Ларвированные (соматизированные) субдепрессии клиника, место и роль в общемедицинской практике a
 Скачать 395.5 Kb.
|
|
33 Ларвированные (соматизированные) субдепрессии и вегетососудистые дистонии: дифференциальные диагностические признаки. Диагностика ЛД представляет большие трудности, так как в жалобах представлены лишь факультативные симптомы и обычно нет указаний на ведущие и обязательные, которые таким образом как бы маскируют. большинство пациентов обращаются к интернистам, у которых долго и безрезультатно лечатся. Все варианты ЛД имеют общие признаки. При направленном расспросе всегда удается выявить комплекс гипотимических расстройств и признаки эндогенности повторяемость, периодичность, артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, нарушениям менструального цикла, изменению массы тела, миозу, гипергликемии, а также наследственную аффективными расстройствами, суицидами, психическими заболеваниями. — маниакальные или гипоманиакальные периоды. Диагностическое значение имеет критерий терапевтического эффекта. Лечение этих больных как соматических не дает результата, операции и санаторно-курортное лечение неэффективны, тогда как назначение антидепрессантов быстро и резко улучшает, а иногда и купирует состояние. Ларвированные (скрытые, латентные, маскированные, маскирующиеся) депрессии - это атипичные депрессивные расстройства, имеющие в своих внешних проявлениях весьма мало общего с классическими характеристиками депрессии. Проявления лаврированных депрессий принимают маски (черты), других соматических или психических заболеваний. Нередко больные и лечащие их врачи вообще не осознают наличие скрытого депрессивного расстройства и долгие годы борются с мнимыми заболеваниями. Однако при более детальном исследовании у них, как правило, все же удаётся выяснить наличие выраженной утренней тоски, уныния, тревоги или безразличия. Значительная часть, по разным оценкам до 30%, больных, обращающихся в учреждения общего медицинского профиля, в действительности страдают не реальным соматическим или психическим заболеванием, а скрытой, лаврированной депрессией. Лаврированные депрессивные расстройства принято делить на несколько групп, это деление основывается на внешней принадлежности "маски" - мнимого заболевания, к той или иной группе отдельно существующих и выделяемых в медицине заболеваний. На наш взгляд весьма разумно выделить следующие группы лаврированных (скрытых) депрессий. Соматизированные (соматизированно-лаврированные) депрессии - включают депрессивные вегетососудистые дистонии; колебания антериального давления; головокружения, различного рода функциональные нарушения внутренних органов; кардионеврозы; синдромы гипервентиляции легких; синдромы раздраженной кишки; кожный зуд; нейродермиты; различного рода болевые синдромы - алгии (цефалгии, кардиалгии, фибромиалгии, абдоминалгии, невралгии, спондилоалгии и псевдоревматические алгии); анорексии; булимии; нефизиологические импотенции; некоторые нарушения менструального цикла и т.п. Псевдопсихические лаврированные депрессии - включают депрессивные расстройства восприятия, памяти и мышления (депрессивные галлюцинации, амнезии, деменции, депрессивную инфантилизацию поведения и т.д.); расстройства мотивации и влечений (в том числе алкоголизм, наркомания, склонность к азартным играм); тревожно-фобические нарушения (панические атаки, тревожные состояния); навязчивости; ипохондрии; чрезмерную возбудимость; истерические реакции и т.п. 34 Гебефренический синдром. Структура. Клиническое и социальное значение. Гебефренический синдром — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хватают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме. Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую очередь у женщин, гебефренический синдром проявляется преимущественно чертами детскости с капризностью и сюсюканьем. Чаще всего гебефренический синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознани, психозах, связанных с черепно-мозговой травмой, реактивных и интоксикационных психозах. выделена триада гебефренического синдрома:
35 Синдром шизоидизации личности. Этот синдром является одним из наиболее частых при психопатоподобной шизофрении. Соответствующие черты в преморбиде, позволяющие говорить о шизоидной акцентуации, по данным А. А. Александрова (Патохарактерологические исследования..., 1981], встречаются более чем в половине случаев. У остальных до начала болезни не выявляется каких-либо ярких черт характера и лишь в определенном возрасте - чаще всего в 16-17 лет - появляются и все более усиливаются шизоидные черты, достигающие иногда гротескных форм. Нарастает замкнутость, теряются прежние приятели, а новых не заводится, наступает некоторое охлаждение к близким. Учеба постепенно забрасывается. Иногда этому предшествует период усиленных, но малопродуктивных занятий на заданные уроки тратится помногу часов, но они оказываются или невыполненными или сделанными на низком уровне. Вскоре руки опускаются и от учебы начинают вообще уклоняться. Однако выраженного «падения энергетического потенциала» не наступает. Вместо апатии и абулии нередко приходится наблюдать довольно напряженную деятельность в области необычных увлечений или цепь энергичных, но поражающих своей нелогичностью поступков, как это будет видно в приведенной далее истории болезни. Контакт с родными, обычно нарушается. Эмансипационные устремления нередко проявляются в непонятных побегах или блужданиях по городу, по окрестностям, уходах в лес, в степь. Дальние побеги нехарактерны. Толковых объяснений причины уходов из дома обычно слышать не приходится: «гулял» - отвечает на расспросы подросток, пробродивший без пищи несколько суток по лесам и болотам. Потеряв прежних приятелей, новых знакомств либо вообще не заводят, либо они поражают своей необычностью - вступают в близкий контакт со случайными, незнакомыми людьми, явно не подходящими для компании. Попытка примкнуть к подростковым группам, либо не предпринимается вовсе, либо быстро кончается неудачей. Жизнь подростка может полностью заполняться необычными увлечениями (патологическими хобби). Например, один подросток все дни был занят вычерчиванием планов фантастических городов, отмечая на них своими условными знаками все транспортные коммуникации, магазины, школы и даже общественные туалеты - десятки примитивных схем, как близнецы, были похожи друг на друга. Другой составлял планы футбольных и хоккейных чемпионатов для всех стран мира на много лет вперед. Третий все дни разъезжал по городу, «изучая» трамвайные маршруты. В качестве примеров подобных патологических хобби можно привести также ежедневное многочасовое сидение в кино на всех фильмах без разбора, конструирование примитивных самострелов, квалифицируемое как «создание нового оружия», собирание в местах прежних боев неразорвавшихся мин, гранат, патронов с целью «изучить их устройство». Хобби могут носить телесно-мануальный характер: многочасовое занятие гантелями, чтобы «нарастить мышцы» и «укрепить волю», подражание йогам, плавание в холодной воде и т. п. Коллекционерство может также становиться нелепым - например, собирание образчиков испражнений разных видов животных. Три черты отличают подобные патологические увлечения: 1) вычурность и необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность, крайнее озлобление, когда «мешают», заполнение ими всей жизни в ущерб развлечениям, прогулкам, сну, здоровью; 3) непродуктивность - никакого реального результата, тем более успеха, в излюбленной области не достигается, наоборот, иногда обнаруживается поразительная неосведомленность в азах, несмотря на непрестанные многочасовые занятия (увлекающийся химией не знает ее школьных основ, составитель планов городов элементарно не ориентируется в своем районе и т. п.). Однако некоторые старые увлечения, возникшие и упрочившиеся еще до болезни, могут устойчиво сохраняться, когда учеба и все другие занятия уже заброшены. Подобное увлечение шахматами, музыкой, рисованием и т. п. может оставаться не тронутым болезнью островком, где сохраняются и продуктивность, и собранность и даже эмоциональная живость. Алкоголизация нехарактерна для данного синдрома. В редких случаях небольшие дозы алкоголя употребляются в одиночку в качестве своеобразного допинга, снимающего напряженность и дающего трудно описуемые приятные ощущения. Зато курят нередко очень интенсивно. Правонарушения, если и совершаются, то обычно в одиночку и бывают связанными с патологическими хобби (кража радиодеталей для «изобретательской работы», попытка устроить взрыв с целью испытать «новое оружие» и т. п.). Сексуальная активность обычно ограничена интенсивным онанизмом, которым иногда занимаются, не очень прячась от окружающих, но при укорах или расспросах с озлоблением отрицают 36 Бредовые идеи. Клинические отличия от других видов нарушения мышления. Бред – это состояние возникающее на патологической основе, ложное умозаключение, не поддающееся коррекции и переубеждению и определяющее поведение больного. Отличие от ошибок, суеверий и верований: 1) бред возникает на патологической основе; 2) человек полностью убежден в достоверности ошибочных идей, не поддается переубеждению; 3) не поддается коррекции; 4) определяет поведения. При заблуждении или ошибочном суждении человек после разубеждения может отказаться от них. Бред бывает: Первичный – нарушение логического познания, патологическая итерпретация фактов (паранояльный с-м); Вторичный – нарушение чувствительной сферы в комплексе с другими патологическими состояниями (аффект, острый психоз). 37 Сверхценные идеи. Клинические отличия от других видов нарушения мышления.
Дисморфофобические сверхценные идеи — убежденность больного в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости, делая пациента неприятным в глазах окружающих. На устранение этого недостатка и направлены все жизненные интересы и волевые усилия больного. Ипохондрические сверхценные идеи характеризуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания. В отличие от больных с ипохондрическим бредом систематизированного характера такие больные не устанавливают своего диагноза, не разрабатывают собственных теорий этиопатогенеза страдания, и т. п. Сверхценные идеи сексуальной неполноценности проявляются убеждением в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере (подростковая мастурбация, случайный срыв при интимной близости, и т, п.). Сверхценные идеи самоусовершенствования проявляются преувеличением роли и значимости общеизвестных и спорных взглядов на роль физических упражнений и психологической тренировки для здоровья, формирования личности, ее гармонии, мировоззрения, жизненных установок. Это убеждение становится самоцелью. Для его реализации используются известные системы (культуризм, йоги, и т. п.) или создаются новые.
Сверхценные идеи изобретательства характеризуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и т. п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию. Сверхценные идеи реформаторства возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской, ревизии существующих научных, социальных, экономических, культурных и иных концепций и систем с болезненной убежденностью в необходимости коренных их изменений. Обычно больные взамен ревизуемых предлагают собственные концепции и реформы, осуществление которых становится целью их жизни. Сверхценные идеи талантливости характеризуются убеждением больного в том, что он особо одаренная личность. В силу этого достижение всеобщего признания становится целью его жизни. 3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов, имеют три варианта: Сверхценные идеи виновности проявляются преувеличением социальной значимости реальных поступков больного. Эротические сверхценные идеи проявляются тем, что обычные знаки внимания, кокетство лиц противоположного пола и т. п. расцениваются больными как признаки страстной влюбленности в них и вызывают соответствующие поведенческие реакции. Сюда же относятся сверхценные идеи ревности — убеждения в неверности сексуального партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера достоверных доказательств. Сверхценные идеи сутяжничества (кверулянства) определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. Эта борьба становится целью жизни пациентов. В силу своей патологической активности они порой дезорганизуют деятельность различных учреждений, загружая их письмами, заявлениями, жалобами и т. п. 38 Психосенсорные расстройства. Клинические варианты. Отличие от других ви-дов патологии восприятия. Психосенсорные расстройства. К психосенсорным функциям относится отражение пространственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объема, местонахождения, контрастности, освещенности и т. п. Существует несколько принципов классификации психосенсорных расстройств. По виду искаженно воспринимаемого объекта выделяют две группы симптомов: метаморфопсии — искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира и нарушения восприятия «схемы тела» — искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) «Я». Основу другого принципа систематики симптомов составляют нарушения восприятия отдельных характеристик объектов: • величины и размеров (макропсии — предметы воспринимаются увеличенными, микропсии — уменьшенными); • формы (дисмегалопсии — предметы кажутся перекрученными, изломанными, скошенными и т. д.); • пространственных параметров, взаиморасположения, числа (порропсии — предметы видятся удаленными или приближенными, растянутыми или спрессованными, оптическая аллестезия — пациенту кажется, что предметы якобы находятся не на том месте, где они действительно находятся; симптом поворота на 180° — поле зрения в восприятии больного развернуто на 180°, все кажется перевернутым; полиопия — при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько); • течения времени, последовательности развтия событий (тахихрония — течение времени как бы ускоряется, брадихрония — замедляется); • чувства реальности (дереализация — реальный мир предстает как бы мертвым, «чуждым», «нарисованным», «неестественным», «ненастоящим», галеропия — необычно воспринимается освещенность или контрастность, ксантопсия — все окружающее ввдится в желтом цвете, эритропсия — в красном). Указанными симптомами психосенсорные расстройства не исчерпываются. Встречаются такие нарушения восприятия «схемы тела», как искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема и др. По полноте охвата объекта искаженным восприятием выделяются две характеристики симптомов: тотальное искажение — патологическое восприятие всего объекта в целом, парциальное — лишь его части. Характеризуя психосенсорные расстройства, следует отметить, что у больных всегда сохраняется критическое отношение к ним, они чужды личности и субъективно крайне неприятны. При нарушении восприятия «схемы тела» использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например, при кажущемся увеличении головы (парциальная макропсия) дотрагивание до нее (использование тактильного анализатора) или взгляд в зеркало (зрительного) могут восстановить патологически измененное восприятие. Психосенсорные расстройства встречаются при синдромах психосенсорных, особых состояний сознания, психоорганических, абстинентных. 39 Навязчивые идеи. Клинические отличия от других видов нарушения мышления.Навязчивости различаются по механизмам возникновения. Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмирующую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам ятрогении. Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содержания психогении обычно не отражают или быстро от нее отрываются. Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям. Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними. Нозофобии — навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями. В клинической практике чаще всего встречаются Навязчивости различаются по сочетанию с патологией других психических процессов. Идеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории. Навязчивые сомнения — навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Вариантом является амблинойя — патологическая затрудненность принятия решения. Абстрактные навязчивые мысли — форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания — навязчивое умственное манипулирование цифрами и «умственная жвачка» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы. Контрастные мысли — аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и морально-этическим принципам личности. При этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку). Навязчивые воспоминания — непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния. Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии). Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом. 40 Галлюцинации. Клинические варианты.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||