Лечебная физическая культура при заболеваниях органов дыхания
 Скачать 72.24 Kb.
|
 ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава Российской Федерации Кафедра лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии Реферат на тему: «Лечебная физическая культура при заболеваниях органов дыхания» Выполнила: студентка 6 курса, 31 группы, лечебного факультета Эльмурзаева Анжела Абуевна. Саратов, 2022 г. СодержаниеВведение 1. Физиологические механизмы влияния ЛФК при заболеваниях органов дыхания 2. Задачи ЛФК при заболеваниях органов дыхания 3. Формы проведения занятий лечебной физкультурой 4. Дыхательные упражнения 5. ЛФК при бронхиальной астме 6. ЛФК при хронических болезнях нижних дыхательных путей Список литературы  ВведениеВ России, как и в мировой практике, наблюдается устойчивый рост заболеваемости инфекционными, аллергическими, экологически обусловленными болезнями органов дыхания, злокачественными заболеваниями трахеи, бронхов и легких. В последние годы достигнут прогресс в лечении таких распространенных заболеваний, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА) и пневмония. Тем не менее, частота их возникновения остается высокой, что является серьезной проблемой современного здравоохранения. Ежегодно болезни органов дыхания поражают до 30% населения России, занимая одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости. По данным Минздрава РФ, в 2007 г. заболеваемость болезнями органов дыхания составила 20 035 случаев на 100 тыс. взрослого населения, умерли от данной патологии 94 736 человек. Ведущее место в структуре болезней легких занимает ХОБЛ. В 2005 г. в России были зарегистрированы 2,4 млн больных ХОБЛ, хотя истинное их количество, по оценкам экспертов, может достигать 16 млн. Среди людей старше 40 лет распространенность ХОБЛ составляет около 10%. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2020 г. ХОБЛ займет третье место среди причин смертности в мире и обусловит 4,7 млн смертей в год. Считается, что бронхиальной астмой страдают около 10–15% населения планеты. За последние 10 лет заболеваемость БА возросла на 50% (среди детей — на 30%), и сейчас в России БА болеют около 10% детей. Средние затраты на амбулаторное и стационарное лечение больного БА составляют около 39 тыс. руб. в год. Длительность временной нетрудоспособности при БА составляет 40–60 дней в год, что сопряжено с большими финансовыми потерями. Внебольничной пневмонией в России заболевают более 1,5 млн человек в год, при этом летальность при среднетяжелом и тяжелом течении составляет 10%. Несвоевременная и неполноценная диагностика, увеличение числа случаев лекарственной устойчивости и частое отсутствие комплексного подхода к терапии приводит к учащению затяжного течения и к росту числа осложнений (до 25% случаев). Таким образом, в проведении комплексной медицинской реабилитации, включающей лечебную физическую культуру, респираторную и аппаратную физиотерапию, бальнеотерапию, различные виды массажа и рефлексотерапии, психотерапевтические воздействия, ежегодно нуждаются по меньшей мере 9,5 млн жителей России. 1. Физиологические механизмы влияния ЛФК при заболеваниях органов дыханияНарушения функции внешнего дыхания при заболеваниях легких могут иметь разные механизмы. Важно понимать, что при любой нозологической форме наблюдается сочетание клинико-патогенетических синдромов. Поэтому для достижения оптимального эффекта – сокращения сроков терапии и сохранения стойкой ремиссии – необходимо комплексное применение средств и методов ЛФК, влияющих на главные механизмы патогенеза заболевания. • Нарушение механики дыхания может быть вызвано рестриктивными расстройствами, связанными с ухудшением эластичности легочной ткани. Изменяется соотношение фаз дыхания, уменьшается подвижность грудной клетки, снижается тонус собственных и вспомогательных дыхательных мышц. ЛФК, не влияя непосредственно на эластичность легочной ткани, увеличивает подвижность грудной клетки, укрепляет дыхательную мускулатуру, стимулирует экскурсию диафрагмы. • Нарушение механики дыхания может быть вызвано снижением бронхиальной проходимости, обусловленным бронхоспазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве мокроты. При атрофии слизистой может наблюдаться смыкание стенок мелких бронхов. При большом количестве мокроты даже легкие физические упражнения и перемена положения тела оказывают стимулирующее воздействие, вызывая кашель и отхождение мокроты. • Перфузионно-вентиляционные расстройства возникают при снижении диффузионной способности легких, приводящем к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом. Такие нарушения возникают при морфологических изменениях – утолщениях альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессах в бронхах и паренхиме легкого. Физические нагрузки стимулируют функцию внешнего дыхания, поэтому общетонизирующие упражнения динамического характера в сочетании с дыхательными являются условно рефлекторными раздражителями дыхательной системы и проприоцептивными регуляторами дыхательного рефлекса. Больные с патологией легких снижают свою двигательную активность, что дополнительно ухудшает функциональное состояние. Потому ЛФК, помимо патогенетического воздействия, должна способствовать повышению общей физической работоспособности. 2. Задачи ЛФК при заболеваниях органов дыхания К основным задачам ЛФК при заболеваниях органов дыхания относят: • оказать общеукрепляющее воздействие на все органы и системы организма; • улучшить функцию внешнего дыхания, способствуя овладению методикой управления дыханием; • уменьшить интоксикацию, • стимулировать иммунные процессы; • ускорить рассасывание при воспалительных процессах; • уменьшить проявление бронхоспазма; • обеспечить отделение мокроты и ее выведение; • стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения. Для каждого больного подбираются строго индивидуально те средства, методы и формы ЛФК, которые помогут наилучшим образом решить задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта. Наряду с лечебными решаются общие и профилактические задачи. Противопоказания для занятий ЛФК: • дыхательная недостаточность III степени, • абсцесс легкого до прорыва в бронх, • кровохарканье или угроза его, • астматический статус, • полный ателектаз легкого, • скопление большого количества жидкости в плевральной полости 3. Формы проведения занятий лечебной физкультурой: • Утренняя гигиеническая гимнастика. Используются несложные динамические упражнения для разных мышечных групп, дыхательные упражнения. Задача — стимуляция физиологических процессов в органах и системах. Применяется при стационарном, домашнем и санаторно-курортном режиме лечения. • Терренкур или дозированная ходьба. Проводится на маршрутах стандартизованной протяженности и степени нагрузки. Задача — тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Применяется в условиях ЛПУ, чаще — в санаториях. • Прогулки, экскурсии, ближний туризм — нагрузка дозируется, как и при терренкуре. Задача — расширение двигательного режима больных с полноценным использованием ландшафтных и климатических условий. Применяется преимущественно в санаторно-курортных учреждениях. • Занятия лечебной гимнастикой. Используются все средства и методы ЛГ с учетом текущего периода лечебного курса. Задача — коррекция функциональных нарушений, развившихся в организме больного в результате заболевания. Применяется в условиях любого лечебно-профилактического учреждения. Процедура лечебной гимнастики состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной. Занятия с больными проводятся методистом ЛФК, а в дальнейшем — самостоятельные занятия. 4. Дыхательные упражнения Условно различают следующие виды дыхательных упражнений: общие и специальные, статические и динамические, а также дренирующие упражнения. Общие дыхательные упражнения улучшают вентиляцию лёгких укрепляют основные дыхательные мышцы, применяются как при заболеваниях органов дыхания, так и при других соматических заболеваниях. Специальные дыхательные упражнения направлены на получение конкретного терапевтического эффекта в том или другом случае нарушения функции дыхательного аппарата. Например, при затруднении выдоха у больных эмфиземой легких — упражнение с надавливанием на грудную клетку руками при выдохе; для профилактики развития спаечного процесса у больных экссудативным плевритом – глубокое дыхание при наклоне туловища в сторону. К специальным дыхательным упражнениям относят и локализованное дыхание — это дыхание с сокращением некоторых мышц грудной клетки, активизация дыхательных движений на ограниченном участке грудной клетки. Статическими дыхательными упражнениями считаются такие, при которых дыхание осуществляется без движений тела или его частей, при участии только дыхательных мышц. Применяются чаще всего в начале обучения правильному дыханию и для восстановления обычного режима функционирования сердечно-сосудистой системы после физической нагрузки. К статическим дыхательным упражнениям относят: — упражнения, изменяющие тип дыхания: • полное дыхание; • грудное (реберное) дыхание; • диафрагмальное дыхание; — упражнения с дозированным сопротивлением: • диафрагмальное дыхание с сопротивлением: руки инструктора расположены в области края реберной дуги (ближе к середине грудной клетки) — для более полной вентиляции нижних долей легких;• диафрагмальное дыхание с укладкой на область верхнего квадранта живота мешочка с песком (от 0,5 до 1 кг.) — для более полной вентиляции нижних долей легких; • верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления, которое осуществляют инструктор или сам пациент, надавливая руками в подключичной области — для более полной вентиляции верхних долей легких; • локализованное правостороннее дыхание с сопротивлением: руки инструктора расположены в верхней части грудной клетки —для более полной вентиляции средней доли; • нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением: руки инструктора или пациента на области нижних ребер — для более полной вентиляции нижних долей легких; • использование надувных игрушек, мячей. Динамическими называются дыхательные упражнения, осуществляющиеся одновременно с движением конечностями или туловищем, при обязательной полной согласованности амплитуды и темпа выполняемых движений с фазой и глубиной дыхания. Если согласованность отсутствует, то движения тела не станут способствовать дыхательным движениям, которые, в свою очередь, будут нарушать динамику выполняемого упражнения. Выполняя упражнения, нельзя допускать задержки дыхания, оно должно быть свободным и спокойным. Вдох производится одновременно с выпрямлением туловища, подниманием верхних конечностей, отведением их в стороны и т.д., то есть одновременно с расширением грудной клетки. Выдох делается при спадении грудной клетки в момент опускания верхних конечностей, наклоне туловища вперед, подтягивании нижних конечностей к животу и т.п. Динамические дыхательные упражнения способствуют наилучшему расширению грудной клетки в ее нижней части и осуществлению полноценного вдоха. При наклонах туловища в стороны с одновременным поднятием вверх противоположной наклону руки усиление дыхания наиболее выражено в нижней части грудной клетки со стороны поднятой руки. Дренирующие дыхательные упражнения - это сочетание динамических дыхательных упражнений с определенным положением тела. Дренирующие дыхательные упражнения способствуют оттоку отделяемого из бронхов в трахею с последующим выделением мокроты во время откашливания. Кашель — это защитная реакция организма, призванная «изгнать» из дыхательных путей то, чего там быть не должно. Однако для того чтобы кашель был продуктивным (то есть эффективным), необходимы определенные условия. Например, сохранность нормального кашлевого рефлекса, способность дыхательных мышц к сокращению, достаточная эластичность грудной клетки и ткани легкого, хороший тонус мышечной ткани бронхов и высокая скорость потока воздуха. При соблюдении этих условий дыхательные пути благодаря кашлю действительно освобождаются от мокроты, которая продвигается по бронхиальному дереву со скоростью примерно 1–1,5 см в минуту. У людей с хроническими заболеваниями дыхательной системы обычно выполняются не все из этих условий, например, у 70% таких больных снижен кашлевой рефлекс. Существуют специальные дыхательные упражнения, воздействующие на тот или иной компонент кашлевого акта. В целом же продуктивность кашля можно повысить методом так называемого постурального дренажа («дренажа положением тела»). Показаниями к постуральному дренажу и дренирующим упражнениям являются бронхит и пневмония в стадии разрешения, бронхоэктазы – то есть заболевания, при которых образуется мокрота. При сухом кашле эти процедуры не имеют смысла. Постуральный дренаж. Этот метод заключается в том, что больной принимает такое положение, при котором зона поражения легких находится выше места разветвления трахеи на два главных бронха (бифуркации). При таком положении тела мокрота продвигается под воздействием силы тяжести к главным бронхам и быстро (со скоростью 1–2,5 см в минуту) достигает бифуркации трахеи, а именно в этом месте отмечается наиболее высокая чувствительность кашлевого рефлекса. В результате возникает непроизвольный рефлекторный кашель, и мокрота выводится из дыхательных путей. Для дренирования нижних отделов легких надо лечь на живот или на спину на наклонную плоскость (специальную кушетку или столик), установленную под углом 30–45° к полу, – ножной конец выше головного. Можно лечь на обычную кровать, свесив туловище и голову примерно под тем же углом. Угол, собственно, может быть и больше 45°, если позволяет общее состояние. Идеальное положение— это положение «перочинного ножа». Из дыхательных упражнений выполняется глубокое диафрагмальное дыхание. На верхний отдел живота можно положить мешочек с песком или солью весом 1–3кглибо использовать эластичный пояс. Сам больной или помощник может ритмично (в соответствии с фазами дыхания) надавливать руками на нижние отделы грудной клетки. Дренирование средней доли легкого проводят в положении полулежа на левом боку с наклоненной к груди головой, слегка откинувшись назад. Для дренирования верхних долей легких эффективны положения сидя, особенно на низкой скамейке, и стоя. В этих положениях выполняют круговые движения руками, согнутыми в локтях. Дренированию верхних отделов легких способствует и такое положение, когда человек, лежа на спине с приподнятым изголовьем, поочередно подкладывает подушку под правый и левый бок. Есть и другие положения тела, способствующие отхождению мокроты. Каждый раз, меняя положение, больной вначале делает 4–5 глубоких медленных вдохов и выдохов, вдыхая воздух через нос, выдыхая через сжатые зубы, а затем — после медленного глубокого вдоха – 3–4 раза неглубоко покашливает. Процедура повторяется 4–5 раз в каждом положении. Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа — удлиненный форсированный выдох. Это необходимо для того, чтобы создать мощный воздушный поток, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет. Дренирующие гимнастические упражнения направлены в основном на то, чтобы улучшить выведение мокроты. Для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используют частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа. Большинство упражнений выполняют из исходного положения лежа на спине или на животе на кушетке без подголовника. Дренированию нижних долей легких лучше всего способствуют физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса: сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при одновременном надавливании на живот; «ножницы» (разведение и скрестное сведение выпрямленных приподнятых ног в положении лежа на спине); движения обеими ногами, как при плавании кролем; «велосипед». После каждого упражнения надо откашливать мокроту. Упражнение для дренирования верхних долей на примере пораженной верхней доли правого легкого (рис. 9). Больной из исходного положения сидя на стуле или лежа делает наклон туловища влево с одновременным поворотом его на 45o вперед, при этом рука больной стороны поднята вверх. Больной делает вдох. Через 30–60 сек, с появлением кашля, он на выдохе выполняет максимально возможный наклон туловища вперед. В этом положении, откашливаясь, он задерживается на несколько секунд, а методист надавливает синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клетки, дополнительно механически способствуя отхождению мокроты. Уместным будет (при отсутствии противопоказаний) применение дренирующих приемов вибромассажа. ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ И «ДРЕНАЖНАЯ ГИМНАСТИКА» ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при легочном кровотечении (но не при кровохарканье), остром инфаркте миокарда, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркте легкого, повторной тромбоэмболии легочной артерии, гипертоническом кризе, гипертонической болезни IIа – III стадий, а также при любых заболеваниях и состояниях, при которых следует ограничить или исключить положение тела с опущенной головой и верхней частьютуловища. К таковым относятся глаукома, катаракта, ожирение 3–4йстепени, головокружения и т.п. 5. ЛФК при бронхиальной астме Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность бронхов, которая приводит к их периодической обратимой обструкции. Она проявляется: 1) повышением сопротивления дыхательных путей, 2) перерастяжением легких, 3) гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких, 4) гипервентиляцией. Патологические изменения, приводящие к обструкции дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей — наиболее характерный признак бронхиальной астмы. Патологические изменения, приводящие к сужению бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои бронхиального дерева. Патологический процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам. К сужению бронхов приводит спазм гладких мышц, отек и воспаление слизистой, образование слизистых пробок. Обструкция усиливается во время выдоха, поскольку при этом происходит динамическое сужение дыхательных путей. Из-за сужения бронхов часть воздуха задерживается в альвеолах (эффект воздушной ловушки),что приводит к перерастяжению легких и неполному выдоху. Избыточное сопротивление дыхательных путей приводит к увеличению работы дыхательных мышц, в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, появляется одышка. Изменения стенки бронхов. При бронхиальной астме уменьшается количество клеток мерцательного эпителия, увеличивается количество и наблюдается гиперплазия бокаловидных клеток, секретирующих слизь. Кроме того, возникают эозинофильная инфильтрация, отек и утолщение базальной мембраны. В подслизистом слое также наблюдаются инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами, гипертрофия желез, отек. Отмечается гипертрофия мышечного слоя бронхов. Наиболее вероятная причина острых кратковременных приступов бронхиальной астмы — бронхоспазм. Длительные и плохо поддающиеся лечению приступы бронхиальной астмы обусловлены закупоркой бронхов слизистыми пробками и отеком слизистой бронхов. Образование слизистых пробок. При бронхиальной астме в дыхательных путях образуется густая, вязкая слизь. Она может частичноили полностью закупоривать просвет бронхов. Чем длительнее и тяжелее приступ, тем более вязкой становится слизь из-за дегидратации. В патологический процесс могут быть вовлечены крупные, средние и мелкие бронхи, однако чаще всего на первый план выступает обструкция мелких бронхов. Шумное, свистящее дыхание наблюдается при обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и кашля более характерны для обструкции мелких бронхов. Обструкция бронхов во время приступа бронхиальной астмы приводит к увеличению остаточного объема, уменьшению ЖЕЛ и повышению общей емкости легких. Выраженность этих изменений зависит от тяжести приступа. Остаточный объем во время приступа может превышать значение общей емкости легких в межприступный период. Обструкция бронхов во время приступа неравномерна, поэтому одни участки легких вентилируются лучше, другие — хуже. В норме перфузия плохо вентилируемых участков снижается. При бронхиальной астме это происходит далеко не всегда, равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит к снижению paO2. В легких случаях это может быть единственным изменением газового состава крови. Уровень paCO2 зависит от вентиляции альвеол. При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция, которая приводит к уменьшению paCO2 и дыхательному алкалозу. При тяжелых и длительных приступах, напротив, развивается гиповентиляция, повышается paCO2 и возникает дыхательный ацидоз Перерастяжение легких и снижение парциального давления кислорода в альвеолах вызывают сужение капилляров альвеол и повышение давления в легочной артерии. Чем тяжелее приступ бронхиальной астмы, тем более выражена легочная гипертензия. Задачи ЛФК при бронхиальной астме: • ликвидировать или уменьшить обструкцию (закупорку) бронхов; • восстановить оптимальную биомеханику внешнего дыхания; • увеличить силу дыхательных мышц и подвижность груднойклетки; • восстановить баланс между процессами возбуждения и торможения в ЦНС; • научить больного приемам расслабления, аутогенной тренировки, создать мотивацию к самостоятельным занятиям, обучить самоконтролю;• научить приемам «кашлевой дисциплины»;• улучшить дренажную функцию бронхов; • предотвратить возможное развитие эмфиземы. Показания к назначению ЛФК: Лечебная гимнастика показана всем больным с БА вне приступа. Противопоказания к назначению ЛФК: легочносердечная недостаточность III степени; астматический статус; тахикардия более120 уд/мин; одышка более 25 дыханий в минуту; температура выше 38 °С. Негимнастические средства (физические тренировки, закаливание, тренажеры и др.) противопоказаны при тяжелом прогрессирующем течении бронхиальной астмы, при наличии резких обструктивных нарушений, выраженной эмфиземе легких, легочной или сердечной недостаточности 2й степени, при обострении бронхиальной астмы или сопутствующих заболеваний. Бронхиальная астма физического усилия. У большинства больных бронхиальной астмой неадекватная физическая нагрузка вызывает бронхоспазм. Чем тяжелее бронхиальная астма, тем более вы48раженный бронхоспазм вызывает неадекватная физическая нагрузка. У части больных приступы бронхиальной астмы развиваются только после физической нагрузки. Частота и выраженность приступов бронхиальной астмы, вызванных физической нагрузкой, зависят от характера и величины этой нагрузки. Чаще всего бронхоспазм возникает при быстром беге, реже— при ходьбе и езде на велосипеде. Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. Бронхоспазм обычно развивается через 5–10 мин. после начала нагрузки и исчезает в покое, реже он сохраняется более 1 ч или усиливается после окончания физической нагрузки. Повторная нагрузка менее чем через 2 ч обычно переносится легче, чем предшествующая. Одной из причин бронхиальной астмы физического усилия, по-видимому, является охлаждение дыхательных путей, вызванное гипервентиляцией. Определенную роль в патогенезе заболевания играют медиаторы воспаления, однако сам механизм развития бронхоспазма под влиянием охлаждения пока неизвестен. Лечение в основном направлено на профилактику приступов. Определяют характер, величину и продолжительность нагрузки, приводящей к бронхоспазму. Подбирают такую нагрузку, которая хорошо переносится больным. Рекомендуют, чтобы периоды интенсивной физической нагрузки были короткими, между ними больной обязательно должен отдыхать. Если улучшение не наступает, перед физической нагрузкой рекомендуют применять бронходилататоры в виде дозированного аэрозоля за 15–20 мин. до нагрузки. Это наиболее эффективный способ лечения бронхиальной астмы физического усилия. Методика лечебной физкультуры. В условиях стационара курс ЛФК разделяют на вводный (ориентировочный), основной (тренировочный) и заключительный периоды. Вводный период продолжается 3–5 дней. Проводится функциональное тестирование пациента, оценка толерантности к физической нагрузке, выявление индивидуальных реакций на физические упражнения. Применяются простейшие упражнения с небольшой нагрузкой, дозированная ходьба, разучиваются основные упражнения дыхательной гимнастики (дозирование нагрузки зависит от степени тяжести заболевания). Начинают лечебную гимнастику с изменения дыхательного стереотипа, обучения «полному» дыханию, при котором на вдохе передняя стенка живота выпячивается с одновременным расширением грудной клетки. Во время выдоха грудная клетка опускается, живот втягивается. Основной период продолжается не более 2 недель. Применяются дыхательные упражнения общеукрепляющие, на расслабление и «звуковая» гимнастика. ИП — лежа на спине с приподнятым головным концом кровати, сидя на стуле, облокотившись на его спинку, стоя. Применяют упражнения, направленные на изменение соотношения дыхательных фаз: сначала тренируют удлинение вдоха по отношению к выдоху, а в последующем удлиняют выдох; в результате больной осваивает глубокий вдох и удлиненный выдох. «ЗВУКОВАЯ» ГИМНАСТИКА — это специальные дыхательные упражнения с произнесением звуков. Начинают с произнесения «ммм», после чего следует выдох с произнесением «пфф». Произнесение звуков вызывает вибрацию голосовых связок, котораяпередается на трахею, бронхи, легкие, грудную клетку, и это способствует расслаблению спазмированных бронхов, бронхиол. Наибольшая силавоздушной струи развивается при звуках «п», «т», «к», «ф», средняя —при звуках «б», «г», «д», «в», «з»; наименьшая – при звуках «м», «к», «л», «р».Рекомендуют произносить рычащий звук «рррр» — на выдохе, начинаяот 5–7 до 25–30 с и звуки «бррох», «бррфх», «дррох», «дррфх», «бррух»,«бух», «бат», «бак», «бех», «бах». «Звуковая» гимнастика помогает выработать соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха 1:2. Следует обучить больного после вдоха через нос делать небольшую паузу и выдыхать воздух через открытый рот с последующей более удлиненной паузой. На занятиях соблюдают соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений в соотношении 1:1. Продолжительность процедуры — от10 до 30 мин., самостоятельные занятия — 2–3 раза в день. Заключительный период — последние 3–5 дней стационарного лечения. Он используется для разучивания комплекса физических упражнений, рекомендованного к применению в домашних условиях. Даются подробные рекомендации по изменению образа жизни,использованию средств ЛФК после окончания курса лечения в поликлинических условиях. Выполнение упражнений основного периода рекомендуется в течение всей жизни. К ним постепенно могут быть добавлены ходьба или бег трусцой до 5 км в день, с учащением пульса до 100–120 уд/мин. При появлении предвестников приступа бронхиальной астмы больному рекомендуют удобно сесть, положить руки на стол, максимально расслабить мышцы туловища, ног, дышать поверхностно для того,чтобы глубокий вдох не раздражал нервные окончания в бронхах и не усиливал их спазм. На 4–5 сек. во время выдоха – задержать дыхание. В межприступном периоде больного обучают также умению задерживать дыхание во время умеренного выдоха. При выполнении дыхательных упражнений следует регулировать соотношение фаз дыхания с помощью счета: вдох — 1, 2; выдох — 3,4, 5, 6; пауза — 7, 8. К концу курса продолжительность выдоха желательно увеличить до 30–40 секунд. В конце занятия необходимо снова подсчитать частоту пульса и частоту дыхания, оценить переносимость физической нагрузки больным, при необходимости внести коррективы в комплекс упражнений к следующему занятию. По мере улучшения состояния в занятия включаются все больше динамических дыхательных упражнений, которые тренируют согласованность фаз движения и дыхания. Общая нагрузка возрастает, занятия проводятся чаще. Появляются дополнительные задачи: тренировка дыхательной мускулатуры и повышение физической работоспособности. Вводятся также упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки, участвующих в выдохе. Выполняются упражнения с предметами и дыхательные упражнения с сопротивлением. 6. ЛФК при хронических болезнях нижних дыхательных путей К хроническим болезням нижних дыхательных путей (МКБ10) относятся хронический бронхит и другие ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма (см. главу «ЛФК при бронхиальной астме») и эмфизема легких. В патогенезе хронического бронхита (ХБ) основную роль играет нарушение секреторной, очистительной и защитной функций слизистой оболочки бронхов, приводящее к изменению мукоцилиарного транспорта. Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве, изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи си зменением ее свойств — слизистый секрет становится густым, вязким, засасывающим реснички мерцательного эпителия. Усилению слизеобразования и изменению состава слизистого секрета способствуют также наследственная предрасположенность (дефицит протеолитических ферментов, отчетливо проявляющийся в условиях повышенной потребности в них) и воздействие бактериальной и вирусной инфекции, которая в сочетании с различными раздражающими веществами приводит к воспалению слизистой оболочки. Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание вслизи лизоцима и лактоферрина. Развиваются отек слизистой оболочки, а затем метаплазия и атрофия эпителия. Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение в дыхательных путях, сопровождающееся отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и снижению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое сменяется катарально-гнойным, а затем и гнойным. Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц. Нарушается дренажная функция бронхов как следствие сочетания ряда дополнительных факторов: спазма гладких мышц бронхов; гиперсекреции слизи, изменения ее реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом; метаплазии эпителия из цилиндрического в многослойный плоский иего гиперплазии; воспалительного отека и инфильтрации слизистойоболочки и ее аллергических изменений. При резко выраженном бронхоспазме (проявление воспаления)говорят о развитии бронхоспастического (неаллергического) компонента. Вместе с тем инфекция при обострении воспаления может способствовать присоединению астматического (аллергического)компонента, позволяющего отнести такой хронический бронхит (ХБ)к астме (предастме). При тяжелом течении ХБ и персистирующем воспалительном процессе обструктивные изменения могут сохраняться постоянно. Развившаяся обструкция мелких бронхов приводит к эмфиземе легких. Прямой зависимости между выраженностью бронхиальной обструкции и эмфиземы не существует, так как в отличие от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) эмфизема является не симптомом хронического бронхита (ХБ), а его осложнением. В дальнейшем эмфизема может приводить к развитию дыхательной недостаточности с появлением одышки, затем к формированию легочной гипертензии. Важнейшая роль в патогенезе бронхоэктатической болезни отводится бронхоэктазиям и их нагноению. К образованию бронхоэктазов приводит возникающий при нарушении проходимости бронхов обтурационный ателектаз, развитию которого может способствовать снижение активности сурфактанта как врожденное, так и приобретенное, обусловленное местными воспалительными процессами. У детей причинами нарушения проходимости крупных бронхов (и, таким образом, формирования ателектаза) могут быть: а) сдавление податливых, а возможно, и врожденно неполноценных бронхов гиперплазированными прикорневыми лимфатическими узлами (гиперплазия их наблюдается при прикорневой пневмонии, туберкулезном бронхадените); б) длительная закупорка бронхов плотной слизистой пробкой при острых респираторных инфекциях. Врожденное или приобретенное снижение устойчивости стенок бронхов к действию так называемых бронходилатирующих сил (повышение внутрибронхиального давления при кашле, растяжение бронхов скапливающимся секретом, увеличение отрицательного внутриплеврального давления вследствие уменьшения объема ателектазированной части легкого) способствует стойкому расширению просвета бронхов. Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета способствуют развитию воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов (перестройка слизистой оболочки с полной или частичной гибелью мерцательного эпителия и нарушением очистительной функции бронхов; дегенерация хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и снижением устойчивости, способности выполнять основные функции) и возникают бронхоэктазы. Бронхоэктазия приводит к нарушению механизма откашливания, застою и инфицированию секрета в расширенных бронхах, развитию хронически текущего, периодически обостряющегося нагноительного процесса, что является вторым важнейшим фактором в патогенезе бронхоэктатической болезни. Нагноение в сформировавшихся бронхоэктазах представляет собой сущность бронхоэктатической болезни. Преимущественно нижнедолевая локализация процесса объясняется тем, что измененный секрет скапливается обычно в нижних отделах бронхиального дерева, так как из верхних стекает свободно вследствие тяжести в конечном итоге — в трахею. Ведущую роль в патогенезе вторичной диффузной эмфиземы принято отводить бронхиальной обструкци. При первичной эмфиземе, в патогенезе которой большое значение придают эндогенным факторам, бронхиальная обструкция может рассматриваться как следствие свойственных этой форме заболевания изменений эластического каркаса легких. В норме просвет мелких бесхрящевых бронхов поддерживается эластической тягой окружающей их легочной ткани. При эмфиземе легких эта тяга резко ослабевает или исчезает. В результате (преимущественно в фазе выдоха, когда внутригрудное давление становится положительным) наступает коллапс мелких воздухопроводящих путей и бронхиальное сопротивление резко возрастает, что ведет к выраженному участию дыхательной мускулатуры в выдохе и росту внутригрудного давления с еще большим спаданием бронхов — порочный круг. Вследствие уменьшения эластической ретракции легочной ткани купол диафрагмы уплощается и нарушается функция этой главной дыхательной мышцы, в норме обеспечивающей наибольший объем вентиляции. В результате вентиляция осуществляется в значительной мере за счет вспомогательных дыхательных мышц, что крайне невыгодно в энергетическом отношении. Необходимость активного экспираторного усилия, вызванного исчезновением или резким уменьшением эластической ретракции легкого и коллапсом мелких бронхов, наряду с расстройством механики дыхательного акта, ведет к существенному возрастанию энергетических затрат для обеспечения легочной вентиляции. При резком сокращении газообменных возможностей легких резервы внешнего дыхания исчерпываются даже при минимальных нагрузках, и возникает дыхательная недостаточность. При первичной эмфиземе легких обычно в состоянии покоя долго сохраняется близкий к нормальному газовый состав крови за счет максимального напряжения аппарата вентиляции, но даже при умеренной физической нагрузке может наступить срыв компенсации с развитием острой дыхательной недостаточности, иногда приводящей к летальному исходу. Легочная гипертензия и декомпенсированное легочное сердце для первичной эмфиземы менее характерны, чем для вторичной, так как альвеолярная гипоксемия, ведущая к генерализованному спазму артериол, не свойственна первичной эмфиземе. Напротив,при хроническом обструктивном бронхите возникает альвеолярная гипоксемия и вследствие этого генерализованный спазм артериол, а выраженные нарушения газового состава крови (особенно гиперкапния) обусловливают поражение миокарда, что приводит к развитию декомпенсированного легочного сердца. Задачи ЛФК: • обучить правильному дыханию с более полным выдохом; • уменьшить напряжение дыхательных мышц, укрепить их; • улучшить обеспечение крови кислородом; • способствовать дренажу бронхов и полостей в легких; • увеличить подвижность грудной клетки; • повысить физическую работоспособность. Противопоказания: те же, что и при других заболеваниях органов дыхания, но при «ржавой» мокроте применять физические упражнения можно. Методика ЛФК в основном аналогична применяемой при острых заболеваниях органов дыхания в период общего режима. Дыхательные упражнения позволяют научить больного правильному дыханию с максимальным участием диафрагмы. Утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, дозированная ходьба способствуют увеличению дыхательной поверхности легких (за счет включения в работу дополнительных альвеол, мобилизации вспомогательных механизмов кровообращения), сохранению подвижности грудной клетки. Особое внимание необходимо уделять укреплению мускулатуры выдоха, увеличению подвижности грудной клетки, развитию диафрагмального дыхания и формированию навыка дыхания с удлиненным выдохом. Удлиненный выдох с одновременным усилением дыхательной функции диафрагмы уменьшает количество остаточного воздуха в легких. Увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы создает также условия, облегчающие работу сердца. Если подвижность грудной клетки значительно ограничена, при выполнении упражнений рекомендуется сдавливать ее руками на выдохе. В занятиях лечебной физкультурой используют упражнения малой и умеренной интенсивности. Недопустимы натуживания и задержка дыхания. Добавляются упражнения на расслабление. Обучение расслаблению начинают с мышц ног, затем переходят к мышцам рук, грудной клетки, шеи. В последующем обучают больного расслаблению мышц,не принимающих участие в упражнении. Например, при движениях ног мышцы рук, шеи, грудной клетки должны быть расслаблены.Каждая процедура лечебной гимнастики должна завершаться упражнениями на расслабление. Больные должны самостоятельно 2–3 разав день повторять упражнения на расслабление мышц и следить, чтобы мышцы шеи, грудной клетки в покое не были напряжены. Необходимо фиксировать внимание больного на удлинении выдоха. Статические дыхательные упражнения с одновременным произношением согласных и некоторых гласных звуков (з, ж, р, е и др.) усиливают вибрацию грудной клетки, что способствует отделению и выведению мокроты. При наличии полостей в легких, сообщающихся с бронхиальным деревом (бронхоэктазы, абсцессы, каверны), дополнительно применяют дренирующие упражнения и дренажные положения, но не во время занятия лечебной гимнастикой, а в другое время, так как они утомляют больного. Эти упражнения выполняют только при таком положении тела, когда гнойный очаг находится выше путей оттока. При наиболее частой локализации процесса в средней и нижних долях легкого больного укладывают на наклонную плоскость или кушетку с приподнятым ножным концом на 40–45°.Длительность дренирования зависит от общего состояния больного, переносимости воздействия. Продолжительность его — 10–30 мин. После пребывания в дренажных положениях необходим отдых не менее 30 мин. При улучшении состояния больных назначают лечебную ходьбу в медленном темпе (до 60–70 шагов в минуту) на расстояние 200–300 мв сочетании с удлиненным выдохом. В дальнейшем постепенно увеличивается темп ходьбы и расстояние до 400–500 м, а также добавляется ходьба по лестнице (вначале в пределах 2–3 этажей). При повышении адаптации больных к физическим нагрузкам включаются упражнения, охватывающие большие мышечные группы, в положении лежа, сидя и стоя, продолжается увеличение расстояния в лечебной ходьбе. Список литературы Епифанов В.А. Лечебная физическая культура. Учебное пособие. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Учебник. М.: Медицина, 2005. Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж. Учебно-методическое пособие для медицинских работников. 2-е изд. М.: Советский спорт, 2004. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей под ред. В.А. Епифанова. М.: МЕДпресс-информ, 2005. Силуянова В.А., Сокова Э.В. Учебное пособие по лечебной физкультуре в терапии. М.: Медицина, 1978. Макарова И.Н. Массаж и лечебная физкультура. Справочник для врачей и студентов медицинских вузов. М.: Эксмо, 2009. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. Руководство для врачей и студентов. М.: МЕДпресс-информ, 2011. |