ЛПИ в оценке периферического атеросклеоза. НИР, ЛПИ в оценке пер. атер. Лечебный факультет Кафедра поликлинической терапии и медицинской реабилитологии с курсом дпо отчёт о научноисследовательской работе лпи в оценке периферического атеросклероза
 Скачать 70.49 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» (ФГОУ ВО АГМУ Минздрава России) Лечебный факультет Кафедра поликлинической терапии и медицинской реабилитологии с курсом ДПО Отчёт о научно-исследовательской работе «ЛПИ в оценке периферического атеросклероза» Исполнитель: студент 5 курса 515 группы, Динкель А. А. Руководитель практики от университета: к.м.н.,доцент Кудеярова Т.В Руководитель практики от профильной организации: Барнаул – 2020 Введение. Атеросклероз - это медленно прогрессирующее хроническое заболевание с продолжительным бессимптомным периодом. В различных развитых странах, в последнее время все больше внимания обращают не только на проблему клинически манифестного атеросклероза, но и на более раннюю субклиническую стадию атеросклеротического процесса. В 2007 году в рекомендациях Европейского общества кардиологов по АГ впервые появляется пункт, посвященный оценке субклинического ОАСНК, - определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в качестве маркера субклинических изменений в органах-мишенях. Как пальпация артерий стопы (качественно), так и определение давления в этих сосудах (количественно) являются методами оценки сохранности циркуляции в конечности. Лодыжечно-плечевой индекс является достаточно простым методом выявления ОАСНК, обеспечивающим также возможность оценки тяжести этого поражения. Актуальность исследования. Важность изучения ЛПИ определяется большой частотой бессимптомного течения ЗПА (около 70%). Считается, что снижение ЛПИ <0,9 является признаком гемодинамически значимого стенозирования артерий нижних конечностей. Большинство исследователей согласны с тем, что чувствительность и специфичность методов выявления ЗПА на основе ЛПИ составляют до 95% при наличии ангиографически верифицированных значимых стенозов артерий нижних конечностей. Точность выявления ЗПА с помощью измерения ЛПИ, возрастает пропорционально увеличению степени стенозирования артерий нижних конечностей. При этом высока вероятность наличия распространенного атеросклеротического процесса даже при отсутствии соответствующей клинической симптоматики, а также значительно выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Цель работы: Изучить значение ЛПИ в ранней диагностике облитерирующего атеросклероза, а так - же выявление факторов риска. Задачи: 1. Провести измерение ЛПИ амбулаторных пациентов. 2. Провести статистический анализ проведенных исследований. 3. Сделать вывод о показателях ЛПИ в оценке облитерирующего атеросклероза и наличии факторов риска, вызывающие раннее развитие данной нозологии. Литературный обзор. В последнее десятилетие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, сохраняют лидирующие позиции среди всех причин смертности в экономически развитых странах, в том числе и в России. Атеросклеротический процесс лежит в основе ССЗ и в большинстве случаев выступает непосредственной причиной серьезных сердечнососудистых событий: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти. По данным Всемирной организации здравоохранения, в России атеросклеротическим поражением сосудов страдают 30% взрослого населения в возрасте до 45 лет, а после 60 лет атеросклероз наблюдается у 80% населения. Из общего числа людей, умирающих за год, 34% женщин и 39% мужчин погибают из-за ССЗ, которые возникают в результате атеросклероза. Атеросклероз - это медленно прогрессирующее хроническое заболевание с продолжительным асимптомным периодом. В развитых странах мира в последнее время все больше внимания обращают не только на проблему клинически манифестного атеросклероза, но и на более раннюю стадию атеросклеротического процесса - субклиническую. Накапливаются доказательные данные, которые свидетельствуют о том, что выявление асимптомного атеросклеротического поражения сосудов может быть мощным инструментом прогнозирования сердечно-сосудистого риска, а его лечение - гораздо более успешным способом борьбы с сердечно-сосудистыми осложнениями, чем лечение на поздних стадиях атеросклероза. На сегодняшний день наличие субклинического атеросклероза при оценке сердечно-сосудистого риска не учитывается. Однако имеются данные, которые указывают на то, что наличие субклинического атеросклероза ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском. В метаанализе, выполненном M.W. Lorenz и соавт., было доказано, что увеличение толщины интима-медиа сонных артерий является предиктором сосудистых событий. В метаанализе, проведенном годом ранее, A. Simon и соавт., используя, кроме толщины интимы-медиа сонных артерий, параметры наличия субклинического атеросклероза, продемонстрировали, что отсутствие атеросклероза сопряжено с ежегодным риском Ранняя диагностика атеросклеротического процесса в клинической практике стала возможна после появления таких инструментальных методов, как дуплексное сканирование артерий, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, внутрисосудистая ультрасонография. Однако диагностические методики для визуализации коронарного атеросклероза имеют свои ограничения; они инвазивны, отличаются дороговизной, низкой доступностью для рутинной медицинской практики и сложностью выполнения. Мультифокальный характер атеросклероза, в частности данные, свидетельствующие о возможной связи атеросклероза артерий нижних конечностей с коронарным поражением, позволяют рассмотреть возможность использования лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для ранней диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий; кроме того, в настоящем обзоре представлены данные о возможности применения этого индекса для оценки риска развития ССЗ. ЛПИ - это показатель, который отражает отношение величины систолического АД (САД) в артериях лодыжки к величине САД в плечевых артериях. У здоровых людей САД на лодыжках всегда несколько выше, чем на руках, а величина ЛПИ колеблется в границах от 0,9 до 1,3 (рис. 1). Значения ЛПИ меньше 0,9 и больше 1,3 свидетельствуют о высоком риске наличия периферического атеросклероза. Патологический уровень ЛПИ может отражать не только явные изменения периферических артерий, но так же их начальные изменения, которые могут оказать влияние на развитие ССЗ. Измерение регионального АД в артериях нижних конечностей впервые нашло применение для оценки состояния кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий и введено в хирургическую практику с XIX в. Однако собственно ЛПИ был предложен и обоснован Т. Winsor в публикации 1950 г. В 1968 г. первый опыт точного определения ЛПИ с помощью ультразвукового допплеровского прибора был приведен в публикации S. Carter [10]. Измерение ЛПИ –эффективный способ оценки кровоснабжения конечностей. Данный показатель отражает отношение величины систолического АД (САД) в артериях лодыжки к величине САД в плечевых артериях. У здоровых людей САД на лодыжках всегда несколько выше, чем на руках, а величина ЛПИ колеблется в границах от 0,9 до 1,3. Значения ЛПИ меньше 0,9 и больше 1,3 свидетельствуют о высоком риске наличия периферического атеросклероза. Патологический уровень ЛПИ может отражать не только явные изменения периферических артерий, но так же их начальные изменения, которые могут оказать влияние на развитие Сердечно-сосудистых заболеваний. К настоящему времени накоплено значительное количество данных, указывающих на то, что низкий ЛПИ свидетельствует о манифестации ССЗ, в том числе и на субклинической стадии. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ 2016 г., измерение ЛПИ рекомендовано как метод для оценки сердечно-сосудистого риска (уровень доказательности II BB). В 2015 г. были опубликованы результаты отечественного исследования, в котором участвовали более 800 здоровых мужчин в возрасте 30-60 лет. Значения ЛПИ ниже 1,0 были выявлены у 6,5% обследованных, при этом у 2,7% низкий ЛПИ определялся на обеих конечностях. Было выявлено, что у исследуемых с ЛПИ ниже 1,0 достоверно чаще обнаруживались атеросклеротические стенозирующие поражения артерий нижних конечностей - у 43% против 9,8%. Многочисленные исследования, выполненные с использованием ЛПИ демонстрируют эффективность использования данного показателя для диагностики заболеваний артерий нижних конечностей. Более простым, быстрым, достаточно точным и экономически оправданным является скрининговый способ измерения ЛПИ с помощью автоматических тонометров. При этом для инструментального обеспечения измерения ЛПИ не обязательно наличие дорогостоящей специализированной аппаратуры. Скрининг облитерирующего атеросклероза для массового обследования пациентов с целью выявления бессимптомного стенозирующего поражения артерий нижних конечностей при помощи альтернативного метода измерения ЛПИ не уступает чувствительностью специализированному допплеровскому методу. Материал и методы исследования. В исследование включено 20 амбулаторных пациентов (10 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 45 до 65. Из 20 пациентов: 10 (50%) женщин и 10 (50%) мужчин. Средний возраст женщин – 48 лет, мужчин – 54 года. Всем обследуемым проводилась оценка ЛПИ путем измерения САД на верхних и нижних конечностях, после того, как пациент находился в положении лежа в течение 10 минут. Диагностическим критерием стеноза артерий нижних конечностей, считали снижение ЛПИ менее 0,9 . Критический уровень ЛПИ, при котором возникает угроза жизнеспособности конечности, составляет <0,4]. Определение статистической значимости различий величин проводилось с использованием теста – U-критерия Манна-Уитни. Для сопоставления эмпирических распределений одного и того же признака использовался критерий X2-Пирсона. Различия считались статистически значимыми на уровне p<0,05. Результаты исследования и их обсуждение. Среднее значение ЛПИ в исследованной выборке составила 0,897. Анализ значений ЛПИ показал, что из 20 пациентов у 12 (58%) значения ниже 0,9, что свидетельствует о бессимптомном течении атеросклероза периферических артерий на фоне имеющихся факторов риска. При оценке структуры выборки по полу и значениям лодыжечно-плечевого индекса получены следующие данные: 35% исследуемой выборки составили мужчины со сниженными значениями ЛПИ, 25% – женщины со сниженным ЛПИ, 15% – мужчины с нормальными значениями ЛПИ, 25% – женщины с ЛПИ выше 0,9% .  Из анализа данных, следует отметить, что 8 (66,6%) пациентов имели артериальную гипертензию (6 мужчин 2 женщины).  Курили 7 (58,3%) человек (6 мужчин, 1 женщина).  Выводы и рекомендации. Выявив описанные взаимосвязи, мы предположили, что группами наибольшего риска и пристального внимания для диагностики облитерирующего атеросклероза являются пациенты мужского пола, старшей возрастной группы, курящие. Скрининговое исследование ЛПИ у амбулаторных пациентов с позволило выявить ранее не диагностированный периферический атеросклероз у 48,3% пациентов. Измерение ЛПИ для оценки наличия атеросклеротического поражения артерий можно рекомендовать как метод скрининга в первичном звене, в связи с доступностью методики и простотой ее выполнения. Рекомендовать таким пациентам можно отказ от курения (см. приложение 1), так же организовать правильно питание (см. приложение 2) и адекватную ЛФК (см. приложение 3). Заключение. В данной работе показано значение патологического ЛПИ вне зависимости от его значения. ЛПИ является показателем, определение которого может быть рекомендовано не только для диагностики атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, но и маркер генерализации атеросклеротического процесса. Таким образом, расширение диагностических возможностей ЛПИ позволяет на субклинической стадии выявить наличие атеросклероза артерий нижних конечностей, предположить наличие атеросклеротических изменений в коронарном артериальном бассейне. На данном этапе ЛПИ представляет собой доступный инструмент, который может быть рекомендован для широкого применения с целью выявления пациентов с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий, что позволит при необходимости направить пациентов на дополнительную диагностику, своевременно начать профилактические мероприятия и назначить адекватное лечение. Приложение 1. Выберите день, в который Вы бросите курить. 1. Со дня отказа от курения — ни одной затяжки! Выбросьте пепельницы, зажигалки и все сигареты или другие табачные изделия. 2. Не допускайте курения в своей машине и в доме. Это создаст более здоровую атмосферу для других и также поможет Вам сопротивляться желанию закурить. 3. Обеспечьте себе поддержку и одобрение окружающих. Скажите членам Вашей семьи, друзьям и сотрудникам, что Вы бросаете курить, и попросите оказать Вам поддержку. 4. Найдите ещё кого-то, кто хочет бросить курить. Легче бросать курить вместе с кем-нибудь. Пригласите знакомого курильщика или курящего родственника бросить курить вместе с Вами. 5. Определите, что вызывает непреодолимое желание курить. Алкоголь, кофе и стресс могут вызвать желание курить. Это желание может также вызвать вид курящих—попросите знакомых Вам курильщиков не закуривать при Вас. 6. Подумайте о том, чтобы воспользоваться лекарственными препаратами. Если степень никотиновой зависимости у вас равна 5 и больше, то для успешного отказа от табака Вам желательно воспользоваться лекарственными препаратами. Никотинзаместительные препараты (пластырь и жевательная резинка) и такой лекарственный препарат, как «Варениклин», значительно уменьшают непреодолимое желание курить и повышают вдвое Ваши шансы на успех. 7. Помогайте себе справиться с этой задачей. Пейте много воды, чтобы помочь себе справиться с желанием закурить. Используйте физическую активность: чтобы облегчить стресс и улучшить своё настроение и здоровье, часто помогают физические упражнения. 8. Переключайте свой мозг, чтобы не думать о курении. Поговорите с другом, когда Вам захочется курить. Займитесь чем-нибудь, съешьте что-нибудь вкусное, пройдитесь или пожуйте жевательную резинку. Избегайте мест и ситуаций, которые ассоциируются у Вас с курением. 9. Удержитесь от первой сигареты! Выкуривание даже одной сигареты может привести к тому, что Вы опять начнёте курить. Чем дольше Вы будете удерживаться от курения, тем слабее будет непреодолимое желание закурить. Если Вы сможете удерживаться от курения в течение 3 месяцев, то Вы, скорее всего, бросите курить навсегда . 10. Помоги себе сам. Если Вы боитесь набрать вес, используйте хорошо сбалансированную диету и избегайте потреблять лишние калории со сладкой или жирной пищей. Со сладкого лучше перейдите на фрукты. Пейте 6–8 стаканов воды в день. Включите в свою повседневную жизнь физические упражнения. Ежедневно ходите пешком минимум 30 минут или выберите другие физические упражнения —бег, плавание, катание на велосипеде и др. Приложение 2. Необходимо обеспечить сбалансированный состав рациона, который соответствовал бы физиологическим потребностям организма. С пищей, помимо энергии, организм человека должен получать десятки, а возможно, и сотни пищевых и биологически активных соединений. Причем большинство из них должны находиться в определённом соотношении друг с другом. Так, в повседневном рационе, белки должны составлять 15%, жиры—30%, углеводы—55% калорийности рациона. Именно из этих соединений организм строит свои клетки, органы и ткани. А биологически активные вещества обеспечивают регуляцию обменных процессов. Грамотный, сбалансированный состав суточного рациона обеспечивает высокую физическую и умственную работоспособность, повышение иммунитета и адаптивных возможностей человека к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды физической, химической или биологической природы. Белки являются главным строительным материаломорганизма—из них синтезируются гормоны, ферменты и антитела. Содержание белка в суточном рационе должно расчитываться по правилу: 1 г на 1 кг нормальной массы тела. При этом белки животного и растительного происхождения должныприсутствовать в пище в равных пропорциях — приблизительно 30–40 г одних и столько же других. Калорийность белка—4 ккал/г. Животные белки. Высокобелковые животные продукты—мясо, рыба, творог, яйца, сыр—содержат около 20% белка. Суточная норма таких продуктов в рационе должна составлять 200 г. Красное мясо—говядину, баранину, свинину—не рекомендуется употреблять чаще двух раз в неделю, поскольку частое употребление красного мяса, особенно жирного, является фактором риска рака кишечника. Лучше заменить его курицей, индейкой, а ещё лучше—рыбой. В рыбе присутствуют жирные кислоты, которые благотворно действуют на обмен веществ и уровень холестерина в крови. Растительные белки. Растительного белка много в крупяных и макаронных изделиях, а также в рисе и картофеле. В этих продуктах содержится не только белок—в них также много углеводов, клетчатки, минеральных веществ (калий, железо, магний) и витаминов группы B. Жиры нужны организму не только из-за своей высокой энергетической ценности (9 ккал на 1 г), но ещё и потому, что они содержат много полезных соединений, таких как: жирорастворимые витамины (А, D, Е, К), стерины, полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды. Оптимальное содержание жиров в пище аналогично белкам—1 г на 1 кг нормальной массы тела, (но не более) пополам животные и растительные. Растительные жиры. Растительные жиры поступают в организм вместе с маслами растительного происхождения—оливковым, соевым, подсолнечным или кукурузным. Достаточно 1–2 ст. ложек такого масла в день (30 г). Животные жиры. Животные жиры содержатся практически во всех продуктах животного происхождения. Например, всего лишь в 100 г варёной колбасы содержится 30–35 г животных жиров. А это уже суточная норма! Поэтому их потребление необходимо контролировать и ограничивать. Например, потреблять молочные продукты с низким содержанием жира — кефир, кислое молоко, сыр, йогурт. Эти продукты хороши ещё и тем, что богаты белком и кальцием в количествах, необходимых для полного обеспечения организма. Углеводы делятся на сложные и простые, и их требуется нашему организму больше всего, так как они служат основным источником энергии. Их калорийность 4 ккал/г. Сложные углеводы. Сложные углеводы присутствуют в крахмалосодержащих продуктах—хлебе, кашах, макаронных изделиях,—а также овощах и фруктах. Здоровому человеку углеводов нужно потреблять 350 г в день. Простые углеводы. Простых углеводов (сахар, а также сладости и напитки на его основе) требуется гораздо меньше, не более 50 г в день. Приложение 3. Вы только что сделали первый шаг к здоровому образу жизни. Чтобы обезопасить себя от тех неприятностей, которые могут случиться в пути, внимательно прочитайте эту статью до конца и старайтесь следовать сове там. Здесь мы постараемся при вести максимально универсальную информацию, которой может пользоваться каждый, но, разумеется, нужно понимать, что не существует упражнений, комплексов, методик тренировок и концепций, которые идеально подходят всем, в каждом конкретном случае эти вопросы должны решаться индивидуально, под контролем спортивного врача. Вот основные правила, которые должны обязательно соблюдаться вне зависимости от уровня тренированности занимающегося и характера выполняемых упражнений. Регулярность Для того, чтобы ощутить эффект от занятий физической культурой, порой бывает достаточно нескольких занятий, но чтобы этот эффект был стойким, Вам необходимо сделать подобные занятия своим образом жизни. Физическое упражнение тем и отличается от лекарств, что чем больше мы его используем, тем оно эффективнее, к нему не развивается привыкание и не отмечается побочных эффектов. Не обязательно заниматься каждый день, достаточно 3–4 раза в неделю, но это нужно делать регулярно: практика показывает, что самыми трудными в этом плане бывают первые 3 недели занятий, после этого Вы привыкнете к подобному ритму, и уже отсутствие физических нагрузок будет казаться необычным. Систематичность Упражнения, которые Вы выполняете, должны быть строго регламентированы, с чёткой направленностью на решение конкретно Ваших задач и достижения определённых целей. В идеальном варианте систему тренировок должен разрабатывать спортивный врач, учитывая особенности Вашего организма, подобрать тот характер упражнений, а также объём и интенсивность нагрузки, которые подходят именно Вам. Занимаясь бессистемно, Вы подвергаетесь риску не просто не достигнуть желаемого эффекта, а даже, напротив, навредить своему здоровью. Адекватность Прежде чем приступить к выполнению любого упражнения, Вы должны реально оценить свои силы. Для того, чтобы знать объективное состояние своего организма, необходимо проконсультироваться с квалифицированным спортивным врачом и пройти определённые диагностические обследования. Но, в любом случае, если предлагаемое упражнение кажется слишком сложным и Вы не уверены в правильности его выполнения, лучше от него отказаться или попробовать упрощённый вариант. Если нагрузка от упражнения, несмотря на всю правильность выполнения, кажется Вам чрезмерной или вызывает болевые ощущения, то от него также следует отказаться и выбрать что-то полегче. Кроме того, следует отказаться от выполнения любых упражнений, если у Вас накануне поднялась температура выше 37 °С. Самоконтроль Как уже отмечалось ранее, лучше всего, когда Ваши тренировки проходят под контролем квалифицированного спортивного врача, но так или иначе, Вы должны сами уметь определять, в какой Вы находитесь форме в настоящий момент, а также контролировать своё состояние в динамике. Самым простым и действенным способом для такого самоконтроля является проведение ортостатической пробы. Проснувшись утром, не вставая с кровати, измерьте свой пульс за 1 минуту, затем встаньте, достаточно резко, сразу же измерьте пульс за 10 секунд и умножьте полученное значение на 6. Затем сравните полученные результаты. В норме величина пульса в положении лежа В идеальном варианте систему тренировок должен разрабатывать спортивный врач, учитывая особенности Вашего организма Как правильно заниматься физической культурой должна отличаться от величины пульса сразу после того, как Вы встали, не более чем на 12–24 ударов в минуту. Наблюдая этот показатель каждый день, Вы сможете оценить, насколько эффективны тренировки. Если разница будет постепенно уменьшаться, а затем стабилизируется на более низких значениях, чем до начала тренировок, значит Вы в хорошей форме. Если же в какой-то из дней Вы отметите увеличение показателя, то необходимо дать себе небольшую передышку, а если это не поможет, то пересмотреть систему тренировок. Список литературы. Сумин А.Н., Колмыкова Ю.А., Кухарева И.Н. Годовой прогноз у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: роль патологического лодыжечно-плечевого индекса // Раци-онал. фармакотер. в кардиологии. 2016. Т. 12, № 6. С. 638-644. Кириченко А.А., Иванов С.С. Значение скринингового измерения лодыжечно-плечевого индекса у здоровых людей. Функциональная диагностика. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 220 с. Santos V.P. Comparative study of the Ankle-Brachial Index in diabetic and non-diabetic patients with critical limb ischemia // J Vasc Bras. 2015. No. 4. Pp. 305-310 Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Москва. 2019 Найден Т.В. Клинико-функциональная характеристика мультифокального атеросклеротического поражения у мужчин среднего возраста: автореф.дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2017. 25 с. Лодыжечно-плечевой индекс: расширение диагностических возможностей. Гаврилова Н.Е., Жаткина М.В. ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, 2017. |