Тема №6 студ укр. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 2.67 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА “Затверджено”на методичній нараді ______________________________ (назва кафедри) Завідувач кафедри______________________________ (ПІП, підпис) “______” _____________ 2014 р. МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
Вінниця 2014 1. Актуальність теми: Порушення ритму серця у дітей – це найбільш поширена патологія дитячої кардіології. Практично немає захворювання, при якому б не відмічались порушення серцевого ритму. В останні роки спостерігається зростання поширеності аритмій серед дитячого населення, урізноманітнення їх форм, відсутність іноді ефективного лікуванная у зв’язку з складністю діагностики. Періодами найбільшого ризику розвитку аритмій у дітей є: період новонародженності; вік 4-5 років; 7-8 років; 12-13 років. Відповідно до цього, доцільно в рамках регулярної диспансеризації передбачити обов'язковий електрокардіографічний скринінг у дітей даних вікових груп. А при наявності навіть мінімальних кардіогенних скарг, крім стандартних методів обстеження, призначати холтерівське моніторування, медикаментозні навантажувальні тести, КІГ, генеалогічний аналіз факторів ризику. Крім цього варто пам'ятати, що на відміну від дорослих, у дітей порушення ритму нерідко протікає бессимптомно і часто самопочуття дитини протягом тривалого часу не страждає, що у значній мері утруднює ранню діагностику цієї патології й не дозволяє точно встановити тривалість існування аритмії й вік дитини до початку захворювання. А при відсутності своєчасної й адекватної терапії за 4-6 років більшість аритмій прогресують, при цьому формуються стійкі та необоротні порушення функції міокарда, що вимагають хірургічного лікування. При цьому більше 85% дітей можуть бути вилікувані за допомогою методів медикаментозної терапії при вчасно початому лікуванні. Завжди потрібно пам'ятати, що існує тісний зв'язок аритмій з раптовою серцевою смертю, частота якої серед дітей і осіб молодого віку досить висока (0,6% померлих у віці від 3 до 13 років, 2,3% серед померлих у віці до 22 років). У ряді випадків, наприклад при синдромі подовженого інтервалу QT, непоінформованість лікаря та батьків про існування аритмії приводить до трагічних наслідків: перша і єдина в житті синкопальна атака може закінчитися раптовою смертю дитини. Крім самостійного значення, серцеві аритмії можуть ускладнювати перебіг інших захворювань кардіогенної та некардіогенної природи, приймаючи характер провідного симптому. Тому дуже важливо знати механізми виникнення аритмій, клінічні прояви, методи діагностики і лікування їх з метою попередження тяжкого перебігу та розвитку ускладнень. 2. Конкретні цілі: Вміти клінічно запідозрити наявність порушення серцевого ритму, призначити комплекс відповідних обстежень, встановити тип аритмії та визначити тактику лікування і диспансеризації захворювання.
4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття. 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
Основні протиаритмічні препарати та їх дозування:  4.2. Теоретичні питання до заняття:
4.4. Зміст теми: Класифікація аритмій (Н.А. Белоконь, 1987 р.). I.Порушення утворення імпульсу. А. Номотопні порушення ритму (порушення утворення імпульсу в синусовому вузлі) 1) синусова аритмія 2) синусова брадикардія 3) синусовая тахікардія 4) міграція водія ритму Б. Гетеротопні (ектопічні) порушення ритму – імпульси зароджуються поза синусовим вузлом. 1)Екстрасистолії: - суправентрикулярна - шлуночкова; 2) Пароксизмальна тахікардія: - суправентрикулярна, - шлуночкова; 3) Непароксизмальна тахікардія: - передсердна, - з атріовентрикулярного з'єднання, - шлуночкова; 4) Тріпотіння й мерехтіння передсердь (миготлива аритмія); 5) Тріпотіння й мерехтіння шлуночків. II. Порушення провідності - синоатріальні блокади - внутрішньопередсердні блокади - атріовентрикулярні блокади - внутрішньошлуночкові блокади III. Комбіновані аритмії - синдром слабості синусового вузла - атріовентрикулярна дисоціація - синдром передчасного збудження шлуночків. Класифікація серцевих аритмій на основі їх клінічної значущості (класифікація аритмій за Лауном в модифікації Козирева О.І., Богачова Р.С., 1998): I група (незначимі аритмії) – нестійкі, не мають клінічного значення, не впливають на самопочуття хворого та прогноз ( суправентрикулярна екстрасистолія, рідкі шлуночкові – до 10 за годину, міграція водія ритму в період нічного сну, синусова брадикардія і тахікардія, яка не має клінічних проявів); II група (значимі екстрасистоли) – стійкі аритмії, які впливають на стан хворого і прогностично значимі ( часта екстрасистолія – більше 10 за хвилину чи 100 в годину, політропні, поліморфні, парні, групові, ранні – R на T екстрасистоли, пароксизмальні порушення ритму, синдром слабкості синусового вузла, синдром подовженого Q-T, синдром WPW). Механізми розвитку аритмій 1. Тригерна (пускова, наведена) активність - дизритмії виникають при активації латентних водіїв ритму через підвищення їх автоматизму або пригнічення функції синусового вузла. Триггерну природу мають шлуночкові тахікардії, викликані фізичним навантаженням у хворих без органічних захворювань серця, синусова тахікардія у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка і тригерні ритми пов'язані з дигіталісною інтоксикацією. 2. Аномальний автоматизм - ектопічний ритм формується в клітинах, які в нормальних умовах не мають функцію автоматизму, тобто не можуть бути джерелом ритму, або коли клітини, здатні до автоматичної діяльності, стають вогнищами підвищеної активності. Вперше цей вид автоматичної активності був виявлений на препаратах волокон Пуркіньє в 1971 році. Анормальний автоматизм може бути причиною виникнення парасистолії, вогнищевих передсердних тахікардій і деяких форм шлуночкових тахікардій. 3. Механізм «reentry» (від англійського слова «reentry», що в перекладі означає «повторний вхід хвилі») - феномен, при якому імпульс робить рух по замкнутому колу (петлі, колі, кільцю), повертається до місця свого виникнення і повторює рух. У передсердях може бути кілька таких кіл, і найменше з них виявляється провідним. Мабуть, механізм рі-ентр лежить в основі багатьох складних тахіаритмій, зокрема фібриляції і тріпотіння передсердь і шлуночків, тахікардії при WPW синдромі. Ознайомтесь з наступними діагностичними алгоритмами:   ЧСС < 100 хв-1: діагностичний алгоритм  ЧСС ≥ 100 хв-1: діагностичний алгоритм  ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ ПРОВІДНОСТІ ПЕРЕДСЕРДНО-ШЛУНОЧКОВА БЛОКАДА ПОВНА Атріовентрикулярна блокада ІІІ ступеню (повна поперечна AV-блокада). ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ Клінічні: - брадикардія, - хлопаючий І тон на верхівці серця, - систолічний шум, мезодіастолічний шум на верхівці, - можліві напади Морганьї-Адамса-Стокса. Параклінічні: - ЕКГ-діагностика: При повній AV-блокаді передсердя скорочуються у своєму більш частому, а шлуночки у своєму більш повільному ритмі. На ЕКГ зубці Р не пов'язані з комплексами QRS. Інтервали RR - постійні, інтервали P-P - змінливі. Комплекси QRS можуть бути нормальними і деформованими з подовженням більш ніж 0,11сек (водій ритму шлуночків знаходиться в однієї з ніжок пучка Гіса), - фармакологічна проба з атропіном, - добове моніторування серцевого ритму за Холтером. ЛІКУВАННЯ - При відсутності клінічної симптоматики захворювання серця режим щадний з обмеженням фізичних навантажень (заняття фізкультурою, спортом). При органічній AV-блокаді ІІІ ступеню режим залежить від тяжкості перебігу основного захворювання серця і наявності недостатності кровообігу. - Лікування основного захворювання серця. - Кардіометаболітні засоби (рибофлавін, кальція пангамат, ліпоєва кислота, ін.). - Симпатомиметики (адреналін, ізадрин) використовуються симптоматично при значній брадикардії та погрозі виникнення синкопальних станів. - Хірургічне лікування. При лікуванні повної AV-блокади у дітей різної етіології ефективним методом є тимчасова або постійна електрокардіостимуляція. Тимчасова ЕКС може бути використана при невідкладній терапії набутої повної AV-блокади. Показання для імплантації фізіологічного ЕКС при уродженій повній AV-блокаді: брадикардія меньш 40 уд/хв, синкопальні і пресинкопальні стани (напади Морганьї-Адамса-Стокса), недостатність кровообігу, обмеження фізичної активності. ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ УТВОРЕННЯ ІМПУЛЬСУ ПЕРЕДСЕРДНА ЕКСТРАСИСТОЛІЯ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ Клінічні: - дані аускультації, - скарги, як правило, відсутні, можуть бути „перебої" Параклінічні: - ЕКГ: попередчасне появлення всіх основних елементів ЕКГ разом із зубцем Р; нормальна послідовність зубців P, Q, R, S, T і нормальна форма комплекса QRS; зубець Р екстрасистоли має різну морфологію і полярність в порівнянні із зубцями Р синусового ритму; інтервал PQ скорочений або подовжений (рідко). - Групові передсердні екстрасистоли можуть перейти до передсердної пароксизмальної тахікардії та миготіння передсердь. У таких випадках найбільш інформативним для діагностики є ЧСЕФД та добове холтеровске моніторування серцевого ритму. ЛІКУВАННЯ - Виявлення при холтеровському моніторуванні одиничних передсердних екстрасистол у здорових дітей не потребує дообстеження або специфічної антиаритмічної терапії. - Наявність частих передсердних екстрасистол (більш ніж 250-300 за годину) потребує диспансерного спостереження і контролю за розвитком аритмогенної кардіоміопатії. - Режим без обмежень. Дієта звичайна. Заняття спортом дозволяються після лікування основного захворювання і ліквідації екстрасистолії. - Лікування основного захворювання (вегетативна дисфунція, органічне захворювання серця тощо), санація вогнищ хронічної інфекції. - Антиаритмічні препарати призначаються тільки при наявності групових або політопних екстрасистол, що привели до порушень гемодинаміки, загрозі розвитку пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії (верапаміл, аміодарон, ін.), солі калію (панангін, аспаркам). |