильной круглой формы, выпуклые, непрозрачные, с гладкой и блестящей, будто полируемой поверхностью, окрашенные в золотистый, палевый, белый, лимонно-желтый цвет, в зависимости от цвета пигмента. На кровяном агаре колонии окруженные зоной гемолиза. В МПБ вызывают помутнение и осадок на дне. В бактериологических лабораториях стафилококки часто культивируют на средах с 7-10 % хлорида натрия. Такую высокую концентрацию соли другие бактерии не выдерживают. Следовательно, солевой агар является селективной средой для стафилококков. Стафилококки выделяют протеолитические и сахаролитические ферменты. Они разжижают желатин, вызывают зседание молока, ферментируют ряд углеводов с выделением кислоты. Токсинообразование. Стафилококки, особенно Staphylococcus aureus, выделяют экзотоксины и много “ферментов агрессии”, которые имеют важное значение в развитии стафилококковых инфекций. Токсины их достаточно сложные. Описывают много вариантов гемотоксина, лейкоцидинов, некротоксинов, летальный токсин. Да, в настоящее время известны альфа-, бета-, гама- и гемолизин - дельта, который вызывает гемолиз эритроцитов человека и многих видов животных. Лейкоцидины разрушают лейкоциты, макрофаги и другие клетки, а в меньших концентрациях подавляют их фагоцитарную функцию. Некротоксин влечет некроз кожи, а летальный токсин при внутривенном введении - почти мгновенную смерть. Золотистые стафилококки продуцируют ексфолиатины, которые вызывают импетиго детей и пузырчатку новорожденных. Отдельные виды способны выделять энтеротоксины, которые специфически действуют на энтероциты кишечника, что приводит к возникновению пищевых токсикоинфекций и энтероколитов. Описано шесть разновидностей энтеротоксинов (A, B, C, D, E, F), которые являются сравнительно простыми белками. В патогенном действии стафилококков, кроме токсинов, важное значение имеют ферменты агрессии: плазмокоагулаза, фибриназа, дезоксирибонуклеаза, гиалуронидаза, протеиназа, желатиназа, липаза, и тому подобное. Они являются стабильным признаком отдельных видов. При определении отдельных из них (коагулаза, гиалуронидаза, ДНК-аза) решают вопрос о виде и вирулентности выделенных культур. Важное значение в проявлении патогенных свойств стафилококков имеет белок А. Он способный реагировать с IgG. Комплекс белок А+IgG инактивирует комплемент, снижает фагоцитоз, вызывает повреждение тромбоцитов. В последние годы дискутируется вопрос о патогенности стафилококков. Одни ученые относят их к условно-патогенным бактериям, другие убедительно доводят, что непатогенных стафилококков не существует. Теперь последняя теория является доминирующей. Возникновение заболеваний в конечном результате зависит от иммунной реактивности организма. К стафилококкам чувствительные люди, большой и малый рогатый скот, кони, свиньи, а среди лабораторных животных - кролики, мыши, котята. Антигены и классификация. Антигенная структура стафилококков достаточно сложная и вариабельная. Описано возле 30 антигенов, связанных с белками, тейхоевыми кислотами, полисахаридами. Основным из них является капсульный белок А. К роду Staphylococcus входят 29 видов, но не все они вызывают заболевание у человека. В настоящее время бактериологические лаборатории Украины идентифицируют лишь три вида: S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus. Разработанные тесты для определения еще восьми видов. Экология и распространение. Главными биотопами стафилококков в организме хозяина является кожа, слизистые оболочки и кишечник. Они входят в состав нормальной микрофлоры тела человека и находятся с ней в симбиозе. Однако, при возникновении стафилококковых инфекций могут поражаться и другие органы и ткани. В нашу окружающую среду стафилококки попадают от больных людей и животных и носителей. Их постоянно находят в воздухе, воде, почве, на многообразных предметах потребления. При контакте с больными у отдельных личностей может формироваться резидентное стафилококковое бактерионосительство, когда постоянным местожительством их становится слизистая оболочка носа, откуда они выделяются массивными дозами. Такое носительство особенно опасное среди медицинского персонала больниц, поскольку носители могут стать источником внутригоспитальных инфекций. Стафилокококи достаточно стойкие во внешней среде. При комнатной температуре они выживают на предметах ухода за больными на протяжении 1-2 месяцев. При кипячении погибают мгновенно, при 70-80 °С - через 30 хв. Раствор хлорамина (1 %) вызывает их гибель через 2-5 хв. Очень чувствительные к брильянтовому зеленому, который широко применяют при лечении гнойных заболеваний кожи.  Заболевания человека. Стафилококки чаще всего будут поражать кожу, ее придатки, подкожную клетчатку. Они вызывают фурункулы, карбункулы, панариции, абсцессы, флегмоны, маститы, лимфадениты, нагноение ран. Их выделяют также при пневмониях, бронхитах, плевритах. Они могут вызывать ангины, тонзилиты, гаймориты, отиты, конъюнктивиты. Стафилококки влекут также заболевание нервной системы (менингиты, абсцессы мозга) и сердечно-сосудистой системы (миокардиты, эндокардиты). Очень опасными бывают пищевые токсикоинфекции, энтероколиты, холециститы. При проникновении в кровь или костный мозг вызывают соответственно сепсис и остеомиелит. Однако все заболевания стафилококковой этиологии не рассматривают как острозаразные.   Иммунитет. Врожденной невосприимчивости к стафилококкам у людей нет, однако резистентность к ним достаточно высока. Несмотря на постоянный контакт со стафилококками, инфицирование возникает сравнительно редко. В результате перенесенной инфекции развивается иммунитет против самих микробов, их токсинов, ферментов, протеина А, но он недолговременен. Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служит кровь, гной, слизь, моча, промывные воды желудка, испражнения, остатки пищевых продуктов. Гной исследуют бактериоскопическим и бактериологическими методами, остальные материалы - бактериологическим. После выделения чистой культуры устанавливают вид за такими факторами как способность раскладывать глюкозу и маннит в анаэробных условиях, образование плазмокоагулази, гемолизина, ДНК-азы, белка А, способностью раскладывать сахара. Для выявления источников инфекции и путей ее передачи, особенно при вспышках заболеваний в роддомах и хирургических стационарах, проводят фаготипирование выделенных культур с помощью международного набора стафилококковых бактериофагов . Обязательно определяют чувствительность выделенных культур к антибиотикам с целью назначения для лечения рациональных химиотерапевтических препаратов. Профилактика и лечение. Предупреждение возникновения и распространения стафилококковых инфекций направлено на выявление и лечение носителей золотистых стафилококков особенно среди медицинского персонала роддомов, хирургических и детских отделений больниц. Необходимо четко выдерживать суровый санитарный режим работы в больничных заведениях, систематически проводить дезинфекцию. Для профилактики стафилококковых инфекций в роддомах важное значение имеет рациональный режим стерилизации, пастеризации и сохранения грудного молока. На промышленных предприятиях для профилактики нагноений при микротравмах применяют защитные мази и пасты. С целью повышения противостафилококкового иммунитета практикуют проведение иммунизации стафилококковым анатоксином лиц, в которых часто возникают травмы и микротравмы. При лечении острых стафилококковых заболеваний назначают антибиотики, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты, мирамистин. Выбор препаратов зависит от результатов определения чувствительности к ним выделенной культуры. Для лечения сепсиса, остеомиелита и других тяжелых стафилококковых инфекций используют иммунологические препараты: стафилококковый иммуноглобулин, гипериммунную плазму. При хронических заболеваниях применяют стафилококковый анатоксин, аутовакцину. Стрептококки (Streptococcus) Впервые стрептококки открыл Т. Бильрот в 1874 г. при раневых инфекциях, позже Л. Пастер обнаружил их при сепсисе, а Ф. Розенбах выделил в чистой культуре. Морфология и физиология. Стрептококки имеют круглую или овальную форму размером 0,6-1,0 мкм, располагаются в виде цепочек разной длины, граммположительные, неподвижные, не имеют спор, некоторые виды образуют микрокапсулы.  За типом дыхания - факультативные анаэробы, хоть есть отдельные виды с сильным анаэробизом. Оптимальная температура для их культивирования - 37 °С. На простых средах не растут. Выращивают их на глюкозном бульйоне и кровяном агаре. В жидких средах образуют осадок, бульйон остается прозрачным. За характером роста на кровяном агаре стрептококки разделяют на три типа: β-, образуют вокруг колоний зоны гемолиза α - вокруг колоний непрозрачные зеленоватые зоны;γ-стрептококки. Изолированные колонии маленькие, полупрозрачные, блестящие, гладкие и блестящие, реже шершавые. Стрептококки биохимически активны, раскладывают ряд углеводов к кислоте, желатин не разреживают. Токсинообразование. Стрептококки продуцируют сложный экзотоксин, отдельные фракции которого имеют разное действие на организм: гемотоксин (O- и S-стрептолизины), лейкоцидин, летальный токсин, цитотоксины (повреждают клетки печенки, почек), еритрогенный (скарлатинозный) токсин. Кроме токсинов стрептококки выделяют ряд ферментов патогенности, которые играют важную роль в развитии заболеваний - гиалуронидазу, фибриназу, ДНК-азу, протеиназу, амилазу, липазу и тому подобное. Для стрептококков характерное наличие термостабильных эндотоксинов и аллергенов. Антигены и классификация. Клетки стрептококков имеют М-антиген (белок), который предопределяет их вирулентные и иммуногенные свойства, сложный Т-антиген (белок), С-антиген (полисахарид) и Р-антиген (нуклеопротеид). За наличием полисахаридных фракций все стрептококки разделены на 20 серологических групп, которые отражаются большими буквами латинского алфавита от А до V. Внутри отдельных групп они еще разделяются на виды, серовары, обозначенные цифрами. Большинство болезнетворных для человека стрептококков входят в группу А. Кроме этого, определенное клиническое значение имеют группы B, C, D, H, K. Род Streptococcus насчитывает много видов. Наибольшее значение из них имеют S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, S. faecalis, анаэробные стрептококки. К условно-патогенным видам принадлежат представители нормальной микрофлоры ротовой полости (S. salivarius, S. mitis, S. sanguis и тому подобное), а также других биотопов человека. Экология. Стрептококки во внешней среде встречаются реже, чем стафилококки. По экологическим признакам они разделяются на несколько групп. Одна из них включает виды, патогенные только для человека (S. pyogenes), другая - для животных и людей (S. faecalis), третья - условно-патогенные (S. salivarius, S. mitis). Стрептококки человеческих эковаров, кроме ротовой полости, встречаются на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и половых органов, на коже, в кишечнике. Источником заражения могут быть больные и носители. Заболевания человека возникают как в результате экзогенного, так и эндогенного инфицирования. Основной механизм заражения - воздушно-капельный. В возникновении и развитии стрептококковых инфекций большое значение имеет не только иммунодефицитное состояние, но и предыдущая сенсибилизация организма аллергенами. Резистентность стрептококков во внешней среде меньше, чем у стафилококков. В высушенном виде, особенно окруженные белковой оболочкой, они сохраняются несколько дней, но теряют вирулентность. При нагревании до 70 °С погибают на протяжении 1 часа, наиболее употребляемые дезинфицирующие растворы вызывают их гибель через 15-20 мин. Заболевания человека. Стрептококки могут вызывать такие же многообразные гнойно-септические инфекции, как и стафилококки (фурункулы, абсцессы, флегмоны, панариции,, сепсис, остеомиэлит и тому подобное). Но они могут вызывать и другие заболевания, не свойственные стафилококкам - скарлатину, ревматизм, бешиху, и тому подобное.  Проникая в кровь женщин при родах, они вызывают послеродовой сепсис. Зеленящие стрептококки вызывают эндокардит. Анаэробные и фекальные стрептококки вызывают энтероколиты, принимают участие в развитии кариеса зубов. Проникая в ткань зуба, они разрушают дентин и обременяют ход процесса. Иммунитет при стрептококковых инфекциях, кроме скарлатины, имеет слабый, неустойчивый и недолговременный характер. После перенесения заболеваний образуются разные антитела, но защитное значение имеют лишь антитоксины и типоспецифические М-антитела. Из другой стороны, у людей, которые переболели, часто возникает аллергизация организма, чем объясняется склонность к рецидивам и повторным заболеваниям. Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат слизь с рото- и носоглотки, гной, раневое содержание, кровь, мокрота, моча. Его засевают на сахарный бульйон и кровяной агар. Бактериологическое исследование проводят так же, как и при стафилококковых инфекциях. Выделенные чистые культуры идентифицируют по их морфологическим признакам, характеру гемолиза, биохимической активности, что дает возможность определить отдельные виды. Обязательно исследуют чувствительность к антимикробным препаратам. Проводят и серологические реакции. Профилактика и лечение. Стрептококки, особенно группы А, как и много лет тому назад, высокочувствительные к пеницилину и эритромицину. Некоторые виды резистентные к тетрациклинам. Аминогликозиди усиливают бактерицидное действие пеницилина. Достаточно эффективные и сульфаниламидные препараты, но к ним легко возникает резистентность. Общие методы профилактики стрептококковых инфекций, в основном, такие же, как и при стафилококковых. Специфические методы профилактики и терапии в совершенстве еще не разработаны. Роль стрептококков в этиологии скарлатины и ревматизма. Еще в конце прошлого века было выражено предположение, что возбудителем скарлатины является гемолитический стрептококк. Его почти всегда высевали с миндалин больных и из крови умерших от скарлатины детей. В 1904 г. И.Г. Савченко получил экзотоксин возбудителя этого заболевания и изготовил антискарлатинозну сыворотку. Супруги Дик (1923) получили токсин (еритрогенин), который вызывал характерное покраснение и сыпь и продуцировался лишь стрептококками, выделенными при скарлатине. Скарлатина - острозаразное детское заболевание с внезапным началом, тонзиллитом, повышением температуры, характерной мелкой сыпью на коже. Заражение происходит воздушно-капельным способом. Источник инфекции - больные и бактерионосители. В первый период болезни действует токсин, во второй - стрептококк выступает возбудителем многих осложнений (отиты, флегмоны шеи, нефриты, воспаления суставов, сепсис). После перенесенной болезни вырабатывается антитоксический и антимикробный иммунитет. Возможные случаи повторного заболевания. Диагноз скарлатины ставится на основании клинической картины и эпидемиологических данных. В сомнительных случаях сеют слизь из ротоглотки, выделяют и идентифицируют стрептококки. Лечения проводят антибиотиками (пенициллин, ампиокс, гентамицин, цефамезин) и сульфаниламидными препаратами. С профилактической целью больного изолируют. Переболевших допускают в детские заведения и школы через 12 дней после выздоровления, а тех, что были в контакте - через 7 дней после изоляции. С профилактической целью контактным детям иногда вводят иммуноглобулин. Считают, что S. pyogenes может также вызывать ревматизм - острое лихорадочное инфекционно-аллергическое заболевание с подавляющим поражением сердца и суставов. У больных стрептококки часто выделяют с зева и крови, а в более поздний период находят специфические антитела - антистрептолизины, антифибринолизины, антигиалуронидаза. В возникновении и в ходе ревматизма важное значение имеет сенсибилизация организма аллергенами, которая может возникнуть при любой форме стрептококковой инфекции. При лечении ревматизма во всех стадиях применяют пенициллин, бициллин и другие антибиотики. Streptococcus pneumoniae (пневмококк) Стрептококки пневмонии (за старой номенклатурой - пневмококки) впервые были описаны Л. Пастером в 1881 г. В чистой культуре их выделили и выяснили их роль при воспалении легких К. Френкель и А. Вейксельбаум (1886). Морфология и физиология. Стрептококки пневмонии - парной расположенные кокки вытянутой ланцетовидной формы, которые напоминают контуры пламени свечи. Размеры их колеблются от 0,5 до 1,5 мкм. В организме человека образуют капсулу, которая окружает две клетки вместе. При выращивании на питательных средах она отсутствует. Спор и жгутиков не имеют, граммположительные. Пневмококки - факультативные анаэробы, но хорошо растут и в аэробных условиях при 37 °С. На простых средах не культивируются. Их выращивают на средах с добавлением крови или сыворотки. На кровяном агаре образуют мелкие прозрачные росинки колоний, окруженные зоной позеленения. На жидких средах вызывают слабое помутнение с осадком. Биохимически активные, раскладывают ряд углеводов до кислоты, желатин не разреживают. Вирулентные пневмококки раскладывают инулин и растворяются в желчи, что используют для их идентификации. Они продуцируют гемотоксин, лейкоцидин, гиалуронидазу, а также имеют эндотоксин. Вирулентные свойства пневмококков, в основном, определяют капсулы, которые подавляют фагоцитоз. Антигены и классификация. Стрептококки пневмонии имеют три основных антигена - полисахарид клеточной стенки, капсульный полисахарид и М-белок. За капсульным антигеном все пневмококки разделены на 85 серовара, 15 из них могут вызывать у людей крупозную пневмонию, септицемию, менингит, артрит, отит, гайморит, ринит, ползучую язву роговицы. Экология. Основными биотопами пневмококков у человека есть ротоглотка и носоглотка. Отсюда они попадают в нижние дыхательные пути и при снижении резистентности организма и ослаблении иммунитета могут вызывать воспаления легких и другие заболевания. Если возбудитель выделяется с мокротой, возможно экзогенное заражение здоровых людей воздушно-капельным способом. Носительство пневмококков и заболеваемость имеют сезонный характер с максимальной частотой зимой. Вне организма стрептококки пневмонии быстро погибают. Имеют высокую чувствительность к дезинфицирующим средствам. Нагревание до 60 °С инактивует их через 10 мин. Чувствительные к пенициллину и его производных. Иммунитет имеет типоспецифический характер, но слабого напряжения и недолговременный. Напротив, у некоторых людей после перенесенной болезни возникает повышенная чувствительность к повторным заражениям или заболевание переходит в хроническую форму. Лабораторная диагностика. Материалом для исследования является мокрота, кровь, слизь с рото- и носоглотками, гной, спинномозговая жидкость и тому подобное. Первичная бактериоскопия материала и посев его на питательные среды дает мало, поскольку в ротовой полости и других биотопах подобные за морфологией, но непатогенные пневмококки. Основным, наиболее точным, ранним и надежным методом лабораторной диагностики является постановка биологической пробы на белых мышах, которые являются самыми чувствительными животными к стрептококкам пневмонии. После внутрибрюшинного заражения у них возникает сепсис, посев крови из сердца дает возможность быстро выделить чистую культуру и идентифицировать ее. Профилактика и лечение. Общие профилактические мероприятия сводятся к закалыванию организму, избегать сильного переохлаждения. Специфическая профилактика не проводится, вакцин нет. Для лечения с успехом используют пенициллин, эритромицин, олеандомицин и сульфаниламидные препараты. К роду стрептококков принадлежит еще S. faecalis (фекальный стрептококк, энтерококк), шаровидной или овальной формы диплококк, который населяет кишечник людей и животных. Способность энтерококков размножаться в пищевых продуктах иногда приводит к возникновению пищевых токсикоинфекций. Как условно-патогенный микроб при ослаблении защитных сил организма он может вызывать гнойно-септические заболевания, чаще в виде смешанной инфекции. Большинство клинических штаммов энтерококков имеют высокую стойкость к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам. Анаэробные стрептококки (Peptostreptococcus anaerobius, P. lanceolatum и др.). также могут быть возбудителями тяжелых послеродовых гнойно-септических заболеваний, гангренозных процессов и даже сепсиса. Граммотрицательные кокки Грамотрицательные коки входят в семейство нейссерий (Neisseriaceae). Семья достала название на честь А. Нейсера, который первым открыл в 1879 г. один из видов этой группы - возбудителя гонореи. Важное значение в инфекционной патологии человека имеет еще возбудитель менингококковой инфекции. Другие виды принадлежат к условно-патогенным микроорганизмам, которые являются представителями нормальных микробиоценозов человека, но иногда могут вызывать госпитальные инфекции. Менингококки (Neisseria meningitidis) Возбудитель эпидемического гнойного цереброспинального менингита впервые описал и выделил в чистой культуре А. Вейксельбаум в 1887 г. Морфология и физиология. Клетки менингококков имеют бобоподобную форму или вид кофейных зерен, располагаются как диплококки, спор и жгутиков не образуют, в организме имеют нежные капсулы. За морфологией подобные к гонококкам. В мазках из спинномозговой жидкости расположенные преимущественно внутри лейкоцитов. У менингококков есть фимбрии, с помощью которых они осуществляют адгезию к клеткам слизевой оболочки верхних дыхательных путей. Менингококки - аэробы и факультативные анаэробы - очень прихотливые к питательным средам, к которым добавляют кровь или сыворотку. Оптимум культивирования при 37 °С, лучше в атмосфере 5-8 % СО2. На плотной среде образуют нежные прозрачные бесцветные колонии слизистой консистенции, на жидком - помутнение и осадок на дне, со временем на поверхности возникает пленка. Биохимическая активность менингококков выражена слабо, они ферментирують лишь глюкозу и мальтозу до кислоты.  Настоящего экзотоксина нейсерии менингита не выделяют, их эндотоксин термостойкий и высокотоксичный. От него в значительной мере зависит тяжесть клинического хода менингококковой инфекции. Фактором патогенности является капсула, фимбрии, гиалуронидаза, нейраминидаза и белок внешней мембраны. Антигены и классификация. За полисахаридным капсульным антигеном менингококки разделены на 9 серологических групп, которые обозначаются большими латинскими буквами (А, В, С, D, X, Y, Z W-135, E-29). До недавнего времени в нашей стране доминировали менингококки групп А и В, причем первые чаще вызывали эпидемические вспышки менингококковой инфекции. Теперь встречаются и другие серологические группы. Экология. Основным биотопом менингококков в организме есть слизистая оболочка носоглотки больных и носителей. Именно они являются источником менингококковой инфекции. Передача происходит воздушно-капельным способом при значительных скоплениях людей (казармы, учебные заведения, детские садики), где возможные тесные и длительные контакты. Попадая во внешнюю среду, менингококки быстро погибают. Известные дезинфицирующие растворы убивают их за несколько минут. Очень чувствительные они к пенициллину, эритромицину, тетрациклину. Заболевания человека. Болеют чаще дети 1-8 лет. Местом первичной локализации возбудителя является носоглотка. Отсюда менингококки проникают в лимфатические сосуды и кровь. Развивается либо локальная (назофарингит), либо генерализированная форма инфекции (менингит, менингококкемия, менингоэнцефалит, эндокардит, артрит и тому подобное.  При массовом распаде микробных клеток освобождается эндотоксин, наступает токсинемия. Может возникнуть ендотоксиновый шок. Разные клинические проявления заболевания зависят как от активности защитных сил организма, так и от вирулентности менингококков. В последние годы участились случаи менингококкемии с тяжелым ходом. В окружении больного среди контактованих лиц очень часто возникает бактерионосительство. Иммунитет. Врожденный иммунитет достаточно стойкий. Заболевание возникает в одного из 200 бактерионосителей. После генерализированной формы менингококковой инфекции развивается стойкий иммунитет. Повторные случаи заболевания случаются редко. В процессе болезни организм производит аглютинины, преципитины, комплементсвязывающие антитела. Лабораторная диагностика. Для диагностики назофарингитов и выявления бактерионосительства исследуют слизь из носоглотки, менингита - ликвор, при подозрении на менингококкемию и другие формы генерализированной инфекции - кровь. Пробы с материалом оберегают от охлаждения и исследуют немедленно. Из осадка спинномозговой жидкости и крови изготовляют мазки, окрашивают за Граммом и метиленовой синькой. Чистую культуру менингококков выделяют на сывороточных средах и определяют серогрупу. В последнее время в лабораторную практику внедренные иммунологические методы экспресс-диагностики из выявления менингококкового антигена в ликворе с помощью иммунофлюоресценции, реакций энзиммеченых антител и тому подобное. Профилактика и лечение. Общие профилактические мероприятия сводятся к ранней диагностике, госпитализации больных, санации бактерионосителей, карантина в детских заведениях. С целью специфической профилактики в период эпидемических вспышек менингококковой инфекции применяют химическую вакцину из полисахаридных антигенов серогруп А, В и С. Вакцинацию проводят детям 1-7 лет. Для лечения используют пенициллин, рифампицин, левомицетин и сульфаниламидные препараты, особенно сульфамонометоксин. Гонококки (Neisseria gonorrhoeae) Морфология и физиология. Гонококк - возбудитель гонореи и бленнореи - имеет достаточно характерную морфологию. Бактериальные клетки бобоподобной формы, расположенные парами, вогнутыми сторонами внутрь и выпуклыми - наружу, граммотрицательные.  Размеры их - 0,7-1,8 мкм. В мазках из гноя располагаются внутри лейкоцитов, а в мазках из чистых культур гонококки имеют форму кофейных зерен. Они не образуют спор, неподвижные, но имеют фимбрии, с помощью которых прикрепляются к эпителиальным клеткам мочеполового тракта. При хронической гонорее, а также под воздействием лекарственных препаратов гонококки изменяют форму, размеры, расцветки, что необходимо учитывать при лабораторной диагностике заболевания. К питательным средам нейсерии гонореи очень прихотливые. В аэробных условиях растут на свежеизготовленных средах с нативным белком (кровь, сыворотка, асцитична жидкость) при достаточной влажности, 3-10 % СО2 в атмосфере. Колонии мелкие, прозрачные, круглые, с ровными краями и блестящей поверхностью. В бульйоне образуют слабую муть и пленку на поверхности. Их ферментативные свойства слабо выражены, из углеводов раскладывают только глюкозу, протеолитические ферменты отсутствуют. Экзотоксина гонококки не выделяют, но имеют термостабильный эндотоксин, токсичный для человека и лабораторных животных. Антигенная структура гонококков гетерогенная и изменчивая. Она представлена белковой и полисахаридными комплексами. Описано 16 сероваров, но определение их в лабораториях не проводится. Экология. Гонореей болеет лишь человек. Главными биотопами гонококков является слизистая оболочка половых органов и конъюнктива. Вне организма они существовать не могут, так как быстро погибают от высыхания, охлаждения и действия температуры выше 40 °С. Очень чувствительные к растворам нитрата серебра, фенола, хлоргексидина и многих антибиотиков. Однако в связи со значительным увеличением заболеваний в последние годы и неправильным лечением выросло количество нейсерий, стойких к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Заболевания человека. Источником гонококовой инфекции является только больной человек. Возбудитель передается половым путем, реже - через бытовые предметы (полотенца, губки и тому подобное). Попав на слизистую оболочку мочеполовых органов, гонококки благодаря фимбриям проявляют высокие адгезивные свойства, фиксируются на эпителиальных клетках, размножаются и проникают в соединительную ткань. Возникает гнойное воспаление уретры, шейки матки. У женщин поражаются также трубы и яичники, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырки. Гонококки редко вызывают генерализированные процессы, но временами могут возникнуть сепсис, воспаление суставов, эндокардит, менингит. При бленнорее новорожденных возникает гнойное воспаление слизевой оболочки глаз. Иммунитет. Видового иммунитета к гонококкам у человека не существует. Перенесенное заболевание также не оставляет стойкого и длительного иммунитета. Образованные антител не имеют защитных свойств. Клеточный иммунитет не формируется, фагоцитоз имеет незавершенный характер: гонококки не только сохраняются в лейкоцитах, но и размножаются и могут переноситься в другие органы. Лабораторная диагностика. Исследуемый материал - выделение из уретры, влагалища, шейки матки, моча; при бленнорее - гной из конъюнктивы глаза. Основной метод диагностики - микроскопический. Мазки окрашивают за Граммом и метиленовой синькой. Выявление при микроскопии бобовоподобных диплококков внутри лейкоцитов дает возможность поставить диагноз гонореи. Значительно реже проводят выделение чистой культуры и ее идентификацию. При хроническом ходе заболевания используют РЗК или реакцию непрямой гемагглютинации. Профилактика и лечение. Предупредительные мероприятия заключаются в проведении санитарно-образовательной работы среди населения, своевременном выявлении и лечении больных. Для индивидуальной профилактики после случайных половых контактов используют 0,05 % раствор хлоргексидина. С целью предупреждения бленнореи всем новорожденным закапывают в глаза раствор пенициллина или нитрата серебра. Вакцинопрофилактика не проводится. Лечат гонорею пенициллином и сульфаниламидными препаратами. При хронических формах с лечебной целью применяют гонококковую убитую вакцину. Лабораторная диагностика стафилококковых и стрептококковых инфекций Материалом для исследования является гной, кровь, мокрота, слизь с рото-, носоглотками, воспалительным экссудатом, мочой; в случае подозрения на пищевую токсикоинфекцию - промывные воды желудка, блевотные массы, испражнения, остатки еды; при санитарно-бактериологических контролях - смывы из рук, столов и других предметов. Из открытых гнойных поражений материал берут ватным тампоном после удаления раневого налета, в котором есть сапрофитные стафилококки из воздуха, кожи и тому подобное. Из закрытых гнойников делают пункцию стерильным шприцем. Слизь с рото- и носоглотками берут стерильным тампоном. Мокроту и мочу собирают в стерильные пробирки, банки. Кровь (10 мл), взятую из локтевой вены, и ликвор - при пункции спинномозгового канала, с соблюдением асептики сеют возле кровати больного у 100 мл сахарного бульйона. Из всех материалов, кроме крови и смывов, изготовляют мазки, окрашивают за Граммом, микроскопируют, делают посевы на кровяной и желтково-солевой агар и на протяжении суток выращивают при 37 °С. Посевы нужно делать немедленно и на свежие среды. Через 24 часа исследуют колонии, отмечают наличие гемолиза, лецитинази, пигмента; в мазках из колоний обнаруживают типичные граммположительные кокки. Делают пересев на скошенный агар для выделения чистой культуры и после ее получения определяют ферментацию глюкозы в анаэробных условиях и факторы вирулентности - плазмокоагулазу, ДНКазу, гиалуронидазу, некротоксин и тому подобное. Обязательно определяют чувствительность культуры к антибиотикам с целью рационального выбора препаратов при лечении. Для выявления источника инфекции с помощью международного набора стафилококковых бактериофагов устанавливают фаговар выделенной культуры. У штаммов, выделенных при пищевых токсикоинфекциях, определяют способность продуцировать энтеротоксин. Для этого культуру сеют на специальную среду и инкубируют при 37 °С в атмосфере 20 % СО2 на протяжении 3-4 суток, фильтруют через мембранные фильтры и вводят сосункам котят в брюшную полость или зондом в желудок. При стрептококковых инфекциях для лабораторной диагностики берут аналогичным способом тот же материал, что и при заболеваниях стафилококковой этиологии. В мазках из исследуемого материала стрептококки располагаются короткими цепочками, иногда в виде диплококков или единичных клеток, так что отличить их от стафилококков часто невозможно. Следовательно, необходимо проводить и бактериологическое исследование. Поскольку стрептококки прихотливые к питательным средам, посевы делают на сахарный бульйон и кровяной агар. Спустя сутки в жидкой среде наблюдают рост в виде осадка на дне пробирки. На агаре вырастают мелкие, плоские, суховатые колонии с зонами гемолиза или позеленения. В мазках из колоний стрептококки располагаются в одиночку, парами или короткими цепочками, тогда как в мазках из культуры на бульйоне они образуют типичные длинные цепочки. В следующие дни выделяют чистую культуру, определяют вид, серогрупу и серовар. Определения чувствительности стрептококков к антибиотикам проводят на среде АГВ с добавлением 5-10 % дефибринированной крови кролика. Для выделения анаэробных стрептококков посевы проводят на среду Китта-Тароцци, где они растут с образованием газа. Вирулентность стрептококков определяют за их способностью продуцировать токсины и ферменты (гемолизин, гиалуронидаза, фибриназа и тому подобное) или путем заражения белых мышей. Бактериологическое исследование для диагностики скарлатины в большинстве случаев не проводится, так как диагноз заболевания устанавливают за клиническими симптомами. Серологическую диагностику стрептококковых инфекций проводят редко, в основном тогда, когда возбудитель выделить невозможно. При этом в крови больных определяют антитела против стрептококковых токсинов (антистрептолизин О, антистрептолизин S, антистрептогиалуронидаза). Чаще такие исследования проводят при хронических стрептококковых инфекциях, например, при ревматизме. С целью контроля за санитарным состоянием предприятий общественного питания и личной гигиены их работников проводят бактериологические обследования методом посевов смывов из рук, посуды, оборудования. Такие же смывы делают из рук хирургов, акушерок, операционных сестер, инструментария и тому подобное для выявления гноєродных кокков. Кроме того, у медицинских работников исследуют слизь из носоглотки для установления носительства золотистых стафилококков. С этой целью лаборатория готовит стерильные ватные тампоны на деревянных палочках или алюминиевом проводе в пробирках с сахарным бульйоном. Таким тампоном, смоченным в среде, делают смывы из рук (ладоней, тыльной стороны, между пальцами, ногтевого ложа), и предметов. Тампон опускают в пробирку, окунувши его в бульйон, и ставят в термостат при 37 °С. Через 18-20 год делают пересев с целью выделения чистой культуры и определения вида. При диагностике пневмококковых инфекций используют бактериоскопический, бактериологический и биологический методы. Исследуемый материал - мокроту, гной, ликвор, кровь, мазки с рото- и носоглотками. Стрептококки пневмонии быстро погибают, потому исследуемый материал нужно как можно скорее доставить в лабораторию. Из материала (кроме крови) изготовляют мазки, окрашивают за Граммом и за Гинсом, микроскоппруют. Выявление ланцетовидных диплококков, окруженных капсулой, позволяет допустить наличие пневмококков. Но на слизистой носоглотки могут быть сапрофитные диплококки. Поэтому проводят бактериологическое исследование. Материал сеют на кровяной агар и сывороточный бульйон, выделяют чистую культуру и определяют вид. Одновременно используют биологический метод. Для этого белым мышам вводят материал в брюшную полость. Животные через 12-18 ч погибают. Посев крови из сердца при вскрытиии дает чистую культуру возбудителя. Для дифференциации его от других стрептококков культуру сеют в желчный бульйон, где пневмококки, в отличие от других видов, быстро лизируются. 2. Лабораторная диагностика заболеваний, вызванных нейссериями Для проведения бактериологической диагностики гонореи используют микроскопический, бактериологический и серологический методы. При острой гонорее микроскопическая картина в мазках настолько характерная, что диагноз относится достаточно быстро. Материал из уретры берут так. Внешнее отверстие мочевыводящего канала вытирают стерильным тампоном, смоченным в изотоническом растворе хлорида натрия. Потом слегка нажимая на уретру, выдавливают каплю гноя. У женщин каплю выделений из уретры или шейки матки берут петлей. Изготовляют два мазка, один из них окрашивают метиленовой синькой, другой - за Граммом. В мазках обнаруживают много лейкоцитов, в цитоплазме отдельных из них находятся характерные бобоподобной формы диплококки. При окрашивании метиленовой синькой цитоплазма лейкоцитов выглядит голубой, гонококки и ядра клеток - темносиними. За методом Грамма нейсерии окрашиваются в красный цвет. На основе микроскопии быстро выдают результат о выявлении гонококков. При хронической гонорее в мазках гонококков часто не находят. Тогда проводят выделение возбудителя и его идентификацию. В связи с высокой чувствительностью гонококков к изменению температуры материал от больного при транспортировке защищают от низкой температуры (особенно зимой) и быстро доставляют в лабораторию. Еще лучше взятый материал посеять возле кровати больного свежим, влажным, подогретым сывороточным агаром или МПА, изготовленный на кроличьем мясе. К средам добавляют по 10 ЕД/МЛ полимиксина и ристомицина для подавления роста посторонней микрофлоры. Посевы виращивают в атмосфере с 10 % СО2. Выделенные культуры идентифицируют по биохимическим признакам (гонококк раскладывает лишь глюкозу). В случаях хронической гонореи используют и серологический метод диагностики - постановку реакции связывания комплемента Борде-Жангу. У больного берут сыворотку крови (антитела). Антигеном у РСК служит гонококовая вакцина или специальный антиген, изготовленный из убитых антиформином гонококков. Употребляют также РНГА и внутрикожную аллергическую пробу. Младший медицинский персонал должен сурово хранить врачебную тайну относительно диагноза венерического заболевания, чтобы не нанести морального вреда пациенту. Для лабораторной диагностики менингококковых инфекций материалом служит слизь из носоглотки, спинномозговая жидкость, кровь, скребки с висипок на коже. Выделения из задней стенки носоглотки берут натощак ватным тампоном, закрепленным на согнутом проводе. Конец тампона направляют кверху и вводят за мягкое небо, при этом шпателем придавливают корень языка. Взятый материал при заборе не должен касаться зубов, языка и слизевой оболочки щек. Его немедленно засевают на сывороточный агар с добавлением ристомицина для притеснения роста граммположительных кокков. Спинномозговую жидкость берут при люмбальной пункции в стерильную пробирку и немедленно сеют на сывороточную среду или, оберегая от холода, быстро доставляют в лабораторию. Кровь в количестве 10 мл получают из вены еще к началу лечения и сеют возле кровати больного в флакон с жидкой средой, выращивают в атмосфере 5-10 % СО2. Менингококки в ликворе можно быстро обнаружить микроскопическим методом. Если жидкость гнойная, мазки изготовляют без любой предыдущей обработки; при небольшом помутнении - центрифугируют, и мазки делают из осадка. Окраску лучше проводить метиленовой синькой, при этом менингококки имеют вид бобоподобных диплококков, расположенных в лейкоцитах и поза ими. При менингококкемии нейсерии можно обнаружить в препаратах толстой капли крови. Результаты микроскопии немедленно сообщают врачу. Одновременно с бактериоскопией проводят и бактериологическое исследование. Спустя сутки после первичных посевов отмечают характер роста в флаконе или изолированных колоний на плотной среде, пересевают на скошенный сывороточный агар для выделения чистых культур, которые потом идентифицируют за оксидазной реакцией и другими биохимическими признаками и определяют серогрупу . В последнее время важное значение приобретают методы экспресс-диагностики, которые позволяют обнаружить антигены нейсерий с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлуоресценции и иммуноэлектрофореза. При наличии менингококкового эритроцитарного диагностикума серогруп А, В и С можно ставить реакцию непрямой гемагглютинации для выявления антител в сыворотке крови больных. Доставка материала в лабораторию сопровождается направлением, в котором отмечают фамилию и инициалы больного (носителя), диагноз заболевания, вид материала, какие исследования необходимо провести, дату и время забора материала. Бактериологическая лаборатория после проведения исследований выдает ответ в виде “Результата микробиологического анализа”, в котором указывается, что у больного А. из крови (гноя, мочи, мокроты и тому подобное) выделен S. аureus (S. pyogenes, S. pneumoniae), какой чувствительный (резистентный) к антибиотикам (перечисляется). Тема следующей лекции – « ». Литература: -Основная: 1.Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2002-С.209-236. 2.Кохан И.В. Иммунология: Учебник.-К.: Торонто: Кобза, 1994-442 с. 3.Новиков Д.К., Генералов И.И., Железняк Н.В.: Медицинская иммунология.- Минск-Витебск.-1998.-147 с. 4. Клиническая микробиология/ Под ред. Э.Г-А. Донецкой.-М.:Медицина, 2011.-474 с. 5.Вершигора А.Е. Общая иммунология.- К.: Вища шк., 1990.-736 с. -Дополнительная: 1.Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.В., Фрейдлин И.С. Руководство клабораторным занятиямпо медицинской микробиологии, вирусологии, иммунологии. - М.: Медицина, 1993. 2.Н.Красилыников А II. Справочник по антисептике. - Минск. - Выс шк.- 1995. - 367с. 3.Галактионов В.Т. Иммунология. - М. - Изд. "РИЦ МДК". - 2000. – 487с. 4.Воробьев А.А. "Микробиология, иммунология". - М.: МИА, 2002. 5.Воробьев А.А., Кривошейн Ю.С., Широбоков В.П. Медицинская и санитарнаямикробиология. - М.: Издательский центр "Академия" – 2003. – 464 с. 6.Аравийский Р.А., Горшкова Г.И. Практикум по медицинской микологии. - С-Пб. - 1995. - 50 с. 7.Всант P., Мосс У., Уивер Р. Определитель нетривиальных патогенных грамотрицательных бактерий (аэробных и факультативно-анаэробных). - М.: Мир, 1999. – 791 с. 8.Внутрибольничные инфекции // Под ред. Р.П.Венцелла. - М.:Медицина, 1990.- 656 с. 9.Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М. Определитель патогенных и условно-патогенных грибов. - Изд. Мир, 2001. - 470 с. 10.МаянскийА.Н.Микробиология дляврачей. - Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. — 400 с. 11.Котова А.Л. Клиническая микробиология: Методические указания.-Алматы, 2004.- 162с. 12.Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии – СП Стройлеспечать. – 1994.– 224 с. 13.Определитель бактерий Берджи /Под ред Д.Хоулта, Н.Крига, П.Снитаи др.// М.: Мир, 1997. - в 2 томах. 14.Вопросы общей вирусологии, под ред. Кисилева И.О. Санкт- Петербург, 2007, 375 с. 15.Поздеев О.К. Медицинская микробиология: Учеб. О.К.Поздеев; под ред. В.И.Покровского.-2-е изд.испр.-М.:ГЭОТАР-МЕД,2004.-768 с |